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[摘要]目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗急性胆囊炎的效果。方法：我院自2009年2月至2011年8月采用LC治疗急性胆囊炎100例患者临床资料。结果：本组100例中LC成功90例，成功率为96.3％；6例中转开腹，中转率为3.0％。LC的90例手术时间30~110分钟，平均50分钟；术中出血量10~200ml，平均40ml；术后胆瘘1例；住院4~17d，平均6d；无死亡病例；随访时间30~180天，均无严重并发症发生。结论：急性胆囊炎行LC手术炎症重，解剖难度增大；既往有反复发作史且病程超过72小时患者手术中转开腹机会明显增加；只要严格掌握手术时机，操作熟练，采取腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎手术是可行的。
关键词：急性胆囊炎；腹腔镜
中图分类号：R656 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0122-03
手术腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊良性疾病的“金标准”。但急性胆囊炎因胆囊壁充血、水肿、增厚，术中渗血多，胆囊张力较大，Calot三角解剖操作困难，故急性胆囊炎是否行LC术尚有较多争议。我院自2009年2月~2011年8月对90例急性胆囊炎行LC术，效果满意，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组100例，男45例，女55例；年龄16~70岁，平均43.5岁。所有病例均有明确右上腹痛和压痛；查体可触及肿大胆囊10例；伴发热10例，体温38℃左右。既往有发作史60例。查血常规提示白细胞升高及中性粒细胞分数升高，肝功能AST和ALT轻度升高6例；B超提示胆总管无扩张，胆囊增大，胆囊壁增厚达0.5~1.5cm，胆囊腔内结石影90例。
1.2术前准备
所有病例术前常规行超声检查明确诊断，肝功能AST和ALT轻度升高患者MRCP检查排除胆管结石等其它疾患。入院后给予禁食、纠正水电解质酸碱平衡、抗感染和解痉止痛治疗。对伴发病如心血管病、糖尿病等相应治疗。
1.3手术方法
采用气管插管静脉复合麻醉，脐部上缘进腹，气腹压控制在12~15 kPa，常规探查腹腔，采用3孔穿刺法，术中操作困难者可由助手穿刺第4孔协助手术。分离胆囊周围粘连，提起胆囊壶腹部，电勾分离下三角，紧靠胆囊颈部解剖出胆囊管，生物夹夹闭，距胆总管约0.5cm断胆囊管；胆囊上三角分离出胆囊动脉，生物夹夹闭后切断；顺行将胆囊从电囊床上电凝剥离；胆囊床电凝止血；剑突下取出胆囊；根据情况放置腹腔引流管。术中发现纤维瘢痕化粘连层次不清5例，出血多视野不清1例中转开腹。
2 结果
本组中100例，LC成功90例，成功率为90.0％；3例中转开腹，中转率为3.0％。LC的90例手术时间30~110分钟，平均50分钟；术中出血量10~200ml，平均40ml；术后腹腔引流量10~200ml，平均30ml；术后胆瘘1例；住院4~17d，平均6d；无死亡病例；随访时间30~180天，均无严重并发症发生。术后病理诊断结石性急性胆囊炎90例。
3 讨论
3.1手术适应证及时机选择
急性胆囊炎病因多为胆囊管结石梗阻，少数为细菌感染、化学刺激引起。早期胆囊充血水肿，外观胆囊肿大、张力高、浆膜表面纤维渗出，常与附近脏器粘连，若梗阻得不到解除部分发生坏疽穿孔；炎症消退后慢性炎性细胞浸润、胆囊壁纤维增生变厚，反复多次胆囊管梗阻及急性胆囊炎发作后胆囊纤维瘢痕化，胆囊萎缩丧失功能[1]。术中渗血较多，故急性结石性胆囊炎曾被认为是LC的禁忌证；随着治疗经验及技术的提高，行LC治疗急性结石性胆囊炎已逐渐被接受，目前国内多主张在发病72 h内行LC是理想的手术时机。
3.2手术操作
急性胆囊炎行LC操作中时，应紧贴胆囊，宁愿损伤胆囊，也忌操作过深[1]。本组病例常规腹腔镜探查后，对胆囊周围疏松粘连用分离钳钝性分离，当胆囊炎症较重或颈部结石嵌顿致胆囊饱满，牵拉胆囊困难时，胆囊底部穿刺减压以利于夹持胆囊；不强求解剖显露胆总管，先充分游离胆囊下三角，紧贴胆囊壶腹小心分离胆囊管，生物夹夹闭并切断胆囊管，钝性分离胆囊上三角，有条索状组织物时生物夹夹闭切断，顺行切除胆囊。在手术过程中出现胆囊三角严重粘连或疑有Mirizzi综合征，以及出现胆管损伤和术中出血不止时应及时中转开腹。本组按上述操作手术经术后证实无胆道损伤发生。腹腔镜胆囊切除术被认为是胆囊良性疾病的金标准，但急性胆囊炎行LC术目前尚有较多争议；随着腹腔镜胆囊切除术经验的积累和器械的改良，许多原来认为相对禁忌甚至禁忌症的病例也被逐渐突破[2]。从本组病例来看，既往胆绞痛史，本次发病72小时内，中转开腹率为30.％，术后亦无并发症出现；既往无胆绞痛史，本次发病后LC均成功；证明急性胆囊炎行LC术是全可行的；支持72 h内行LC是理想的手术时机的主张，同时提示可放宽既往无发作史的急性胆囊炎患者手术时间控制。注意手术时操作需仔细、耐心解剖分离，抓住LC操作要点，准确地判断手术中的意外情况，及时中转开腹可以避免术后发生严重并发症[3]。
参考文献
[1]杨峻峰，李平军，胡伟等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎158例临床分析[J]．肝胆胰外科，2005，6(2)：129～130．
[2]季成明．腹腔镜切除急性胆囊炎32例报告[J]．腹腔镜外科，2001，6(1)：17~18．
[3]谢金敏，高毅，师龙生，等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的原因分析及预防[J]．广东医学，2004，25(z)：153．
[4]杨卫新，周萃阶，张伯，腹腔镜手术治疗急性胆囊炎临床体会(附95例报告)[J]，当代医学，2009,15(10)：89～90．
关键词：急性胆囊炎；腹腔镜
中图分类号：R656 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0122-03
手术腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊良性疾病的“金标准”。但急性胆囊炎因胆囊壁充血、水肿、增厚，术中渗血多，胆囊张力较大，Calot三角解剖操作困难，故急性胆囊炎是否行LC术尚有较多争议。我院自2009年2月~2011年8月对90例急性胆囊炎行LC术，效果满意，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组100例，男45例，女55例；年龄16~70岁，平均43.5岁。所有病例均有明确右上腹痛和压痛；查体可触及肿大胆囊10例；伴发热10例，体温38℃左右。既往有发作史60例。查血常规提示白细胞升高及中性粒细胞分数升高，肝功能AST和ALT轻度升高6例；B超提示胆总管无扩张，胆囊增大，胆囊壁增厚达0.5~1.5cm，胆囊腔内结石影90例。
1.2术前准备
所有病例术前常规行超声检查明确诊断，肝功能AST和ALT轻度升高患者MRCP检查排除胆管结石等其它疾患。入院后给予禁食、纠正水电解质酸碱平衡、抗感染和解痉止痛治疗。对伴发病如心血管病、糖尿病等相应治疗。
1.3手术方法
采用气管插管静脉复合麻醉，脐部上缘进腹，气腹压控制在12~15 kPa，常规探查腹腔，采用3孔穿刺法，术中操作困难者可由助手穿刺第4孔协助手术。分离胆囊周围粘连，提起胆囊壶腹部，电勾分离下三角，紧靠胆囊颈部解剖出胆囊管，生物夹夹闭，距胆总管约0.5cm断胆囊管；胆囊上三角分离出胆囊动脉，生物夹夹闭后切断；顺行将胆囊从电囊床上电凝剥离；胆囊床电凝止血；剑突下取出胆囊；根据情况放置腹腔引流管。术中发现纤维瘢痕化粘连层次不清5例，出血多视野不清1例中转开腹。
2 结果
本组中100例，LC成功90例，成功率为90.0％；3例中转开腹，中转率为3.0％。LC的90例手术时间30~110分钟，平均50分钟；术中出血量10~200ml，平均40ml；术后腹腔引流量10~200ml，平均30ml；术后胆瘘1例；住院4~17d，平均6d；无死亡病例；随访时间30~180天，均无严重并发症发生。术后病理诊断结石性急性胆囊炎90例。
3 讨论
3.1手术适应证及时机选择
急性胆囊炎病因多为胆囊管结石梗阻，少数为细菌感染、化学刺激引起。早期胆囊充血水肿，外观胆囊肿大、张力高、浆膜表面纤维渗出，常与附近脏器粘连，若梗阻得不到解除部分发生坏疽穿孔；炎症消退后慢性炎性细胞浸润、胆囊壁纤维增生变厚，反复多次胆囊管梗阻及急性胆囊炎发作后胆囊纤维瘢痕化，胆囊萎缩丧失功能[1]。术中渗血较多，故急性结石性胆囊炎曾被认为是LC的禁忌证；随着治疗经验及技术的提高，行LC治疗急性结石性胆囊炎已逐渐被接受，目前国内多主张在发病72 h内行LC是理想的手术时机。
3.2手术操作
急性胆囊炎行LC操作中时，应紧贴胆囊，宁愿损伤胆囊，也忌操作过深[1]。本组病例常规腹腔镜探查后，对胆囊周围疏松粘连用分离钳钝性分离，当胆囊炎症较重或颈部结石嵌顿致胆囊饱满，牵拉胆囊困难时，胆囊底部穿刺减压以利于夹持胆囊；不强求解剖显露胆总管，先充分游离胆囊下三角，紧贴胆囊壶腹小心分离胆囊管，生物夹夹闭并切断胆囊管，钝性分离胆囊上三角，有条索状组织物时生物夹夹闭切断，顺行切除胆囊。在手术过程中出现胆囊三角严重粘连或疑有Mirizzi综合征，以及出现胆管损伤和术中出血不止时应及时中转开腹。本组按上述操作手术经术后证实无胆道损伤发生。腹腔镜胆囊切除术被认为是胆囊良性疾病的金标准，但急性胆囊炎行LC术目前尚有较多争议；随着腹腔镜胆囊切除术经验的积累和器械的改良，许多原来认为相对禁忌甚至禁忌症的病例也被逐渐突破[2]。从本组病例来看，既往胆绞痛史，本次发病72小时内，中转开腹率为30.％，术后亦无并发症出现；既往无胆绞痛史，本次发病后LC均成功；证明急性胆囊炎行LC术是全可行的；支持72 h内行LC是理想的手术时机的主张，同时提示可放宽既往无发作史的急性胆囊炎患者手术时间控制。注意手术时操作需仔细、耐心解剖分离，抓住LC操作要点，准确地判断手术中的意外情况，及时中转开腹可以避免术后发生严重并发症[3]。
参考文献
[1]杨峻峰，李平军，胡伟等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎158例临床分析[J]．肝胆胰外科，2005，6(2)：129～130．
[2]季成明．腹腔镜切除急性胆囊炎32例报告[J]．腹腔镜外科，2001，6(1)：17~18．
[3]谢金敏，高毅，师龙生，等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的原因分析及预防[J]．广东医学，2004，25(z)：153．
[4]杨卫新，周萃阶，张伯，腹腔镜手术治疗急性胆囊炎临床体会(附95例报告)[J]，当代医学，2009,15(10)：89～90．