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[摘要] 目的 研究拔除第一前磨牙和非拔牙矫治两种矫治方法对发育中的下颌第三磨牙倾斜角度的影响。 方法 选取39例拔除第一前磨牙和39例非拔牙矫治患者术前和术后曲面断层片进行测量分析。选用水平参考平面测量和比较发育中的第三磨牙倾斜角度的变化。 结果 拔除第一前磨牙组下颌第三磨牙直立角度平均值左侧为（7.1±2.5）°，右侧为（5.9±1.5）°；非拔牙矫治组左侧为（3.5±0.8）°，右侧为（3.2±1.3）°，两组差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 拔除第一前磨牙矫治可以对下颌第三磨牙角度的调整产生有利的影响。
[关键词] 第一前磨牙拔除；第三磨牙倾斜角；非拔牙矫治；曲面断层片；正畸治疗
[中图分类号] R783.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0055-04
下颌第三磨牙阻生是临床工作中常见的问题，除常见的下颌第三磨牙阻生的主诉，近年来下颌第三磨牙成为导致正畸治疗保持阶段结束后引发下颌切牙拥挤的主要原因[1]。正畸医生需要建立下颌第三磨牙与牙弓其他牙齿之间相互关系的意识，关注第三磨牙是否能正常萌出、是否会阻生、是否会引起下颌前牙的拥挤，特别是拔牙矫治是否会阻断由于下颌第三磨牙带来的拥挤并对其萌出的影响[2]。近年来的研究多数集中在对第三磨牙阻生原因以及萌出预测等方面，缺乏正畸治疗对发育中的第三磨牙影响的研究。
12岁是公认的矫治最佳年齡，而这个年龄第三磨牙的钙化有限，所以第三磨牙的发育和走向对于制定矫治计划至关重要。以往的研究显示，发育中的第三磨牙会不断改变它的角度，并且进行萌出前的旋转。10～15岁，牙胚接近第二磨牙的时候，第三磨牙会有平均11.2°的直立旋转，这对于改善第三磨牙的阻生非常有效，但是这种直立的控制如果没有发生，第三磨牙的阻生就在所难免，因此清楚地知道矫治方法会对发育中的第三磨牙如何诱导和干预非常有意义[3，4]。正畸治疗中常见一些磨牙控制以及磨牙远中移动均会增加第三磨牙牙冠阻生的机会，同样，拔除第一前磨牙会带来下颌后段颊侧部分近中移动，为第三磨牙的萌出提供空间，对第三磨牙牙轴竖直旋转比较有利，增加正常萌出的机会[5]。本文的目的为研究拔除第一前磨牙矫治与非拔牙矫治对于发育中的第三磨牙牙轴的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013～2016年在正畸科进行固定矫治的78例患者，其中39例患者选择拔除四颗第一双尖牙的矫治方法为拨牙组，另外39例患者选择非拔牙矫治为非拨牙组。所有患者均拍摄术前和术后曲面断层片。拍摄参数根据患者的年龄和性别进行调节，电压70 kV，电流1.8～3 mAs（Cranex TomeR，Soredex，Helsinki，Finland）。
纳入标准：选取已经完成正畸治疗的患者资料，患者均接受正畸直丝弓固定矫治，具有完整的术前术后曲面断层片。曲面断层片上可见双侧未萌出的第三磨牙，并呈近中倾斜，牙根发育不超过2/3。所选患者为安氏I类错颌畸形患者，采用中度支抗；拔牙矫治病例需要关闭所有间隙；两组治疗时间控制在24个月内完成。排除标准：安氏I类上下颌前突，需要高位牵引的病例；支抗预备需要远中倾斜最后一颗磨牙的病例。两组患者的年龄、性别等资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 研究方法
所有患者均在同等条件下拍摄曲面断层片，治疗前的曲面断层片均在矫治前2周内拍摄；治疗结束后的曲面断层片均在去除矫治器当天拍摄。采用AutoCAD 2007-Siaplified Chinese软件对所有研究对象的矫治前后曲面断层片进行定点和测量。定点测量工作均由同一名正畸医生完成。为了计算描记和测量误差，两个星期后随机抽取10名患者（共20张曲面断层片）重复实验过程。结果用配对样本t检验进行分析，各值2次测量之间均无显著差异（P>0.05），且2次测量结果之间的相关系数R=0.91。
1.3 观察指标
根据Elsey和Rock[6]提出的参考平面，选取鼻中隔和前鼻棘连线作为中线参考平面（midline reference plane，MRP），然后经过双侧腭部阴影区做MRP的垂线，该平面定为水平参考（horizontal reference plane，HRP）。通过软件标记下颌第二磨牙和第三磨牙的轮廓，定义牙长轴。经过第二磨牙颌面中点和根分叉中点的连线为第二磨牙的牙长轴。第三磨牙冠部近远中连线的平分线为第三磨牙的牙长轴，见图1。第二磨牙与HRP的下后交角记做7-HRP；第三磨牙与HRP的下后交角记做8-HRP，该角度的增加意味着第三磨牙的位置有所改善。
1.4 统计学方法
选用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，曲面断层片测得的计量资料，同组内治疗前后各测量指标比较采用配对t检验，不同组间测量指标比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
拔牙组和非拔牙组在年龄和性别上没有统计学差异（表1）。拔牙组和非拔牙组测量数据以及组间比较统计学结果见表2。右侧第三磨牙矫治前后倾斜度变化，拔牙组为（5.9±1.5）°，非拔牙组（3.2±1.3）°；左侧第三磨牙矫治前后倾斜度变化，拔牙组为（7.1±2.5）°，非拔牙组（3.5±0.8）°，拔除第一双尖牙矫治组比非拔牙矫治组左右两侧第三磨牙倾斜度显著增加，两组存在显著相关关系，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组第二磨牙术前术后均无统计学差异（P>0.05）。
3讨论
第三磨牙的发生、钙化时间、位置及萌出在个体间有很大的差异。下颌第三磨牙是最常见的阻生牙，有报道[7]对矫正后3年的患者追踪观察，发现下颌第三磨牙的阻生会引起下颌牙弓宽度与长度变小，从而导致正畸治疗后下前牙拥挤的复发。正畸医生如果能够意识到在正畸过程及正畸后第三磨牙的发育及可能产生的影响，就会在矫治计划中考虑正畸治疗对发育中第三磨牙的影响以及缓解阻生的措施，避免矫正后再次拔牙。如果第三磨牙阻生能够在正畸治疗过程中被预测和诱导，那么其对牙弓的影响、阻生的难度和并发症就会规避很多。本研究选取的研究对象年龄在11～16岁之间，可在X线片上观察到第三磨牙牙胚，其中70%以上为下颌第三磨牙阻生，这一阶段正是第三磨牙牙胚发育的黄金阶段，可以进行萌出前重要调整。以此研究结果判断不同的矫治方法对第三磨牙的旋转、直立是否有不同的矫治作用，非常有参考价值[8]。 以往的研究中很多學者选用头颅侧位片进行测量，由于头颅侧位片的影像存在重叠问题，所以角度会有偏差[9，10]。曲面断层片对于评价第三磨牙的位置比较确切，成为此类研究的首选[11]。以往的研究使用咬合平面和下颌平面作为参考平面[12]，但是咬合平面会随着治疗以及下颌骨生长的改建而变化，导致下颌磨牙的角度测量不准确。有学者认为上腭平面在生长发育过程中比较稳定而且不受正畸治疗的影响。即使有改变，相对于2年这样的治疗时间而言变化非常小。此外，本研究选取的病例其牙齿与牙弓的不调程度较轻，选用的方法主要是排齐整平，关闭间隙对上腭平面几乎没有影响。
3.1拔牙矫治的改变
拔牙组第三磨牙的角度右侧增加了（5.9±1.5）°，左侧增加了（7.1±2.5）°。以往的研究也得出在拔除前磨牙治疗中第三磨牙可以被竖直的结果[9]。第三磨牙角度的改善与生长发育提供的后牙段的空间以及主动地治疗措施有关。本研究中在关闭间隙的过程中，下颌磨牙后段近中移动，有助于第三磨牙倾斜角度的调整，同时提供了第三磨牙萌出的位置（图2）。而磨牙后区的生长变化对第三磨牙空间的增加起到了积极的作用[13]。第三磨牙牙根的直立将会直接降低阻生的发生率，而通过拔除前磨牙的正畸矫治多可以达到此目的。本研究中第二磨牙的角度变化并不具有统计学意义，可能是由于第二磨牙牙根已经发育完成，在有良好的上下颌咬合关系的情况下，发生倾斜变化的可能性反而减小。
3.2 非拔牙组的改变
非拔牙组第三磨牙的角度右侧仅仅增加了（3.2±1.3）°，左侧增加了（3.5±0.8）°。这个增加量术前和术后没有统计学差异。因此第三磨牙的角度术前术后仅有小幅度的提高。在以往的研究中有学者发现非拔牙矫治组第三磨牙角度阻生更严重，因为正畸治疗中不拔牙矫治通常会进行牙弓长度的保持，往往远中移动下颌第一第二磨牙，会影响到第三磨牙的阻生。这个负面影响有时能够随着磨牙后区的生长有所缓解。
3.3 临床意义
青少年中进行第一前磨牙的拔除矫治对于第三磨牙近中移动，并且正常萌出有着积极的意义。因此在矫治设计时可以考虑该方面的因素。尽管本研究不能预言该方法到底能够保证多少比例的第三磨牙正常萌出，但是可以减少牙槽外科拔除必须拔除的阻生齿的难度和风险[14]。本文建议在拔牙临界病例的矫治设计中要充分考虑第三磨牙的轴倾角的变化，对于拔牙矫治病例就可以引导萌出受阻的第三磨牙顺利萌出。正畸医生必须要意识到第三磨牙最终萌出与否对矫治效果的影响。对于矫治结束但是第三磨牙完全发育完成的病例，无论拔牙与否均应该定期进行X线检查，以评估第三磨牙的发育情况[15]。如果出现阻生趋势，建议及早拔除第三磨牙[16]。
拔除第一磨牙矫治对第三磨牙轴倾度有着积极的影响，以利于第三磨牙正常萌出。非拔牙矫治对第三磨牙的萌出没有明显的负面影响，但是轴倾度变化不大。临界病例拔除第一前磨牙对第三磨牙的萌出有利。如果治疗后第三磨牙阻生仍然严重，其轴倾度的变化也会有助于第三磨牙的拔除。
[参考文献]
[1] Al Kuwari HM，Talakey Aa Fau-Al-Sahli RM，Al-Sahli Rm Fau-Albadr AH，et al. Influence of orthodontic treatment with first premolar extraction on the angulation of the mandibular third molar[J]. Saudi Med J，2013，34：639-643.
[2] Hill CM. Removal of asymptomatic third molars：An opposing view[J]. J Oral Maxillofac Surg，2006，64：1816-1820.
[3] Gohilot A，Pradhan T，Keluskar KM. Effects of first premolar extraction on maxillary and mandibular third molar angulation after orthodontic therapy[J]. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research，2012，2：97-104.
[4] Feng GY，Zou Bs Fau-Gao X-m，Gao Xm Fau-Zeng X-l，et al. Influence of the mandibular second premolar extraction on the angulation of the mandibular third molar[J]. Beijing Da Xue Xue Bao，2013，18：77-80.
[5] You TM，Ban BH，Jeong JS，et al. Effect of premolar extraction and presence of the lower third molar on lower second molar angulation in orthodontic treatment[J]. Oral Surgery，Oral Medicine，Oral Pathology and Oral Radiology，2014，118：278-283.
[6] Elsey MJ，Rock WP. Influence of orthodontic treatment on development of third molars[J]. The British Journal of Oral
[关键词] 第一前磨牙拔除；第三磨牙倾斜角；非拔牙矫治；曲面断层片；正畸治疗
[中图分类号] R783.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0055-04
下颌第三磨牙阻生是临床工作中常见的问题，除常见的下颌第三磨牙阻生的主诉，近年来下颌第三磨牙成为导致正畸治疗保持阶段结束后引发下颌切牙拥挤的主要原因[1]。正畸医生需要建立下颌第三磨牙与牙弓其他牙齿之间相互关系的意识，关注第三磨牙是否能正常萌出、是否会阻生、是否会引起下颌前牙的拥挤，特别是拔牙矫治是否会阻断由于下颌第三磨牙带来的拥挤并对其萌出的影响[2]。近年来的研究多数集中在对第三磨牙阻生原因以及萌出预测等方面，缺乏正畸治疗对发育中的第三磨牙影响的研究。
12岁是公认的矫治最佳年齡，而这个年龄第三磨牙的钙化有限，所以第三磨牙的发育和走向对于制定矫治计划至关重要。以往的研究显示，发育中的第三磨牙会不断改变它的角度，并且进行萌出前的旋转。10～15岁，牙胚接近第二磨牙的时候，第三磨牙会有平均11.2°的直立旋转，这对于改善第三磨牙的阻生非常有效，但是这种直立的控制如果没有发生，第三磨牙的阻生就在所难免，因此清楚地知道矫治方法会对发育中的第三磨牙如何诱导和干预非常有意义[3，4]。正畸治疗中常见一些磨牙控制以及磨牙远中移动均会增加第三磨牙牙冠阻生的机会，同样，拔除第一前磨牙会带来下颌后段颊侧部分近中移动，为第三磨牙的萌出提供空间，对第三磨牙牙轴竖直旋转比较有利，增加正常萌出的机会[5]。本文的目的为研究拔除第一前磨牙矫治与非拔牙矫治对于发育中的第三磨牙牙轴的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013～2016年在正畸科进行固定矫治的78例患者，其中39例患者选择拔除四颗第一双尖牙的矫治方法为拨牙组，另外39例患者选择非拔牙矫治为非拨牙组。所有患者均拍摄术前和术后曲面断层片。拍摄参数根据患者的年龄和性别进行调节，电压70 kV，电流1.8～3 mAs（Cranex TomeR，Soredex，Helsinki，Finland）。
纳入标准：选取已经完成正畸治疗的患者资料，患者均接受正畸直丝弓固定矫治，具有完整的术前术后曲面断层片。曲面断层片上可见双侧未萌出的第三磨牙，并呈近中倾斜，牙根发育不超过2/3。所选患者为安氏I类错颌畸形患者，采用中度支抗；拔牙矫治病例需要关闭所有间隙；两组治疗时间控制在24个月内完成。排除标准：安氏I类上下颌前突，需要高位牵引的病例；支抗预备需要远中倾斜最后一颗磨牙的病例。两组患者的年龄、性别等资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 研究方法
所有患者均在同等条件下拍摄曲面断层片，治疗前的曲面断层片均在矫治前2周内拍摄；治疗结束后的曲面断层片均在去除矫治器当天拍摄。采用AutoCAD 2007-Siaplified Chinese软件对所有研究对象的矫治前后曲面断层片进行定点和测量。定点测量工作均由同一名正畸医生完成。为了计算描记和测量误差，两个星期后随机抽取10名患者（共20张曲面断层片）重复实验过程。结果用配对样本t检验进行分析，各值2次测量之间均无显著差异（P>0.05），且2次测量结果之间的相关系数R=0.91。
1.3 观察指标
根据Elsey和Rock[6]提出的参考平面，选取鼻中隔和前鼻棘连线作为中线参考平面（midline reference plane，MRP），然后经过双侧腭部阴影区做MRP的垂线，该平面定为水平参考（horizontal reference plane，HRP）。通过软件标记下颌第二磨牙和第三磨牙的轮廓，定义牙长轴。经过第二磨牙颌面中点和根分叉中点的连线为第二磨牙的牙长轴。第三磨牙冠部近远中连线的平分线为第三磨牙的牙长轴，见图1。第二磨牙与HRP的下后交角记做7-HRP；第三磨牙与HRP的下后交角记做8-HRP，该角度的增加意味着第三磨牙的位置有所改善。
1.4 统计学方法
选用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，曲面断层片测得的计量资料，同组内治疗前后各测量指标比较采用配对t检验，不同组间测量指标比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
拔牙组和非拔牙组在年龄和性别上没有统计学差异（表1）。拔牙组和非拔牙组测量数据以及组间比较统计学结果见表2。右侧第三磨牙矫治前后倾斜度变化，拔牙组为（5.9±1.5）°，非拔牙组（3.2±1.3）°；左侧第三磨牙矫治前后倾斜度变化，拔牙组为（7.1±2.5）°，非拔牙组（3.5±0.8）°，拔除第一双尖牙矫治组比非拔牙矫治组左右两侧第三磨牙倾斜度显著增加，两组存在显著相关关系，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组第二磨牙术前术后均无统计学差异（P>0.05）。
3讨论
第三磨牙的发生、钙化时间、位置及萌出在个体间有很大的差异。下颌第三磨牙是最常见的阻生牙，有报道[7]对矫正后3年的患者追踪观察，发现下颌第三磨牙的阻生会引起下颌牙弓宽度与长度变小，从而导致正畸治疗后下前牙拥挤的复发。正畸医生如果能够意识到在正畸过程及正畸后第三磨牙的发育及可能产生的影响，就会在矫治计划中考虑正畸治疗对发育中第三磨牙的影响以及缓解阻生的措施，避免矫正后再次拔牙。如果第三磨牙阻生能够在正畸治疗过程中被预测和诱导，那么其对牙弓的影响、阻生的难度和并发症就会规避很多。本研究选取的研究对象年龄在11～16岁之间，可在X线片上观察到第三磨牙牙胚，其中70%以上为下颌第三磨牙阻生，这一阶段正是第三磨牙牙胚发育的黄金阶段，可以进行萌出前重要调整。以此研究结果判断不同的矫治方法对第三磨牙的旋转、直立是否有不同的矫治作用，非常有参考价值[8]。 以往的研究中很多學者选用头颅侧位片进行测量，由于头颅侧位片的影像存在重叠问题，所以角度会有偏差[9，10]。曲面断层片对于评价第三磨牙的位置比较确切，成为此类研究的首选[11]。以往的研究使用咬合平面和下颌平面作为参考平面[12]，但是咬合平面会随着治疗以及下颌骨生长的改建而变化，导致下颌磨牙的角度测量不准确。有学者认为上腭平面在生长发育过程中比较稳定而且不受正畸治疗的影响。即使有改变，相对于2年这样的治疗时间而言变化非常小。此外，本研究选取的病例其牙齿与牙弓的不调程度较轻，选用的方法主要是排齐整平，关闭间隙对上腭平面几乎没有影响。
3.1拔牙矫治的改变
拔牙组第三磨牙的角度右侧增加了（5.9±1.5）°，左侧增加了（7.1±2.5）°。以往的研究也得出在拔除前磨牙治疗中第三磨牙可以被竖直的结果[9]。第三磨牙角度的改善与生长发育提供的后牙段的空间以及主动地治疗措施有关。本研究中在关闭间隙的过程中，下颌磨牙后段近中移动，有助于第三磨牙倾斜角度的调整，同时提供了第三磨牙萌出的位置（图2）。而磨牙后区的生长变化对第三磨牙空间的增加起到了积极的作用[13]。第三磨牙牙根的直立将会直接降低阻生的发生率，而通过拔除前磨牙的正畸矫治多可以达到此目的。本研究中第二磨牙的角度变化并不具有统计学意义，可能是由于第二磨牙牙根已经发育完成，在有良好的上下颌咬合关系的情况下，发生倾斜变化的可能性反而减小。
3.2 非拔牙组的改变
非拔牙组第三磨牙的角度右侧仅仅增加了（3.2±1.3）°，左侧增加了（3.5±0.8）°。这个增加量术前和术后没有统计学差异。因此第三磨牙的角度术前术后仅有小幅度的提高。在以往的研究中有学者发现非拔牙矫治组第三磨牙角度阻生更严重，因为正畸治疗中不拔牙矫治通常会进行牙弓长度的保持，往往远中移动下颌第一第二磨牙，会影响到第三磨牙的阻生。这个负面影响有时能够随着磨牙后区的生长有所缓解。
3.3 临床意义
青少年中进行第一前磨牙的拔除矫治对于第三磨牙近中移动，并且正常萌出有着积极的意义。因此在矫治设计时可以考虑该方面的因素。尽管本研究不能预言该方法到底能够保证多少比例的第三磨牙正常萌出，但是可以减少牙槽外科拔除必须拔除的阻生齿的难度和风险[14]。本文建议在拔牙临界病例的矫治设计中要充分考虑第三磨牙的轴倾角的变化，对于拔牙矫治病例就可以引导萌出受阻的第三磨牙顺利萌出。正畸医生必须要意识到第三磨牙最终萌出与否对矫治效果的影响。对于矫治结束但是第三磨牙完全发育完成的病例，无论拔牙与否均应该定期进行X线检查，以评估第三磨牙的发育情况[15]。如果出现阻生趋势，建议及早拔除第三磨牙[16]。
拔除第一磨牙矫治对第三磨牙轴倾度有着积极的影响，以利于第三磨牙正常萌出。非拔牙矫治对第三磨牙的萌出没有明显的负面影响，但是轴倾度变化不大。临界病例拔除第一前磨牙对第三磨牙的萌出有利。如果治疗后第三磨牙阻生仍然严重，其轴倾度的变化也会有助于第三磨牙的拔除。
[参考文献]
[1] Al Kuwari HM，Talakey Aa Fau-Al-Sahli RM，Al-Sahli Rm Fau-Albadr AH，et al. Influence of orthodontic treatment with first premolar extraction on the angulation of the mandibular third molar[J]. Saudi Med J，2013，34：639-643.
[2] Hill CM. Removal of asymptomatic third molars：An opposing view[J]. J Oral Maxillofac Surg，2006，64：1816-1820.
[3] Gohilot A，Pradhan T，Keluskar KM. Effects of first premolar extraction on maxillary and mandibular third molar angulation after orthodontic therapy[J]. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research，2012，2：97-104.
[4] Feng GY，Zou Bs Fau-Gao X-m，Gao Xm Fau-Zeng X-l，et al. Influence of the mandibular second premolar extraction on the angulation of the mandibular third molar[J]. Beijing Da Xue Xue Bao，2013，18：77-80.
[5] You TM，Ban BH，Jeong JS，et al. Effect of premolar extraction and presence of the lower third molar on lower second molar angulation in orthodontic treatment[J]. Oral Surgery，Oral Medicine，Oral Pathology and Oral Radiology，2014，118：278-283.
[6] Elsey MJ，Rock WP. Influence of orthodontic treatment on development of third molars[J]. The British Journal of Oral