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摘 要 目的：研究锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折的近期和远期疗效。方法：选取桡骨远端不稳定骨折患者97例，取桡骨远端掌侧入路，自掌长肌腱桡侧进入，于桡骨的中外侧线上切断部分旋前方肌，显露骨折端及移位的骨块。直视下整复骨折，复位困难可于相应背侧切口协助复位，牵引结合撬拨，矫正桡骨干骺端畸形，恢复关节面平整，恢复桡骨茎突高度、桡骨长度、掌倾角、尺偏角，恢复关节面解剖位置，安放长度合适的T型锁定加压钢板。锁定螺钉行远端骨折块固定。依据患者手术伤口的疼痛耐受程度，进行早期恢复性锻炼。结果：术后平均掌倾角11.4°±5.1°，平均尺偏角16.7°±3.2°，桡骨短缩、腕关节脱位情况均得以纠正。固定无松动，骨折无再移位，无感染、无肌腱神经损伤。结论：锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折近期及远期疗效均较满意。
关键词 桡骨远端骨折 锁定钢板 桡骨干骺端畸形
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.113
Abstract Objective:To study the locking plate for treatment of unstable distal radius fractures in the short and long-term efficacy.Methods:patients with unstable distal radius fractures in 97 cases of volar distal radius to take into the road,since the tendon into the radial side in the radial bone in the lateral line cut off part of the pronator quadratus muscle,revealed bone fracture and displacement block.Restoration:fracture under direct vision,difficulties can be reset to help reset the corresponding dorsal incision,traction combined with poking,metaphyseal radial deformity correction,restoring the articular surface flat,radial styloid process to restore the height of radial length,palmar angle,foot angle restore the articular surface anatomical position, place the appropriate length of T-type locking compression plate.Locking screws distal fracture fragment fixation.Based on patient tolerance of surgical wound pain,early resumption of the exercise.Results:The mean palmar angle 11.4°±5.1°,the average ulnar deviation 16.7°±3.2°,radial shortening,carpal dislocation of the projects are to be corrected.Fixation without loosening,fracture without further displacement,no infection,no tendon nerve damage.Conclusion:locking plate for treatment of unstable distal radius fractures in the near future and long-term results were satisfied.
Key Words Distal radius fractures;Locking Plate;Radial metaphyseal deformity
桡骨远端骨折是临床上常见的骨折，发病率高，传统手法复位应用石膏外固定法近期疗效较好，但对于桡骨远端不稳定骨折，远期疗效较差，再移位发生率较高，且腕关节运动功能受到影响，并发症多见，患者常需二次治疗［1］。本研究采用锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折，疗效满意。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2009年3月～2011年4月收治桡骨远端不稳定骨折患者97例，其中男39例，女58例，平均年龄53.9±9.7岁。右侧52例，左侧45例。所有手术患者均为闭合性骨折。其中手法复位后石膏固定，因再移位而选择手术者67例，伤后直接选择手术者30例。摔伤40例，坠落伤28例，车祸伤23例，高空坠物砸伤4例，钝器击伤2例。Colles骨折46例，Smith骨折29例，Barton骨折22例。术前情况，平均掌倾角-9.5°±13.4°，平均尺偏角4.2°±3.8°，桡骨平均短缩5.1±3.9mm。
手术方法：臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，患肢外展置于手术侧台，气囊止血带止血。取桡骨远端掌侧入路，于桡侧腕屈肌外侧做“S”型切口，自掌长肌腱桡侧进入，掌横韧带沿肌腱方向皮肤切开6～8cm，止于远侧腕横纹，将桡侧腕屈肌腱、正中神经和拇长屈肌牵向尺侧，保护正中神经、桡动静脉，显露旋前方肌。旋前方肌远侧边缘，可以作为放置钢板的参考线。如桡骨茎突处移位明显，手术切口中段向桡侧适度做弧形后回归原纵行切口。于桡骨的中外侧线上切断部分旋前方肌，显露骨折端及移位的骨块。清理骨折端血肿，适当剥离骨膜，直视下整复骨折，复位困难可于相应背侧切口协助复位，牵引结合撬拨，矫正桡骨干骺端畸形，恢复关节面平整，骨缺损严重时可取自体髂骨或用人工骨、异体骨行植骨。恢复桡骨茎突高度、桡骨长度、掌倾角、尺偏角，恢复关节面解剖位置，持骨钳固定，关节内骨折利用舟骨、月骨的模板作用，不稳定骨折用克氏针临时固定，安放长度合适的T型锁定加压钢板。C形臂检查关节面、腕掌关节、掌倾角、尺偏角、桡骨茎突与尺骨茎突的高度差等情况是否合适。再用锁定螺钉行远端骨折块固定。钢板远端距桡腕关节面近侧2～3mm，远端锁定钉拧入时不能进入腕关节间隙。定位器引导下行远端松质骨区固定，恢复并维持桡骨远端骨折块正常的解剖位置。近端骨干行动力加压孔固定。松止血带，放置引流条逐层缝合伤口。术后应用抗生素预防感染，24小时拔除引流条。术后第1天行掌指关节及指间关节屈伸运动，根据患者情况，术后3～4天适度腕关节被动屈伸活动，术后7天行腕关节主动锻炼。所有患者术后随访18个月，并于术后当日、4周、3个月、6个月、18个月复查X线片。
术后处理：除对症治疗外，按照术中固定的稳定情况决定是否采用石膏外固定(所有患者中共有9例加用石膏外固定)。依据患者手术伤口的疼痛耐受程度，尽可能进行早期恢复性锻炼，掌指关节及指间关节屈伸运动可于术后1天进行，腕关节被动屈伸活动可于术后3～5天进行，术后6周可视X线示愈合程度及患者自身恢复情况选择负重锻炼。
结 果
所有患者术后复查X线片，平均掌倾角11.4°±5.1°，平均尺偏角16.7°±3.2°，术前桡骨短缩、腕关节脱位情况均得以纠正。内固定物均未出现松动现象，骨折未发生再移位，手术切口无感染、无肌腱神经损伤等并发症发生。经术后随访18个月，所有患者均达到骨性愈合。疗效评价按照Dienst［2］功能评估表评定结果，优91例，良3例，差3例，优良率为93.8%。
讨 论
桡骨远端骨折传统治疗方法为闭合复位石膏外固定，对于桡骨远端不稳定骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏难以起到稳定固定的作用，对关节面无法进行良好的复位，往往造成畸形愈合、关节面的不平整导致骨关节炎、疼痛、活动受限、正中神经卡压等不良后果［3］。采用锁定钢板固定的优点在于掌侧入路可避免背侧肌腱的刺激、磨损、断裂等并发症；钢板与屈肌腱之间有旋前方肌相隔，不会导致掌侧肌腱刺激、磨损等并发症；不破坏背侧血运，符合BO理念，利于骨折愈合；直视下恢复桡骨茎突长度、掌倾角和尺偏角，骨折能够达到解剖复位［4］。
术中需注意的问题：①手法复位后，如果骨折块难以维持，可以用克氏针先临时固定，等钢板螺钉安放好以后，再去除克氏针，或者将克氏针留存作为辅助固定［5］；②复位后骨折端骨缺损造成的间隙，先用松质骨填塞，然后将根据骨缺损形状修剪而成的皮质骨块镶嵌于骨质表面，再安装钢板螺钉固定［6］。桡骨长度缩短会影响三角纤维软骨产生疼痛，并且会造成握力和前臂旋转功能下降，桡骨短缩，用小剥离子撬拨复位后干骺端都有骨缺损，均采用自体髂骨松质骨或同种异体骨植骨。
综上所述，锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折近期及远期疗效均较满意，值得临床推广。
参考文献
1 高栩泽.锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折32例临床体会［J］.中国实用医药,2010,5(25):117-118.
2 Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic extremal fixation fordistal radius fractures［J］.Clin orthop,1997,338:160.
3 王晓明,刘海岩.桡骨远端骨折治疗的新进展［J］.中华中西医学杂志,2008,6(11):35-36.
4 贡小英,荣国威,安贵生,等.桡骨远端不稳定骨折掌侧或背侧内固定的选择［J］.中华外科杂志,2003,41(6):436-440.6 邓迎生,王大林.掌侧锁定加压钢板治疗背侧不稳定桡骨远端骨折的临床研究［J］.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(5):377.
6 吴学元,马巍,任国文,等.锁定加压钢板治疗四肢骨折的临床应用［J］.中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2):169.
关键词 桡骨远端骨折 锁定钢板 桡骨干骺端畸形
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.113
Abstract Objective:To study the locking plate for treatment of unstable distal radius fractures in the short and long-term efficacy.Methods:patients with unstable distal radius fractures in 97 cases of volar distal radius to take into the road,since the tendon into the radial side in the radial bone in the lateral line cut off part of the pronator quadratus muscle,revealed bone fracture and displacement block.Restoration:fracture under direct vision,difficulties can be reset to help reset the corresponding dorsal incision,traction combined with poking,metaphyseal radial deformity correction,restoring the articular surface flat,radial styloid process to restore the height of radial length,palmar angle,foot angle restore the articular surface anatomical position, place the appropriate length of T-type locking compression plate.Locking screws distal fracture fragment fixation.Based on patient tolerance of surgical wound pain,early resumption of the exercise.Results:The mean palmar angle 11.4°±5.1°,the average ulnar deviation 16.7°±3.2°,radial shortening,carpal dislocation of the projects are to be corrected.Fixation without loosening,fracture without further displacement,no infection,no tendon nerve damage.Conclusion:locking plate for treatment of unstable distal radius fractures in the near future and long-term results were satisfied.
Key Words Distal radius fractures;Locking Plate;Radial metaphyseal deformity
桡骨远端骨折是临床上常见的骨折，发病率高，传统手法复位应用石膏外固定法近期疗效较好，但对于桡骨远端不稳定骨折，远期疗效较差，再移位发生率较高，且腕关节运动功能受到影响，并发症多见，患者常需二次治疗［1］。本研究采用锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折，疗效满意。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2009年3月～2011年4月收治桡骨远端不稳定骨折患者97例，其中男39例，女58例，平均年龄53.9±9.7岁。右侧52例，左侧45例。所有手术患者均为闭合性骨折。其中手法复位后石膏固定，因再移位而选择手术者67例，伤后直接选择手术者30例。摔伤40例，坠落伤28例，车祸伤23例，高空坠物砸伤4例，钝器击伤2例。Colles骨折46例，Smith骨折29例，Barton骨折22例。术前情况，平均掌倾角-9.5°±13.4°，平均尺偏角4.2°±3.8°，桡骨平均短缩5.1±3.9mm。
手术方法：臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，患肢外展置于手术侧台，气囊止血带止血。取桡骨远端掌侧入路，于桡侧腕屈肌外侧做“S”型切口，自掌长肌腱桡侧进入，掌横韧带沿肌腱方向皮肤切开6～8cm，止于远侧腕横纹，将桡侧腕屈肌腱、正中神经和拇长屈肌牵向尺侧，保护正中神经、桡动静脉，显露旋前方肌。旋前方肌远侧边缘，可以作为放置钢板的参考线。如桡骨茎突处移位明显，手术切口中段向桡侧适度做弧形后回归原纵行切口。于桡骨的中外侧线上切断部分旋前方肌，显露骨折端及移位的骨块。清理骨折端血肿，适当剥离骨膜，直视下整复骨折，复位困难可于相应背侧切口协助复位，牵引结合撬拨，矫正桡骨干骺端畸形，恢复关节面平整，骨缺损严重时可取自体髂骨或用人工骨、异体骨行植骨。恢复桡骨茎突高度、桡骨长度、掌倾角、尺偏角，恢复关节面解剖位置，持骨钳固定，关节内骨折利用舟骨、月骨的模板作用，不稳定骨折用克氏针临时固定，安放长度合适的T型锁定加压钢板。C形臂检查关节面、腕掌关节、掌倾角、尺偏角、桡骨茎突与尺骨茎突的高度差等情况是否合适。再用锁定螺钉行远端骨折块固定。钢板远端距桡腕关节面近侧2～3mm，远端锁定钉拧入时不能进入腕关节间隙。定位器引导下行远端松质骨区固定，恢复并维持桡骨远端骨折块正常的解剖位置。近端骨干行动力加压孔固定。松止血带，放置引流条逐层缝合伤口。术后应用抗生素预防感染，24小时拔除引流条。术后第1天行掌指关节及指间关节屈伸运动，根据患者情况，术后3～4天适度腕关节被动屈伸活动，术后7天行腕关节主动锻炼。所有患者术后随访18个月，并于术后当日、4周、3个月、6个月、18个月复查X线片。
术后处理：除对症治疗外，按照术中固定的稳定情况决定是否采用石膏外固定(所有患者中共有9例加用石膏外固定)。依据患者手术伤口的疼痛耐受程度，尽可能进行早期恢复性锻炼，掌指关节及指间关节屈伸运动可于术后1天进行，腕关节被动屈伸活动可于术后3～5天进行，术后6周可视X线示愈合程度及患者自身恢复情况选择负重锻炼。
结 果
所有患者术后复查X线片，平均掌倾角11.4°±5.1°，平均尺偏角16.7°±3.2°，术前桡骨短缩、腕关节脱位情况均得以纠正。内固定物均未出现松动现象，骨折未发生再移位，手术切口无感染、无肌腱神经损伤等并发症发生。经术后随访18个月，所有患者均达到骨性愈合。疗效评价按照Dienst［2］功能评估表评定结果，优91例，良3例，差3例，优良率为93.8%。
讨 论
桡骨远端骨折传统治疗方法为闭合复位石膏外固定，对于桡骨远端不稳定骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏难以起到稳定固定的作用，对关节面无法进行良好的复位，往往造成畸形愈合、关节面的不平整导致骨关节炎、疼痛、活动受限、正中神经卡压等不良后果［3］。采用锁定钢板固定的优点在于掌侧入路可避免背侧肌腱的刺激、磨损、断裂等并发症；钢板与屈肌腱之间有旋前方肌相隔，不会导致掌侧肌腱刺激、磨损等并发症；不破坏背侧血运，符合BO理念，利于骨折愈合；直视下恢复桡骨茎突长度、掌倾角和尺偏角，骨折能够达到解剖复位［4］。
术中需注意的问题：①手法复位后，如果骨折块难以维持，可以用克氏针先临时固定，等钢板螺钉安放好以后，再去除克氏针，或者将克氏针留存作为辅助固定［5］；②复位后骨折端骨缺损造成的间隙，先用松质骨填塞，然后将根据骨缺损形状修剪而成的皮质骨块镶嵌于骨质表面，再安装钢板螺钉固定［6］。桡骨长度缩短会影响三角纤维软骨产生疼痛，并且会造成握力和前臂旋转功能下降，桡骨短缩，用小剥离子撬拨复位后干骺端都有骨缺损，均采用自体髂骨松质骨或同种异体骨植骨。
综上所述，锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折近期及远期疗效均较满意，值得临床推广。
参考文献
1 高栩泽.锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折32例临床体会［J］.中国实用医药,2010,5(25):117-118.
2 Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic extremal fixation fordistal radius fractures［J］.Clin orthop,1997,338:160.
3 王晓明,刘海岩.桡骨远端骨折治疗的新进展［J］.中华中西医学杂志,2008,6(11):35-36.
4 贡小英,荣国威,安贵生,等.桡骨远端不稳定骨折掌侧或背侧内固定的选择［J］.中华外科杂志,2003,41(6):436-440.6 邓迎生,王大林.掌侧锁定加压钢板治疗背侧不稳定桡骨远端骨折的临床研究［J］.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(5):377.
6 吴学元,马巍,任国文,等.锁定加压钢板治疗四肢骨折的临床应用［J］.中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2):169.