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一、时代对新型农村合作医疗制度的呼唤
老农村合作医疗在将近50年的发展过程中,先后经历了20世纪30到40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60到70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。进入21世纪我国经济与社会的高速发展,贫富差距不断扩大,“三农”问题日益凸现。特别是农民看病难、看病贵,小病扛、大病拖的现象普遍存在。2003年的调查显示,群众有病时,有48.9%应就诊而未就诊,29.6%该住院而未住院。农民因病致贫、因病返贫现象日益严重。为此,新型农村合作医疗制度从2003年开始试点推行,现已基本覆盖全国农村。
新老农合医疗相比最大的不同是:老农合医疗立足于预防保健与常见病、多发病;新农合作医疗则立足于发生概率大的大病保险,政策方向以大病为主,解决因病致贫、返贫问题。即政府补助的人均40元和农民自己缴纳的10元,都主要补助大额的医疗费用或住院费用,同时新型农村合作医疗实行的是参保的自愿制,即农民可以自主的选择参保与否。
二、新型农村合作医疗制度还需完善
(一)与农村医疗救助制度的衔接需完善
现行医疗救助的社会参与度不高,主要资金来源为中央和地方政府的预算,社会福利彩票的销售和慈善捐赠。缺少政策支持与引导,基本上是政府唱独角戏,而且医疗救助作为一项面向全社会的公益事业,与新型农村合作医疗制度的关系也不够明确,把医疗救助与是否参加合作医疗相联系,也存在制度设计上的公正性与合理性问题。
(二)“低保费,高共付率”的补偿办法需完善
由于现行制度设计实行的是低筹资、低补偿政策,参保农民的补偿受益率仍很低,多数地方参合农民的门诊费用仅能报销10—20%,大病报销5000元至10000元封顶,一般还要剔除用药目录以外的医药费用。因此,对于绝大多数身患大病的患者来说,依靠新型农村合作医疗制度提供的低费用补偿,并不能真正解决因病致贫或因病返贫问题,新农合的保障水平大打折扣。近日,一些卫生经济学者建议,应提高合作医疗的筹资标准,各级财政应提高对参保农民的补贴。
(三)控制运行成本
管理成本高与新农合医疗制度缺乏组织能力和管理成本分析控制能力有关。以县为单位集中审核、报销费用,表面看来,统筹层次已经很低了。但实际情况却是,绝大部分县都有人口众多、居住相当分散、健康状况差异很大且健全完整的记录有限及合作医疗经办机构工作量大等问题,县政府在面对这些问题时组织管理能力上缺陷凸显,管理成本之高难以负荷。在地方卫生部门主管的新型合作医疗中,管理费用消耗一般要占到总经费的10%以上,有限的资源成为管理者的人头费,没有充分发挥其应有的作用。
三、建立新型农村合作医疗制度的政策建议
(一)加强医疗体制改革宣传力度
成立专门的新型农村合作医疗制度宣传小组、切实的深入到广大农村中去,通过各种渠道,增加各个环节的透明度,尤其是资金使用管理透明度,让农民们切实的感受到医疗体制改革的好处。政府还应该改变自己一贯的形象,取得农民的信任,建立起对合作医疗体制的信心,自愿加入到新型农村合作医疗中来。
(二)在实施中不断完善制度
建立完善的新型农村合作医疗制度是一项十分复杂和艰巨的实事工程,在不断探索、调整、完善过程中,一定要从维护广大农民根本利益出发,各级政府和有关部门及时深入了解和分析农民的疑虑和意见,听取专家及各方的合理要求和建议。我国地域辽阔应多组织调查研究,为不断完善政策制度提供可靠依据。目前各方意见集中在三方面:
一是及时调整补偿标准,保持收支平衡。补偿标准确定的基本原则是以收定支,量入为出,逐步调整,保障适度。
二是扩大定点医疗机构,方便参合农民就近就医。对于部分符合条件的村卫生室、社区卫生服务中心可以纳入定点,根据成熟一家定点一家的原则,逐步扩大定点医疗机构的覆盖面。
三是家庭帐户建立,提高资金使用管理透明度,吸引更多农民自愿参保,提高新农合医疗制度的参合率。应针对农民怕吃亏的思想,尽快建立家庭帐户,提高资金可操作性,将农民个人所缴的费用全部或大部分划入家庭帐户,使农民看得见摸得着,消除农民怕“白交或吃亏”的思想。
(三)改善医疗基础设施和服务模式
新型农村合作医疗中,农民、政府、医院是不可或缺的主体,医疗机构的作用十分关键,医疗设施和服务模式直接关系到参合农民的切身利益。
一是要发挥市场机制作用,动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业,多渠道筹集资金,重点加强乡镇卫生院和村级卫生室的建设,逐步配套必要的医疗卫生设备;合理调整优化农村卫生资源,加快改进乡镇、村卫生机构服务模式,加快开展社区卫生服务。
二是鼓励优秀的医学院毕业生到乡镇卫生院和村卫生室工作,提高现有医务人员的业务技能,特别是要加强市、县、乡、村医疗机构纵向业务合作,不断提高乡、村医疗机构的服务能力和水平,让更多农民能方便、快捷及时、低成本就医。
三是扩大培养全科医生途径。国内外全科医生培养学历教育有五年和八年制模式,学制长无法满足广大农村社区卫生服务人才需求。根据陈竺部长希望母校“在培养目标上要面向基层、农村、社区培养全科医生,在全科医学教育中进行探索,积累经验,做出成绩”的指示我校建立全科医生培养试点。
(四)完善有效的监督机制
完善的有效的监督机制是新型农村合作医疗制度顺利实施以及可持续发展的基础条件。目前处于试点阶段的新农合的各项管理,尤其是资金的筹集、运营、管理以及补偿等方面,必须有相应的监督机制作保证。
1、完善政府的审计、监察部门的监督
由审计部门定期审查资金使用情况,并向社会公布,接受各界的监督检查,完善由监察部门检查相关工作部门的工作效率和公正情况,确保资金正确合理使用。
2、完善农民的监督
农民的监督可以选出代表参加监督委员会,检查有关部门的工作情况和资金运行情况,保证农民的知情权、参与权和监督权,真正取信于民。
3、完善对定点医疗机构的监督
县合管办要切实履行监督主体职能,建立管理精细、操作性强、惩处严格的制度体系,努力调动农民的维权意识,建立健全咨询、投诉和举报制度,开辟群众参与监督的各种渠道,引导鼓励他们支持合作医疗监督制度的完善。
(郏弋萍,1964年生,江西医学院上饶分院生化教研室副教授。研究方向:教学改革。程畅河,1983年生,江西上饶人,江西医学院上饶分院。研究方向:药理)
老农村合作医疗在将近50年的发展过程中,先后经历了20世纪30到40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60到70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。进入21世纪我国经济与社会的高速发展,贫富差距不断扩大,“三农”问题日益凸现。特别是农民看病难、看病贵,小病扛、大病拖的现象普遍存在。2003年的调查显示,群众有病时,有48.9%应就诊而未就诊,29.6%该住院而未住院。农民因病致贫、因病返贫现象日益严重。为此,新型农村合作医疗制度从2003年开始试点推行,现已基本覆盖全国农村。
新老农合医疗相比最大的不同是:老农合医疗立足于预防保健与常见病、多发病;新农合作医疗则立足于发生概率大的大病保险,政策方向以大病为主,解决因病致贫、返贫问题。即政府补助的人均40元和农民自己缴纳的10元,都主要补助大额的医疗费用或住院费用,同时新型农村合作医疗实行的是参保的自愿制,即农民可以自主的选择参保与否。
二、新型农村合作医疗制度还需完善
(一)与农村医疗救助制度的衔接需完善
现行医疗救助的社会参与度不高,主要资金来源为中央和地方政府的预算,社会福利彩票的销售和慈善捐赠。缺少政策支持与引导,基本上是政府唱独角戏,而且医疗救助作为一项面向全社会的公益事业,与新型农村合作医疗制度的关系也不够明确,把医疗救助与是否参加合作医疗相联系,也存在制度设计上的公正性与合理性问题。
(二)“低保费,高共付率”的补偿办法需完善
由于现行制度设计实行的是低筹资、低补偿政策,参保农民的补偿受益率仍很低,多数地方参合农民的门诊费用仅能报销10—20%,大病报销5000元至10000元封顶,一般还要剔除用药目录以外的医药费用。因此,对于绝大多数身患大病的患者来说,依靠新型农村合作医疗制度提供的低费用补偿,并不能真正解决因病致贫或因病返贫问题,新农合的保障水平大打折扣。近日,一些卫生经济学者建议,应提高合作医疗的筹资标准,各级财政应提高对参保农民的补贴。
(三)控制运行成本
管理成本高与新农合医疗制度缺乏组织能力和管理成本分析控制能力有关。以县为单位集中审核、报销费用,表面看来,统筹层次已经很低了。但实际情况却是,绝大部分县都有人口众多、居住相当分散、健康状况差异很大且健全完整的记录有限及合作医疗经办机构工作量大等问题,县政府在面对这些问题时组织管理能力上缺陷凸显,管理成本之高难以负荷。在地方卫生部门主管的新型合作医疗中,管理费用消耗一般要占到总经费的10%以上,有限的资源成为管理者的人头费,没有充分发挥其应有的作用。
三、建立新型农村合作医疗制度的政策建议
(一)加强医疗体制改革宣传力度
成立专门的新型农村合作医疗制度宣传小组、切实的深入到广大农村中去,通过各种渠道,增加各个环节的透明度,尤其是资金使用管理透明度,让农民们切实的感受到医疗体制改革的好处。政府还应该改变自己一贯的形象,取得农民的信任,建立起对合作医疗体制的信心,自愿加入到新型农村合作医疗中来。
(二)在实施中不断完善制度
建立完善的新型农村合作医疗制度是一项十分复杂和艰巨的实事工程,在不断探索、调整、完善过程中,一定要从维护广大农民根本利益出发,各级政府和有关部门及时深入了解和分析农民的疑虑和意见,听取专家及各方的合理要求和建议。我国地域辽阔应多组织调查研究,为不断完善政策制度提供可靠依据。目前各方意见集中在三方面:
一是及时调整补偿标准,保持收支平衡。补偿标准确定的基本原则是以收定支,量入为出,逐步调整,保障适度。
二是扩大定点医疗机构,方便参合农民就近就医。对于部分符合条件的村卫生室、社区卫生服务中心可以纳入定点,根据成熟一家定点一家的原则,逐步扩大定点医疗机构的覆盖面。
三是家庭帐户建立,提高资金使用管理透明度,吸引更多农民自愿参保,提高新农合医疗制度的参合率。应针对农民怕吃亏的思想,尽快建立家庭帐户,提高资金可操作性,将农民个人所缴的费用全部或大部分划入家庭帐户,使农民看得见摸得着,消除农民怕“白交或吃亏”的思想。
(三)改善医疗基础设施和服务模式
新型农村合作医疗中,农民、政府、医院是不可或缺的主体,医疗机构的作用十分关键,医疗设施和服务模式直接关系到参合农民的切身利益。
一是要发挥市场机制作用,动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业,多渠道筹集资金,重点加强乡镇卫生院和村级卫生室的建设,逐步配套必要的医疗卫生设备;合理调整优化农村卫生资源,加快改进乡镇、村卫生机构服务模式,加快开展社区卫生服务。
二是鼓励优秀的医学院毕业生到乡镇卫生院和村卫生室工作,提高现有医务人员的业务技能,特别是要加强市、县、乡、村医疗机构纵向业务合作,不断提高乡、村医疗机构的服务能力和水平,让更多农民能方便、快捷及时、低成本就医。
三是扩大培养全科医生途径。国内外全科医生培养学历教育有五年和八年制模式,学制长无法满足广大农村社区卫生服务人才需求。根据陈竺部长希望母校“在培养目标上要面向基层、农村、社区培养全科医生,在全科医学教育中进行探索,积累经验,做出成绩”的指示我校建立全科医生培养试点。
(四)完善有效的监督机制
完善的有效的监督机制是新型农村合作医疗制度顺利实施以及可持续发展的基础条件。目前处于试点阶段的新农合的各项管理,尤其是资金的筹集、运营、管理以及补偿等方面,必须有相应的监督机制作保证。
1、完善政府的审计、监察部门的监督
由审计部门定期审查资金使用情况,并向社会公布,接受各界的监督检查,完善由监察部门检查相关工作部门的工作效率和公正情况,确保资金正确合理使用。
2、完善农民的监督
农民的监督可以选出代表参加监督委员会,检查有关部门的工作情况和资金运行情况,保证农民的知情权、参与权和监督权,真正取信于民。
3、完善对定点医疗机构的监督
县合管办要切实履行监督主体职能,建立管理精细、操作性强、惩处严格的制度体系,努力调动农民的维权意识,建立健全咨询、投诉和举报制度,开辟群众参与监督的各种渠道,引导鼓励他们支持合作医疗监督制度的完善。
(郏弋萍,1964年生,江西医学院上饶分院生化教研室副教授。研究方向:教学改革。程畅河,1983年生,江西上饶人,江西医学院上饶分院。研究方向:药理)