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[摘要]目的：介绍应用邻位轴型皮瓣治疗真性肛门瘢痕狭窄畸形的方法和经验。方法：在15例真性肛门瘢痕狭窄畸形患者手术过程中，设计以直肠下动脉皮支或阴囊(唇)后动脉为轴心血管的轴型皮瓣，环形覆盖切除瘢痕后形成的肛周创面。结果：15例患者术后肛周皮瓣完全成活，肛门狭窄解除，肛周局部外观满意，排便及活动功能基本恢复正常。结论：使用邻位轴型皮瓣治疗真性肛门瘢痕狭窄畸形有手术损伤范围小，皮瓣成活率高，功能外形恢复好等优点，是治疗肛门瘢痕狭窄畸形的一种较好的手术方法。
[关键词]肛门，瘢痕狭窄畸形，轴型皮瓣
[中图分类号]R657．1 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)02—0186－02
肛门位置隐蔽，不易损伤，但一旦发生则易感染并在肛门及肛周形成瘢痕，导致缩窄、闭锁等畸形，对生活造成较大影响。对于周围型和中央型假性肛门闭锁一般采用瘢痕松解植皮治疗，但对于中央型真性肛门瘢痕狭窄畸形采取瘢痕松解植皮治疗效果不佳。近年我科对此类患者采用以任意一侧直肠下动脉皮支或阴囊(唇)后动脉为轴心血管的轴型皮瓣修复，取得了较满意的效果，报道如下。
1临床资料
本组共计15例患者，年龄3～42岁，其中男性11例，女性4例；烧伤后发生瘢痕畸形12例，脓肿切排术后2例，痔疮切除术后感染1例。瘢痕狭窄时间1月至2年，均表现不同程度肛门缩窄、大便费力，分腿、下蹲活动受限，体重减轻等症状。其中13例须进流质或软质食物控制大便，2例并发慢性肠梗阻。
2手术方法
术前数日开始清洁灌肠，进食无、少渣食物，使用缓泻剂，肠道灭菌剂，每目坐浴。
2．1患者取截石位，沿肛门环形切除肛周瘢痕组织以及肛管内瘢痕组织，对狭窄的肛门粘膜作2～3处放射状切口，使肛周瘢痕组织充分松解，肌门狭窄解除。
2．2根据创面情况，在肛门一侧尿生殖三角与同侧大腿交界区域皮肤上标记出直肠下动脉皮支或阴囊(唇)后动脉走行，设计一蒂在近肛门部的轴型皮瓣，皮瓣据创面范围设计为1．5～3cm×5～l0cm大小，长宽比控制在4：1以内。切开皮肤，分离皮下组织至会阴浅筋膜层下，结扎皮瓣远端轴心动脉与深层动脉之间的交通支(注意勿损伤深层直肠下动脉或会阴动脉)，保留近端血管，充分游离皮瓣血管蒂及周围适量结缔组织。
2．3以皮瓣近肛门端的轴心血管蒂为旋转点，将其约90度旋转至肛门，环形包绕肛周，内环与肛门作放射状切开的粘膜镶嵌缝合，外环与创缘或创面基底缝合。供瓣创面直接拉拢缝合。
2．4若肛周存在瘢痕切除后皮瓣未能覆盖的创面，则作中厚皮片移植，加压包扎。
3 结果
术后15例转移至肛周的皮瓣全部成活，皮瓣柔韧度及色泽与周围皮肤近似，患者肛门瘢痕狭窄状况均较大程度得到改善。11例随访l～16个月，4例失访。随访11例患者均无需控制饮食，大便功能基本正常；肛周均未出现继发瘢痕畸形；其中8例经功能锻炼后行走及下蹲等相关髋部活动无明显障碍，3例仍存在一定活动功能受限，但较术前明显改善；2例慢性肠梗阻患者梗阻症状消除。
4讨论
造成真性肛门狭窄畸形的原因有以下几点：热源直接接触肛门造成重度烧伤；轻中度烧伤或局部创伤缺乏正规治疗，反复感染；瘢痕体质。术前可通过肛门钡剂x线检查明确为真性还是假性狭窄畸形。它的治疗主要需达到解除狭窄和恢复正常外观、排便、活动功能的目的。
采用普通肛周瘢痕松解植皮手术，多只要求松解挛缩部分，往往不切除肛周全部瘢痕，残存瘢痕易产生剌痛、瘙痒或破溃；切除部分瘢痕后，基底组织血运较差，中厚皮片成活较困难；肛门部术后难以包扎，植皮难以用打包等方式固定，植皮易移位、坏死；容易受粪便污染，造成感染，愈后易再次产生瘢痕，继发肛门狭窄。因此治疗效果不理想，达不到患者的要求。
而采用轴型皮瓣治疗的效果患者基本能够接受，它主要有如下优点：①轴型皮瓣内含有知名动脉皮支或小动脉，因此长宽比最大可以达到4：1，长度足够，血运丰富，可旋转较大弧度而不易坏死，可以环形覆盖整个肛周创面，成活率高；②皮瓣自身携带有脂肪、血管、筋膜，弹性佳，不宜回缩，且皮瓣与肛门粘膜镶嵌缝合，可以有效的避免肛门瘢痕环形挛缩，防止继发狭窄畸形，减少继发功能障碍；③皮瓣为全层皮肤，耐磨，修复能力强，抗感染能力强，被粪便污染后不易发生感染、坏死；④供瓣区皮肤松弛，转移皮瓣后创区宽度小，可以直接拉拢缝合，手术损伤小，不会对供瓣区外观功能造成明显影响。
临床观察可见，采取邻位轴型皮瓣是治疗肛门缩窄畸形的一种较好的手术方法，但也存在以下不足之处：会阴三角区解剖结构较复杂，血管丰富且动静脉与神经伴行，游离皮瓣尤其是分离血管时层次不易掌握，过深易导致深部重要血管损伤，过浅则易发生皮瓣远端坏死；此类皮瓣仅限于修复局限于肛周且直径小于8cm的瘢痕，要求供瓣区为正常皮肤，对瘢痕区域较大或会阴部复合性瘢痕不适用。
编辑／张惠娟
(注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。)
[关键词]肛门，瘢痕狭窄畸形，轴型皮瓣
[中图分类号]R657．1 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)02—0186－02
肛门位置隐蔽，不易损伤，但一旦发生则易感染并在肛门及肛周形成瘢痕，导致缩窄、闭锁等畸形，对生活造成较大影响。对于周围型和中央型假性肛门闭锁一般采用瘢痕松解植皮治疗，但对于中央型真性肛门瘢痕狭窄畸形采取瘢痕松解植皮治疗效果不佳。近年我科对此类患者采用以任意一侧直肠下动脉皮支或阴囊(唇)后动脉为轴心血管的轴型皮瓣修复，取得了较满意的效果，报道如下。
1临床资料
本组共计15例患者，年龄3～42岁，其中男性11例，女性4例；烧伤后发生瘢痕畸形12例，脓肿切排术后2例，痔疮切除术后感染1例。瘢痕狭窄时间1月至2年，均表现不同程度肛门缩窄、大便费力，分腿、下蹲活动受限，体重减轻等症状。其中13例须进流质或软质食物控制大便，2例并发慢性肠梗阻。
2手术方法
术前数日开始清洁灌肠，进食无、少渣食物，使用缓泻剂，肠道灭菌剂，每目坐浴。
2．1患者取截石位，沿肛门环形切除肛周瘢痕组织以及肛管内瘢痕组织，对狭窄的肛门粘膜作2～3处放射状切口，使肛周瘢痕组织充分松解，肌门狭窄解除。
2．2根据创面情况，在肛门一侧尿生殖三角与同侧大腿交界区域皮肤上标记出直肠下动脉皮支或阴囊(唇)后动脉走行，设计一蒂在近肛门部的轴型皮瓣，皮瓣据创面范围设计为1．5～3cm×5～l0cm大小，长宽比控制在4：1以内。切开皮肤，分离皮下组织至会阴浅筋膜层下，结扎皮瓣远端轴心动脉与深层动脉之间的交通支(注意勿损伤深层直肠下动脉或会阴动脉)，保留近端血管，充分游离皮瓣血管蒂及周围适量结缔组织。
2．3以皮瓣近肛门端的轴心血管蒂为旋转点，将其约90度旋转至肛门，环形包绕肛周，内环与肛门作放射状切开的粘膜镶嵌缝合，外环与创缘或创面基底缝合。供瓣创面直接拉拢缝合。
2．4若肛周存在瘢痕切除后皮瓣未能覆盖的创面，则作中厚皮片移植，加压包扎。
3 结果
术后15例转移至肛周的皮瓣全部成活，皮瓣柔韧度及色泽与周围皮肤近似，患者肛门瘢痕狭窄状况均较大程度得到改善。11例随访l～16个月，4例失访。随访11例患者均无需控制饮食，大便功能基本正常；肛周均未出现继发瘢痕畸形；其中8例经功能锻炼后行走及下蹲等相关髋部活动无明显障碍，3例仍存在一定活动功能受限，但较术前明显改善；2例慢性肠梗阻患者梗阻症状消除。
4讨论
造成真性肛门狭窄畸形的原因有以下几点：热源直接接触肛门造成重度烧伤；轻中度烧伤或局部创伤缺乏正规治疗，反复感染；瘢痕体质。术前可通过肛门钡剂x线检查明确为真性还是假性狭窄畸形。它的治疗主要需达到解除狭窄和恢复正常外观、排便、活动功能的目的。
采用普通肛周瘢痕松解植皮手术，多只要求松解挛缩部分，往往不切除肛周全部瘢痕，残存瘢痕易产生剌痛、瘙痒或破溃；切除部分瘢痕后，基底组织血运较差，中厚皮片成活较困难；肛门部术后难以包扎，植皮难以用打包等方式固定，植皮易移位、坏死；容易受粪便污染，造成感染，愈后易再次产生瘢痕，继发肛门狭窄。因此治疗效果不理想，达不到患者的要求。
而采用轴型皮瓣治疗的效果患者基本能够接受，它主要有如下优点：①轴型皮瓣内含有知名动脉皮支或小动脉，因此长宽比最大可以达到4：1，长度足够，血运丰富，可旋转较大弧度而不易坏死，可以环形覆盖整个肛周创面，成活率高；②皮瓣自身携带有脂肪、血管、筋膜，弹性佳，不宜回缩，且皮瓣与肛门粘膜镶嵌缝合，可以有效的避免肛门瘢痕环形挛缩，防止继发狭窄畸形，减少继发功能障碍；③皮瓣为全层皮肤，耐磨，修复能力强，抗感染能力强，被粪便污染后不易发生感染、坏死；④供瓣区皮肤松弛，转移皮瓣后创区宽度小，可以直接拉拢缝合，手术损伤小，不会对供瓣区外观功能造成明显影响。
临床观察可见，采取邻位轴型皮瓣是治疗肛门缩窄畸形的一种较好的手术方法，但也存在以下不足之处：会阴三角区解剖结构较复杂，血管丰富且动静脉与神经伴行，游离皮瓣尤其是分离血管时层次不易掌握，过深易导致深部重要血管损伤，过浅则易发生皮瓣远端坏死；此类皮瓣仅限于修复局限于肛周且直径小于8cm的瘢痕，要求供瓣区为正常皮肤，对瘢痕区域较大或会阴部复合性瘢痕不适用。
编辑／张惠娟
(注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。)