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[摘要] 2007年11月21日北京朝阳医院京西分院发生因孕妇家属拒签手术同意书而致孕妇死亡事件。社会各界舆论哗然，同情、反对、质疑等纷至沓来。本文从医患信任危机的角度，对此事件进行了阐释，并提出建议与对策。
[关键词] 孕妇死亡；医患信任危机；对策
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）14-0122-03
当前，因为患者对医院信任感缺失、医疗纠纷不断增加，导致医院也变得愈发小心谨慎，对患者缺乏信任，处处留心“免责”，患者家属不签“生死状”就绝不动手术的现象时有发生，进而出现医患之间越来越不信任的恶性循环。正是在这种背景下，在北京打工的肖志军作出偏执而愚昧的决定：坚决拒绝在怀孕妻子李丽云的手术同意书上签字。肖志军事件中我们需要检讨的绝非仅仅是“签字制度”的“补漏”问题，而应着手于整个医疗卫生系统的公共信任感的重建。这无疑是一个更艰巨和庞杂的系统工程。
1事件回放
据报道，2007年11月21日下午，在北京打工的肖志军带着9个月身孕的妻子李丽云来到北京朝阳医院京西分院就诊。医生诊断：肺炎已导致李丽云心肺功能下降，必须马上进行剖腹产手术。开始李丽云要求肖志军来决定，肖不同意手术，后医生欲征求李本人意见时，李已陷入昏迷，无法自主表达。院方担心肖因经济原因不肯签字，同意李丽云免费住院，但肖仍不签字，并拒绝告知李丽云其他亲属的联系方式。医院紧急请示主管部门，得到“如果家属不签字，不得进行手术” 的指示。医生只得采用药物急救，不敢“违法”进行手术。当晚7点20分，22岁的李丽云因呼吸、心肺衰竭不治身亡。
11月28日北京市卫生局新闻发言人表示，在本起事件中，依据《医疗机构管理条例》（以下简称《条例》），医院依法履行了告知义务，在其关系人仍明确拒绝手术情况下，一边积极说服，一边抢救治疗，做好手术准备，其做法符合法律。另外，法律规定医院有“特殊干预权”，但前提是“无法取得患者意见又没有家属或者关系人在场”，在此事件中，医院的干预权受到了患者家属的明确阻碍，导致手术无法实施。
2质疑与思考
在北京，在一个抢救条件一应俱全的医院，本可以挽救的两条生命却因为家属的错误决定而消亡。悲剧的发生再次触动了人们的神经，在谴责孕妇丈夫愚昧无知的同时，人们将更多的质疑抛向了院方：冰冷的制度与鲜活的生命，孰轻孰重？对制度负责还是对生命负责？
12月10日卫生部新闻发言人表示，手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手術之前，签字同意制度体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。签字制度并不意味着责任的转移。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。
法学专家表示，手术签字制度并不能成为医疗机构见死不救或医务人员推脱责任的“挡箭牌”。如果贸然取消或弱化这一程序，结果可能非但无以强化医疗机构的救治义务，且使患者处于更加不利位置[1]。
尽管如此，医院的行为仍不能被理解、接受，相反，人们的责难并没有减弱丝毫。为什么？究其原因，医患之间的信任危机是主要的“罪魁祸首”。是医患信任危机导致悲剧的发生！医患信任危机使医院又一次成为舆论非难的焦点！
许多人认为，医院明知孕妇情况危急，且面对的是既无医疗常识又有些愚昧的家属，这种情况属于法律规定的“遇到其他特殊情况”，医院可以行使“特殊干预权”，不论家属签字与否，都不妨碍医院进行抢救，毕竟生命无价，一旦逝去将永远无法挽回！医生不应墨守陈规，在制度与生命面前，医生应该毫不犹豫地选择后者。本案中，死神已逼近患者，医方仍按《条例》行事，其行为与“宁可相信尺码，也不相信自己的脚”的寓言故事没什么两样？
但我们不要忽略这个悲剧中的一个重要的细节：肖志军不但不签字，还写下了“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负”的字样。为什么肖志军会表现得如此极端呢？原因就在于他对医院的极度不信任——戒备、狐疑、包容度低、缺乏安全感，认为医院是小病大治，坚称“她还不到生孩子的时候，只是得了感冒，配点药、输下液就行了”。此时，如果医生违背其意愿，强行手术，那么，不论结果如何，医方均面临被患者家属起诉、遭各界非议的风险。
在肖志军极端举动的背后，起到支撑作用的，是我们这个社会对医院持有的普遍信任危机。那么这种危机产生的根源是什么？主要有以下几点：“首先，医疗体制改革不够深入，不能适应不同患者的需求，医疗资源分配不合理；其次，医院过于追求经济效益，增加了患者的经济负担，影响了良好医患关系的建立；再次，医疗社会保障体系的覆盖面还未全面铺开，看病难、看病贵的现象仍然存在”[2]，这些因素导致“单纯的医学准则和医疗职业道德被强大的经济车轮和多元化的思想观念所撞击，稳定的医患关系开始瓦解，医患矛盾和纠纷迅速增加，不仅严重影响了医疗工作本身，还成为普遍性的社会矛盾”[3]。
我们的医疗体制改革把医院变成了赢利机构，医院的运作模式和医生的观念发生了重大变化，由此产生的问题层出不穷，医患关系紧张到了不可调和的地步。医患关系从患者对医生的尊重、信赖和医生对患者的全心全意、不求回报，渐渐融入了市场关系学，又转变为彼此的质疑、戒备和防范[4]。
其实，医患双方都是弱者，所以，为了自我保护，彼此才对对方深怀戒心。医患信任危机导致医生在紧急情况面前不敢越雷池一步“违规救人”，在遵守制度与救死扶伤两难选择之间，医生更倾向于选择前者。通过遵守制度，医方的确规避了一些麻烦，但却使患者多了一份不可预知的风险，如本案，本来可能是皆大欢喜的结局却被家破人亡的后果所取代。因此，重建医患间良好的信任关系，才是避免类似悲剧再次发生的关键所在。 3建议与对策
3.1修复医患信任危机
“信任是社会的润滑剂，是使整个社会有效运转的纽带，它可以增加人们行动时的安全感，敢于承担风险，使人们愿意彼此帮忙及互相理解、宽容和支持，提高整体活动的效率，增强社会和谐。因此，培养、呵护‘信任’，是缓解医患矛盾、重构医患共同体的迫切需要和重要途径之一”[4]。
在医患关系中，患者通过就医过程中的点点滴滴的切身体验，凭借在医院里的所见所闻和医务人员的一言一行来感知医方的可信度。因此，医院应该“不论从内在质量还是外部形象，从医疗、医技、护理、行政后勤保障，从经营理念到服务水平，都要以诚为本，以信践约，全方位系统地树立医院形象。良好的诚信形象是医院难以估计的无形资产，有助于医院赢得社会和广大就医人群的信任，有助于增强医院的凝聚力和吸引力”[5]。
3.2进一步制定、完善相关条例
如何保护患者的生命权，如何让医院救死扶伤而没有后顾之忧，我们应该从制度上有一系列的保障措施。当生命垂危的患者已经不能有效地表达对自己病情的处理意见，而其亲属又不能或者不愿为此承担责任和义务时，“在鼓励医疗机构敢于担当的同时，还必须有完善的裁判机构和制度来认定其行为的合法性、合理性[1]”，并进一步修改相关条例、法规在操作上的模糊性。这种模糊性有可能导致医方在临床实践中“不使用对治疗疾病最为有效的手段而使用对自己最为安全的防御性医疗措施”[6]。
另外，我国目前有“80%的农民没有医疗保障”[7]，而“农民工流动就业的数量约为1.2亿”[8]，据此推算，大约有近1亿的农民工没有医疗保障。面对这一庞大的数字，国家应该尽快建立针对流动人口的医疗救助保障机制，“建立起面向人民大众的基本医疗保健制度，使老百姓都能看上病，看得起病。由此，平等、尊重和信任的医患关系就会在全社会范围内广泛而牢固地建立起来”[9]。
3.3建立责权利清晰、监管约束完备的医改方案
现行的医疗管理体制造成当前这种与和谐社会不但不相契合甚至完全对峙的医患关系。“主管部门把医院推向市场，医院必然从患者身上寻找利益，结果造成医务人员和患者利益之间的严重冲突，使患者对医务人员不信任，误认为医生要做手术是危言耸听，目的是多挣医疗费。由此导致患者或家属做出非理性选择，从而贻误抢救时机”[10]，随之而来是影响恶劣的后果——医疗纠纷彼伏此起。
目前，“很多医院的医务处实际上已经变成了专门处理医疗纠纷的部门，医生在执业过程中如履薄冰，不知什么时候就会陷入到令人心烦的医疗诉讼中去”[11]。这样的医患关系，把医疗市场推向了一条越来越窄的死胡同。解开这个死结，靠的不是一条法律，而是一个责权利清晰、监管约束完备的医改方案，该方案应该“对医院、医生以及患者、家属的权利和义务予以明确规定，既要规范、监督医生的职业行为，也使一些恶意钻法律空子的患者得到制约”[12]。只有这样，才能将医患双方从这场没有赢家的法律博弈中解脱出来，构建和谐医患关系的设想才可能最终实现[11]。
3.4构建和谐医院
“构建和谐医院是社会发展历史阶段的必然要求”[13]。“构建和谐医院是一个不断化解各种矛盾的持续过程”[14]。“作为和谐社会核心理念、核心价值的医院”[15]，应该而且必须成为“承载社会和谐、展示社会和谐，提升和谐医疗服务的理想范式、理想追求”[15]。构建和谐医院要求医务人员在医疗实践中要确立“以人为本的全新宗旨：‘以人为中心’，一切为了人的生命安全和健康”[12]，并在医疗实践中实施“主动包容、主动感情”的人际关系取向，以促进患者产生积极的“感情、行为、认知”态度成分，构建平等主体间尊重、合作的新型医患关系[16]。
在疾病面前，医患双方的目标是一致的，如果双方都能以理解、包容的心态积极修复彼此间的紧张关系，多一些热忱、信任和交流，少一些冷漠、猜疑和对立，那么，我们的社会才谈得上和谐。
[参考文献]
[1] 钟一葦. 修改管理条例要兼顾医患双方[N]. 光明日报，2007-11-28.
[2] 李英，张丽红，邹本峰，等. 从医患纠纷视角剖析医院管理制度建设[J]. 中国医院管理，2007，27（2）：49-51.
[3] 王锦帆. 关于我国医患沟通内涵与目的的思考[J]. 中国医院管理，2007，27（3）：27-29.
[4] 吴宇彤. 医患关系与社会和谐[J]. 中华医院管理杂志，2006，22（12）：823-825.
[5] 邵岊，陈婉婷，刘岩，等. 打造诚信医院构建和谐医患关系[J]. 中国医院管理，2007，27（6）：55.
[6] 钱矛锐. 医患关系法律属性的澄清[J]. 中国卫生事业管理，2006，22（2）：100-102.
[7] 秦国杰，黄峪生，马希贤，等. 缓解农民看病难、看病贵的调研与思考[J]. 中国医院管理，2007，27（4）：42-43.
[8] 刘军，陈兰. 当前农民工流动就业数量、结构与特点[N] . 中国劳动保障报，2005-07-28.
[9] 马静松，史也夫. 新时期构建和谐医患关系的思考[J]. 中国医院管理，2007，27（8）：62-63.
[10] 王思海. 惨剧告诉我们什么——北京手术拒签事件引发关注[EB/0L]. 2007-11-25.
[11] 欧运祥. 关于医患关系的法律制度思考[J]. 中国医院管理，2006，26（11）：23-25.
[12] 王锦帆. 论中国市场经济下医患关系的重建[J]. 中国医院管理，2006，26（8）：5-8.
[13] 郭继卫. 构建和谐医院的意义、内涵与评价[J]. 中华医院管理杂志，2006，22（1）：65-68.
[14] 李永生. 和谐社会需要什么样的医院——构建和谐医院的理性思考[J]. 中国医院管理，2007，27（5）：6-7.
[15] 李永生. 文明医院：和谐医疗服务的理想范式[J]. 中国医院管理，2006，26（10）：16-18.
[16] 宋华，宋兰堂，黄涛，等. 对医患关系现状的多维思考[J]. 中华医院管理杂志，2003，19（9）：517.
（收稿日期：2014-01-17）
[关键词] 孕妇死亡；医患信任危机；对策
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）14-0122-03
当前，因为患者对医院信任感缺失、医疗纠纷不断增加，导致医院也变得愈发小心谨慎，对患者缺乏信任，处处留心“免责”，患者家属不签“生死状”就绝不动手术的现象时有发生，进而出现医患之间越来越不信任的恶性循环。正是在这种背景下，在北京打工的肖志军作出偏执而愚昧的决定：坚决拒绝在怀孕妻子李丽云的手术同意书上签字。肖志军事件中我们需要检讨的绝非仅仅是“签字制度”的“补漏”问题，而应着手于整个医疗卫生系统的公共信任感的重建。这无疑是一个更艰巨和庞杂的系统工程。
1事件回放
据报道，2007年11月21日下午，在北京打工的肖志军带着9个月身孕的妻子李丽云来到北京朝阳医院京西分院就诊。医生诊断：肺炎已导致李丽云心肺功能下降，必须马上进行剖腹产手术。开始李丽云要求肖志军来决定，肖不同意手术，后医生欲征求李本人意见时，李已陷入昏迷，无法自主表达。院方担心肖因经济原因不肯签字，同意李丽云免费住院，但肖仍不签字，并拒绝告知李丽云其他亲属的联系方式。医院紧急请示主管部门，得到“如果家属不签字，不得进行手术” 的指示。医生只得采用药物急救，不敢“违法”进行手术。当晚7点20分，22岁的李丽云因呼吸、心肺衰竭不治身亡。
11月28日北京市卫生局新闻发言人表示，在本起事件中，依据《医疗机构管理条例》（以下简称《条例》），医院依法履行了告知义务，在其关系人仍明确拒绝手术情况下，一边积极说服，一边抢救治疗，做好手术准备，其做法符合法律。另外，法律规定医院有“特殊干预权”，但前提是“无法取得患者意见又没有家属或者关系人在场”，在此事件中，医院的干预权受到了患者家属的明确阻碍，导致手术无法实施。
2质疑与思考
在北京，在一个抢救条件一应俱全的医院，本可以挽救的两条生命却因为家属的错误决定而消亡。悲剧的发生再次触动了人们的神经，在谴责孕妇丈夫愚昧无知的同时，人们将更多的质疑抛向了院方：冰冷的制度与鲜活的生命，孰轻孰重？对制度负责还是对生命负责？
12月10日卫生部新闻发言人表示，手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手術之前，签字同意制度体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。签字制度并不意味着责任的转移。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。
法学专家表示，手术签字制度并不能成为医疗机构见死不救或医务人员推脱责任的“挡箭牌”。如果贸然取消或弱化这一程序，结果可能非但无以强化医疗机构的救治义务，且使患者处于更加不利位置[1]。
尽管如此，医院的行为仍不能被理解、接受，相反，人们的责难并没有减弱丝毫。为什么？究其原因，医患之间的信任危机是主要的“罪魁祸首”。是医患信任危机导致悲剧的发生！医患信任危机使医院又一次成为舆论非难的焦点！
许多人认为，医院明知孕妇情况危急，且面对的是既无医疗常识又有些愚昧的家属，这种情况属于法律规定的“遇到其他特殊情况”，医院可以行使“特殊干预权”，不论家属签字与否，都不妨碍医院进行抢救，毕竟生命无价，一旦逝去将永远无法挽回！医生不应墨守陈规，在制度与生命面前，医生应该毫不犹豫地选择后者。本案中，死神已逼近患者，医方仍按《条例》行事，其行为与“宁可相信尺码，也不相信自己的脚”的寓言故事没什么两样？
但我们不要忽略这个悲剧中的一个重要的细节：肖志军不但不签字，还写下了“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负”的字样。为什么肖志军会表现得如此极端呢？原因就在于他对医院的极度不信任——戒备、狐疑、包容度低、缺乏安全感，认为医院是小病大治，坚称“她还不到生孩子的时候，只是得了感冒，配点药、输下液就行了”。此时，如果医生违背其意愿，强行手术，那么，不论结果如何，医方均面临被患者家属起诉、遭各界非议的风险。
在肖志军极端举动的背后，起到支撑作用的，是我们这个社会对医院持有的普遍信任危机。那么这种危机产生的根源是什么？主要有以下几点：“首先，医疗体制改革不够深入，不能适应不同患者的需求，医疗资源分配不合理；其次，医院过于追求经济效益，增加了患者的经济负担，影响了良好医患关系的建立；再次，医疗社会保障体系的覆盖面还未全面铺开，看病难、看病贵的现象仍然存在”[2]，这些因素导致“单纯的医学准则和医疗职业道德被强大的经济车轮和多元化的思想观念所撞击，稳定的医患关系开始瓦解，医患矛盾和纠纷迅速增加，不仅严重影响了医疗工作本身，还成为普遍性的社会矛盾”[3]。
我们的医疗体制改革把医院变成了赢利机构，医院的运作模式和医生的观念发生了重大变化，由此产生的问题层出不穷，医患关系紧张到了不可调和的地步。医患关系从患者对医生的尊重、信赖和医生对患者的全心全意、不求回报，渐渐融入了市场关系学，又转变为彼此的质疑、戒备和防范[4]。
其实，医患双方都是弱者，所以，为了自我保护，彼此才对对方深怀戒心。医患信任危机导致医生在紧急情况面前不敢越雷池一步“违规救人”，在遵守制度与救死扶伤两难选择之间，医生更倾向于选择前者。通过遵守制度，医方的确规避了一些麻烦，但却使患者多了一份不可预知的风险，如本案，本来可能是皆大欢喜的结局却被家破人亡的后果所取代。因此，重建医患间良好的信任关系，才是避免类似悲剧再次发生的关键所在。 3建议与对策
3.1修复医患信任危机
“信任是社会的润滑剂，是使整个社会有效运转的纽带，它可以增加人们行动时的安全感，敢于承担风险，使人们愿意彼此帮忙及互相理解、宽容和支持，提高整体活动的效率，增强社会和谐。因此，培养、呵护‘信任’，是缓解医患矛盾、重构医患共同体的迫切需要和重要途径之一”[4]。
在医患关系中，患者通过就医过程中的点点滴滴的切身体验，凭借在医院里的所见所闻和医务人员的一言一行来感知医方的可信度。因此，医院应该“不论从内在质量还是外部形象，从医疗、医技、护理、行政后勤保障，从经营理念到服务水平，都要以诚为本，以信践约，全方位系统地树立医院形象。良好的诚信形象是医院难以估计的无形资产，有助于医院赢得社会和广大就医人群的信任，有助于增强医院的凝聚力和吸引力”[5]。
3.2进一步制定、完善相关条例
如何保护患者的生命权，如何让医院救死扶伤而没有后顾之忧，我们应该从制度上有一系列的保障措施。当生命垂危的患者已经不能有效地表达对自己病情的处理意见，而其亲属又不能或者不愿为此承担责任和义务时，“在鼓励医疗机构敢于担当的同时，还必须有完善的裁判机构和制度来认定其行为的合法性、合理性[1]”，并进一步修改相关条例、法规在操作上的模糊性。这种模糊性有可能导致医方在临床实践中“不使用对治疗疾病最为有效的手段而使用对自己最为安全的防御性医疗措施”[6]。
另外，我国目前有“80%的农民没有医疗保障”[7]，而“农民工流动就业的数量约为1.2亿”[8]，据此推算，大约有近1亿的农民工没有医疗保障。面对这一庞大的数字，国家应该尽快建立针对流动人口的医疗救助保障机制，“建立起面向人民大众的基本医疗保健制度，使老百姓都能看上病，看得起病。由此，平等、尊重和信任的医患关系就会在全社会范围内广泛而牢固地建立起来”[9]。
3.3建立责权利清晰、监管约束完备的医改方案
现行的医疗管理体制造成当前这种与和谐社会不但不相契合甚至完全对峙的医患关系。“主管部门把医院推向市场，医院必然从患者身上寻找利益，结果造成医务人员和患者利益之间的严重冲突，使患者对医务人员不信任，误认为医生要做手术是危言耸听，目的是多挣医疗费。由此导致患者或家属做出非理性选择，从而贻误抢救时机”[10]，随之而来是影响恶劣的后果——医疗纠纷彼伏此起。
目前，“很多医院的医务处实际上已经变成了专门处理医疗纠纷的部门，医生在执业过程中如履薄冰，不知什么时候就会陷入到令人心烦的医疗诉讼中去”[11]。这样的医患关系，把医疗市场推向了一条越来越窄的死胡同。解开这个死结，靠的不是一条法律，而是一个责权利清晰、监管约束完备的医改方案，该方案应该“对医院、医生以及患者、家属的权利和义务予以明确规定，既要规范、监督医生的职业行为，也使一些恶意钻法律空子的患者得到制约”[12]。只有这样，才能将医患双方从这场没有赢家的法律博弈中解脱出来，构建和谐医患关系的设想才可能最终实现[11]。
3.4构建和谐医院
“构建和谐医院是社会发展历史阶段的必然要求”[13]。“构建和谐医院是一个不断化解各种矛盾的持续过程”[14]。“作为和谐社会核心理念、核心价值的医院”[15]，应该而且必须成为“承载社会和谐、展示社会和谐，提升和谐医疗服务的理想范式、理想追求”[15]。构建和谐医院要求医务人员在医疗实践中要确立“以人为本的全新宗旨：‘以人为中心’，一切为了人的生命安全和健康”[12]，并在医疗实践中实施“主动包容、主动感情”的人际关系取向，以促进患者产生积极的“感情、行为、认知”态度成分，构建平等主体间尊重、合作的新型医患关系[16]。
在疾病面前，医患双方的目标是一致的，如果双方都能以理解、包容的心态积极修复彼此间的紧张关系，多一些热忱、信任和交流，少一些冷漠、猜疑和对立，那么，我们的社会才谈得上和谐。
[参考文献]
[1] 钟一葦. 修改管理条例要兼顾医患双方[N]. 光明日报，2007-11-28.
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[11] 欧运祥. 关于医患关系的法律制度思考[J]. 中国医院管理，2006，26（11）：23-25.
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[15] 李永生. 文明医院：和谐医疗服务的理想范式[J]. 中国医院管理，2006，26（10）：16-18.
[16] 宋华，宋兰堂，黄涛，等. 对医患关系现状的多维思考[J]. 中华医院管理杂志，2003，19（9）：517.
（收稿日期：2014-01-17）