【摘 要】
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目的提高消化内科疾病诊断ICD编码的准确性。方法以消化内科出院病历3 628份为研究资料,由病案科编码员在出院病历编码过程中对发现的疾病诊断不规范情况进行汇总分析,分析上
【机 构】
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海南省医学院附属医院病案科,海南省医学院附属医院感染科
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目的提高消化内科疾病诊断ICD编码的准确性。方法以消化内科出院病历3 628份为研究资料,由病案科编码员在出院病历编码过程中对发现的疾病诊断不规范情况进行汇总分析,分析上述各种不规范情况在出院病历中的比例,并总结分析对ICD编码的影响。结果 3 628份出院病历中共发现诊断书写不规范438份(12.1%),包括诊断书写不全面(3.7%)、以症状、体征或检查结果为诊断名称(1.9%)、病因不明(1.3%)、未合并书写诊断名称(1.2%)、不按病理结果填写(1.0%)、手术名称填写不准确(0.9%)、发病解剖部位不明(0.7%)、随意应用缩写(0.6%)、非医学术语(0.5%)、诊断中出现错别字(0.3%)。诊断书写不规范造成ICD无编码或编码不准确。结论消化内科出院病历中出现多种诊断书写不规范情况,严重影响着ICD编码的准确性。
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