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摘要：总结1例多发性骨折合并血胸的护理经验。护理要点包括：心衰的预防，患肢肿胀的护理，胸腔闭式引流管的护理，便秘的护理，下肢深静脉血栓的预防护理， 肺部感染的预防及个性化出院指导等。患者入院后15天出院，出院后1个月能自行下床站立。
关键词：多发性骨折;心衰;肿胀;护理
多发骨折的特点是病情紧急、损伤部位多、全身情况差、伤情复杂、并发症多.而及时、准确、有效的抢救治疗和护理措施是降低创伤后危重并发症（致死致残率）的关键，术后渐进性进行功能锻炼，可使患者早期下床活动，减少并发症，恢复患肢功能[1] 。 由交通事故、高空坠落、挤压及跌打等原因造成 的肋骨骨折患者逐渐增多，血胸是此类患者的主要合并症。 症状典型的血胸易被确诊而多能获得及时诊治，但迟发性血胸多发病隐匿、症状不典型，容易被忽视，常导致严重后果[2] 。2019年6月我科收治1例多发性骨折合并血胸的患者，经过积极治疗护理患者15天后顺利出院，未发生护理并发症。现将护理体会报告如下：
1 病例介绍
患者，施某某，女，68岁，因“车祸致右肩及右腰疼痛，活动障碍3小时”，由门诊拟“右肱骨外科颈骨折，右胸3、4、5、6肋骨骨折，L2椎体压缩性骨折，血胸”收治入院。查体：T：36.9℃，P：76次/分，R：22次/分，BP：133/72mmhg，心功能Ⅲ级。右肩压痛（+），活动受限，末梢血运好，胸腰段轻度后凸畸形，L2椎体局部有压痛叩击痛，双下肢肌力Ⅳ级，感觉正常，鞍区感觉存在;右胸压痛明显，双肺语音震颤减弱，胸部挤压试验阳性，双肺叩诊浊音，双肺可闻及湿啰音。既往冠心病史10年，自服复方丹参滴丸。入院后第2天突发胸闷、呼吸困难，Hr12 6次/分，R28次/分，SPO2 79%，T38.6℃，BP153/96mm/Hg，急查CT示：血胸，肺不张;急查BNP4268pg/ml，心超示左心室增大 ;急诊胸腔闭式引流术，术后患者生命体征平稳。入院第7天，复查BNP1127pg/ml ;
入院后第8天在全麻下行右肱骨外科颈切开复位内固定术;术后第4天，患者排便困难，4日未解大便;术后第7天复查BNP627pg/ml 。后经精心护理，病情平稳，于入院后15天出院。
2 护理要点
2.1心衰的预防
患者入院后第2天查BNP4268pg/ml，心超示：左心室增大，有发生心衰的可能。①严格控制补液速度，控制补液量、补液速度，总入量在1000ml每天以内，滴速控制在20-30滴每分钟[3] ;②床头抬高30°;③予低盐、高蛋白饮食，少食多餐 ;④患者入院前口服复方丹参滴丸，请心内科会诊后改为口服阿托伐他汀10mg，每日一次，加美托洛尔50mg，每日2次。
2.2患肢肿胀的护理
患者入院后出现了患肢的Ⅱ°水肿，由于患者既往冠心病史，BNP4268pg/ml，禁忌使用甘露醇快速滴入，可使用甘油果糖静脉点滴。①术后用斜坡软枕抬高患肢60°，同时必须保证患者感觉不疼痛或轻微疼痛，软枕不压 迫创面及骨折处[4];②观察患肢感觉、运动、末梢血运等情况，每班测量臂围;③患肢肿胀用本院自制以大黄、薏苡仁、枳实、马鞭草等多味中药研制而成的消肿膏50g予以外敷患肢，每日一次[5]。
2.3 胸腔闭式引流的护理
①体位引流的护理：取半卧位，引流瓶低于引流口，避免逆行感染; ②观察引流情况：观察引流液的颜色、量及性质，逐渐变浅或黄色液体，若每小时时引流量超过200ml并持续3小时及以上，引流出的血液很快凝固，说明有出血可能; ③维持引流管畅通：保持通畅，维持密封性，定时挤压，鼓励咳嗽咳痰。
2.4便秘的护理
患者入院后卧床10天出现排便困难，4日未解大便。①给予观察腹胀的部位、性质、时间、排便、排气等情况及伴随症状;②遵医嘱给予大黄与白醋调和后取5g贴敷足三里、神阙;③遵医嘱给予肺、胃、大肠、小肠、三焦耳穴埋豆;④遵医嘱艾灸（回旋灸），以肚脐为中心，上、下、左、右旁开1-1.5寸，时间5-10分钟[6]。
2.5下肢深静脉血栓的预防护理
下肢深静脉血栓在腰椎骨折后发生率高达0.9%-14%[7]，评估患者既往冠心病病史，VTE评分10分。①入院后向患者及其家属详细下肢深静脉血栓形成的原因及危害，床头悬挂警示标识;②指导进食低脂、低糖、清淡、易消化饮食，如荞麦、小米、瘦肉、鸡蛋、鱼类等，鼓励患者多食用富含维生素、粗纤维的新鲜蔬菜与水果，如青菜、芹菜、香蕉等，多饮水，每日饮水2000ML以上;③养成床上排便习惯，保持大便通畅;④予以深呼吸、有效咳嗽及床上踝泵运动、股四头肌等长收缩运动的指导，每天3次，每次20-30分钟;⑤每班严密观察患肢的皮肤温度、色泽、肿胀程度等;⑥入院后后第一天开始予以穿戴弹力袜，遵医嘱给予低分子肝素钙0.4ml皮下注射，每日一次;用药过程中及时检测出凝血时间、血常规，严密观察患者伤口渗血情况及生命体征的变化，身体其他部位有无出血点、紫癜等出血倾向，如发现异常情况，及时告知医师[8]。
2.6肺部感染的预防
坠积性防肺炎为长期卧床患者的主要并发症，患者腰椎骨折需长期卧床、翻身拍背咳痰困难，且咳嗽咳痰依从性差 ，因此预防肺部感染也很重要。①指导患者有效咳嗽，每2小时翻身拍背咳痰，;②鼓励患者深呼吸吹气球，促进肺扩张 ;③遵医嘱给予特布他林5mg加布地奈德1mg雾化吸入，每日2次;④患者咳嗽时胸部剧烈疼痛，请心胸外科会诊后，应用胸壁护板进行胸壁固定，促进肺扩张，减轻咳嗽时的胸部疼痛[9] 。
2.7个性化出院指导
该患者除常规的出院指导外，还应持续深静脉血栓的预防，嘱其遵医嘱口服利伐沙班10mgqd，多饮水，嘱其出院后继续踝泵运动，每日3次，每次50组;一个月后可下床站立 。 由于该患者为绝经后妇女，由于雌激素水平骤降而使松质骨发生改变，这种类型骨质疏松主要导致脊椎和腕关节骨折[10] ，结合该患者此次的肋骨、腰椎、右肱骨颈骨折，测得骨密度为-2.02g/cm3，有骨质疏松的可能，故出院指导尤其强调骨质疏松的预防：①预防跌倒，降低骨折的风险;②高钙饮食，增加维生素D和蛋白质的摄入;③每日咀嚼迪巧2片;④骨折愈合后充足的户外运动，可进行太极拳促进腰背部肌肉的锻炼[11];⑤静滴密固达5mg，每年一次[12] 。
3 小结
该患者多发骨折合并血胸，又合并心功能不全，应引起重视，消肿药物不宜选用滴速较快的甘露醇，可以加强冷疗及消肿膏的使用; 长期卧床的患者易发便秘，可使用中医治疗早期干预; 患者腰椎骨折采取保守治疗，关于深静脉血栓的预防应延续至出院后，故出院指导应个性化，且需强调骨质疏松的预防。 经过15天的住院护理，出院后延伸护理的随访指导，明显提高患者生活质量。
参考文献：
[1]邱红艳. 多发性骨折的护理体会[J].当代医学，2016，16（22）：122—123.
[2]站润庆，张文峰，李时捷.肋骨骨折合并迟发性血胸31例临床分析[J].中华全科医师杂志，2013，10（10）;742-743.
[3]翟新华， 林荣翠，邓松英 .慢性心衰患者的临床护理需求研究进展[J].中国继续医学教育，2015，7（14）：208-209.
[4]高红.上肢骨折创伤后患肢肿胀的护理进展[J].实用临床医药杂志，2015，（8）：176-178.
[5]胡冬平.中医治疗骨伤后期肢体肿胀的临床疗效分析[J].中医临床研究，2018，10（26）：78-80.
[6]趙蓉，陈群.中医外治骨科卧床患者便秘的研究进展[J].按摩与康复医学，2017，8（14）：4-6.
[7]周益彪，张斌.关注脊柱外科手术后的深静脉血栓：预防及治疗[J].中国组织工程研究，2017，21（27）：4416-4422.
[8]2016年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
[9]王丹， 熊秀萍， 周文婷 胸部护板在胸部外伤患者排痰中的效果观察《护理实践与研究》 2014，（4）：118-118，119.
[10]丁超.老年性骨质疏松症相关问题研究进展[J].中国骨质疏松杂志，2016，22（3）：372-375.
[11]单鑫，康靖汶.太极拳辅助治疗绝经后骨质疏松症的效果[J] ，2015，21（31）：3729-3731.
[12]高雷，任艳，高华增等.唑来膦酸对骨质疏松骨含量的影响[J].中国骨质疏松杂志，2015，（1）：72-74.
关键词：多发性骨折;心衰;肿胀;护理
多发骨折的特点是病情紧急、损伤部位多、全身情况差、伤情复杂、并发症多.而及时、准确、有效的抢救治疗和护理措施是降低创伤后危重并发症（致死致残率）的关键，术后渐进性进行功能锻炼，可使患者早期下床活动，减少并发症，恢复患肢功能[1] 。 由交通事故、高空坠落、挤压及跌打等原因造成 的肋骨骨折患者逐渐增多，血胸是此类患者的主要合并症。 症状典型的血胸易被确诊而多能获得及时诊治，但迟发性血胸多发病隐匿、症状不典型，容易被忽视，常导致严重后果[2] 。2019年6月我科收治1例多发性骨折合并血胸的患者，经过积极治疗护理患者15天后顺利出院，未发生护理并发症。现将护理体会报告如下：
1 病例介绍
患者，施某某，女，68岁，因“车祸致右肩及右腰疼痛，活动障碍3小时”，由门诊拟“右肱骨外科颈骨折，右胸3、4、5、6肋骨骨折，L2椎体压缩性骨折，血胸”收治入院。查体：T：36.9℃，P：76次/分，R：22次/分，BP：133/72mmhg，心功能Ⅲ级。右肩压痛（+），活动受限，末梢血运好，胸腰段轻度后凸畸形，L2椎体局部有压痛叩击痛，双下肢肌力Ⅳ级，感觉正常，鞍区感觉存在;右胸压痛明显，双肺语音震颤减弱，胸部挤压试验阳性，双肺叩诊浊音，双肺可闻及湿啰音。既往冠心病史10年，自服复方丹参滴丸。入院后第2天突发胸闷、呼吸困难，Hr12 6次/分，R28次/分，SPO2 79%，T38.6℃，BP153/96mm/Hg，急查CT示：血胸，肺不张;急查BNP4268pg/ml，心超示左心室增大 ;急诊胸腔闭式引流术，术后患者生命体征平稳。入院第7天，复查BNP1127pg/ml ;
入院后第8天在全麻下行右肱骨外科颈切开复位内固定术;术后第4天，患者排便困难，4日未解大便;术后第7天复查BNP627pg/ml 。后经精心护理，病情平稳，于入院后15天出院。
2 护理要点
2.1心衰的预防
患者入院后第2天查BNP4268pg/ml，心超示：左心室增大，有发生心衰的可能。①严格控制补液速度，控制补液量、补液速度，总入量在1000ml每天以内，滴速控制在20-30滴每分钟[3] ;②床头抬高30°;③予低盐、高蛋白饮食，少食多餐 ;④患者入院前口服复方丹参滴丸，请心内科会诊后改为口服阿托伐他汀10mg，每日一次，加美托洛尔50mg，每日2次。
2.2患肢肿胀的护理
患者入院后出现了患肢的Ⅱ°水肿，由于患者既往冠心病史，BNP4268pg/ml，禁忌使用甘露醇快速滴入，可使用甘油果糖静脉点滴。①术后用斜坡软枕抬高患肢60°，同时必须保证患者感觉不疼痛或轻微疼痛，软枕不压 迫创面及骨折处[4];②观察患肢感觉、运动、末梢血运等情况，每班测量臂围;③患肢肿胀用本院自制以大黄、薏苡仁、枳实、马鞭草等多味中药研制而成的消肿膏50g予以外敷患肢，每日一次[5]。
2.3 胸腔闭式引流的护理
①体位引流的护理：取半卧位，引流瓶低于引流口，避免逆行感染; ②观察引流情况：观察引流液的颜色、量及性质，逐渐变浅或黄色液体，若每小时时引流量超过200ml并持续3小时及以上，引流出的血液很快凝固，说明有出血可能; ③维持引流管畅通：保持通畅，维持密封性，定时挤压，鼓励咳嗽咳痰。
2.4便秘的护理
患者入院后卧床10天出现排便困难，4日未解大便。①给予观察腹胀的部位、性质、时间、排便、排气等情况及伴随症状;②遵医嘱给予大黄与白醋调和后取5g贴敷足三里、神阙;③遵医嘱给予肺、胃、大肠、小肠、三焦耳穴埋豆;④遵医嘱艾灸（回旋灸），以肚脐为中心，上、下、左、右旁开1-1.5寸，时间5-10分钟[6]。
2.5下肢深静脉血栓的预防护理
下肢深静脉血栓在腰椎骨折后发生率高达0.9%-14%[7]，评估患者既往冠心病病史，VTE评分10分。①入院后向患者及其家属详细下肢深静脉血栓形成的原因及危害，床头悬挂警示标识;②指导进食低脂、低糖、清淡、易消化饮食，如荞麦、小米、瘦肉、鸡蛋、鱼类等，鼓励患者多食用富含维生素、粗纤维的新鲜蔬菜与水果，如青菜、芹菜、香蕉等，多饮水，每日饮水2000ML以上;③养成床上排便习惯，保持大便通畅;④予以深呼吸、有效咳嗽及床上踝泵运动、股四头肌等长收缩运动的指导，每天3次，每次20-30分钟;⑤每班严密观察患肢的皮肤温度、色泽、肿胀程度等;⑥入院后后第一天开始予以穿戴弹力袜，遵医嘱给予低分子肝素钙0.4ml皮下注射，每日一次;用药过程中及时检测出凝血时间、血常规，严密观察患者伤口渗血情况及生命体征的变化，身体其他部位有无出血点、紫癜等出血倾向，如发现异常情况，及时告知医师[8]。
2.6肺部感染的预防
坠积性防肺炎为长期卧床患者的主要并发症，患者腰椎骨折需长期卧床、翻身拍背咳痰困难，且咳嗽咳痰依从性差 ，因此预防肺部感染也很重要。①指导患者有效咳嗽，每2小时翻身拍背咳痰，;②鼓励患者深呼吸吹气球，促进肺扩张 ;③遵医嘱给予特布他林5mg加布地奈德1mg雾化吸入，每日2次;④患者咳嗽时胸部剧烈疼痛，请心胸外科会诊后，应用胸壁护板进行胸壁固定，促进肺扩张，减轻咳嗽时的胸部疼痛[9] 。
2.7个性化出院指导
该患者除常规的出院指导外，还应持续深静脉血栓的预防，嘱其遵医嘱口服利伐沙班10mgqd，多饮水，嘱其出院后继续踝泵运动，每日3次，每次50组;一个月后可下床站立 。 由于该患者为绝经后妇女，由于雌激素水平骤降而使松质骨发生改变，这种类型骨质疏松主要导致脊椎和腕关节骨折[10] ，结合该患者此次的肋骨、腰椎、右肱骨颈骨折，测得骨密度为-2.02g/cm3，有骨质疏松的可能，故出院指导尤其强调骨质疏松的预防：①预防跌倒，降低骨折的风险;②高钙饮食，增加维生素D和蛋白质的摄入;③每日咀嚼迪巧2片;④骨折愈合后充足的户外运动，可进行太极拳促进腰背部肌肉的锻炼[11];⑤静滴密固达5mg，每年一次[12] 。
3 小结
该患者多发骨折合并血胸，又合并心功能不全，应引起重视，消肿药物不宜选用滴速较快的甘露醇，可以加强冷疗及消肿膏的使用; 长期卧床的患者易发便秘，可使用中医治疗早期干预; 患者腰椎骨折采取保守治疗，关于深静脉血栓的预防应延续至出院后，故出院指导应个性化，且需强调骨质疏松的预防。 经过15天的住院护理，出院后延伸护理的随访指导，明显提高患者生活质量。
参考文献：
[1]邱红艳. 多发性骨折的护理体会[J].当代医学，2016，16（22）：122—123.
[2]站润庆，张文峰，李时捷.肋骨骨折合并迟发性血胸31例临床分析[J].中华全科医师杂志，2013，10（10）;742-743.
[3]翟新华， 林荣翠，邓松英 .慢性心衰患者的临床护理需求研究进展[J].中国继续医学教育，2015，7（14）：208-209.
[4]高红.上肢骨折创伤后患肢肿胀的护理进展[J].实用临床医药杂志，2015，（8）：176-178.
[5]胡冬平.中医治疗骨伤后期肢体肿胀的临床疗效分析[J].中医临床研究，2018，10（26）：78-80.
[6]趙蓉，陈群.中医外治骨科卧床患者便秘的研究进展[J].按摩与康复医学，2017，8（14）：4-6.
[7]周益彪，张斌.关注脊柱外科手术后的深静脉血栓：预防及治疗[J].中国组织工程研究，2017，21（27）：4416-4422.
[8]2016年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
[9]王丹， 熊秀萍， 周文婷 胸部护板在胸部外伤患者排痰中的效果观察《护理实践与研究》 2014，（4）：118-118，119.
[10]丁超.老年性骨质疏松症相关问题研究进展[J].中国骨质疏松杂志，2016，22（3）：372-375.
[11]单鑫，康靖汶.太极拳辅助治疗绝经后骨质疏松症的效果[J] ，2015，21（31）：3729-3731.
[12]高雷，任艳，高华增等.唑来膦酸对骨质疏松骨含量的影响[J].中国骨质疏松杂志，2015，（1）：72-74.