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摘要：导致运动及智力障碍的原因很多，国内目前多采取综合康复训练方法。本文通过一例中药及针刺结合综合康复训练治疗先心术后伴运动及智力障碍的患儿病例观察，以临床效果为此病提供切实可行的治疗新思路。
关键词：中药;针刺; 康复训练;先心术后;智力及运动障碍
【中图分类号】R28 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10--01
先天性心脏病是先天性畸形中最常见的一类，约占各种先天畸形的28%，指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的情形。临床表现如经常感冒、反复呼吸道感染，易患肺炎，易疲乏、体质差等表现，极易影响患儿的生长发育。重者出生即可出现严重症状如缺氧、休克甚至夭折。先心中的室间隔缺损、动脉导管未闭等，早期可以没有明显症状，但疾病仍然会潜在地发展加重，需要及时诊治，必要进行手术治疗。本科于2018年5月18日接诊1例先心术后伴运动及智力障碍患儿，经中药及针刺结合综合康复训练治疗后效果明显，现结合文献分析如下：
1.病例资料
患儿系G1P1，孕38周因臀位剖宫产出生，出生体重2720g，阿氏评分10分，否认生后窒息缺氧抽搐史。生后3天出现黄疸，予蓝光治疗后好转。4月大时因不能竖头到区妇幼康复训练11天，后因先心（动脉导管未闭，房间隔缺损）行手术治疗停止康复训练至今。我中心门诊拟“1、全面性发育落后，2、先心术后”收治。症见：患儿术后，生后11个月，头控稳定性欠佳，翻身独坐不能，追视追听差，无言语表达，无恶心、呕吐，无惊厥等症状。患儿患病以来病程无倒退，睡眠可，食欲良好，二便调。
患儿父母健在，非近亲婚配，否认家族性遗传病，家庭其他成员身体健康状况良好，2017年10月曾行先心手术。
入院查体：神清，精神可，生命征平稳，发育落后，营养偏差，体重6.5Kg，头围42cm，囟门未毕，毛发较稀疏，无特殊面容，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。前胸可见一长约9cm的手术疤痕，心脏听诊有杂音，HR：88次/分，腹部查体未见异常，脊柱发育正常。
专科检查：仰卧位姿势对称，头拉起稍滞后，俯卧位可肘支撑抬头90度，不能从仰卧位至俯卧位转换;独坐不能，扶坐全前倾，扶站双下肢短暂支撑，可跳跃;双手以大把抓握为主，辅助下可握奶瓶吸吮;四肢肌张力无明显异常，躯干及四肢肌力不足;咿呀发音，注意力易分散，对周围反应较多情绪不稳定，日常生活活动能力完全依赖。腹壁，膝腱反射存在，巴氏征阳性，余病理反射未引出。
辅助检査：头颅MRI：双侧侧脑室增宽，余头颅及DWI未见明显异常，与5月26日颅脑MR对比，双侧侧脑室体部扩张程度较前稍明显。（广西区妇幼2017.9.21）串联质谱结果未见明显异常，染色体46.xx。（广西区妇幼2017.9.21）超声心动图：动脉导管未闭术后，动脉水平分流消失。胸部正位片：先心术后改变。（广西瑞康医院2018.3.1）
2 .治疗
根据评定结果，采用中药、针刺结合综合康复训练的方法治疗。具体方法：（一）运动疗法：主要采用Bobath技术，促进正常姿势的发育，每日治疗一次，每周5次;（二）认知训练：以提高患儿的认知能力为主，每日治疗一次，每周5次。（三）药物治疗：单唾液酸四已糖神经节苷脂钠注射液60次，静滴，每次2ml，每月连续10次。连续6个月;（五）中药 熟地黄24g 山萸肉12g、山药12g，泽泻9g、牡丹皮9g、茯苓9g、五加皮9 g龙骨9 g、牡蛎9 g;牛膝9 g、杜仲9 g、桑寄生9 g。每日两次，每月10付，（六）针刺治疗：头针：智三针，四神针，颞三针，脑三针，百会，印堂，体针选穴：曲池、外关、内关、神门、合谷，内劳宫、外劳宫、伏兔、血海、足三里、阳陵泉、悬钟，太溪、三阴交、太冲。督脉，膀胱经第一旁线，头针留针1h，，体针用速刺手法，每周5次。
3. 结果
患儿治疗6 个月后，患儿能保持自由坐位，可交替爬行，扶其腋下取站立位能保持3秒，双上肢肌力4 级，双下肢肌力3+ 级;精细运动较前好转，可二指，三指捏;认知语言进步明显，可执行简单的一步指令，对声音反应性增加，能左右转头寻找声源，有意识发“BABA，MAAM”音。治疗16个月后，患儿能独站，自由行走，但行走时步态基底面稍宽，屈髋屈膝;精细运动方面：未见明显落后;语言认识方面：认知理解能力较前明显进步，认识常见的水果，日常生活用品，能进行简单的非语言交流。
4.讨论
此患儿为先天性心脏病伴运动及智力障碍，目前考虑影响因素为：1，双侧侧脑室增宽，大脑构造异常，导致运动及智力发育障碍;2，先天性心脏病导致心肌供氧量不足，易感冒，生长发育差。祖国医学认为此病属于中医的“五迟”范畴。
本病属祖国医学“五迟”范畴，证属肝肾不足，因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，皆肾气不足之故。” 或因大病之后失于调养，以致脾胃亏损，气血虚弱，筋骨肌肉失于滋养所致。患儿筋骨痿弱，发育迟缓，头发稀少，色泽无华，坐起、站立、行走、生齿及语言等均有明显迟于正常同龄小儿，常伴智力低下。中药治疗本病，宜用加味六味地黄丸加减。方中重用熟地黃，滋阴补肾，填精益髓，为君药。山萸肉补养肝肾，并能涩精;山药补益脾阴，亦能固精，共为臣药。三药相配，滋养肝脾肾，称为“三补”。但熟地黄的用量是山萸肉与山药两味之和，故以补肾阴为主，补其不足以治本。配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪;牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩;茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。加用五加皮强筋壮骨，龙骨、牡蛎补肾生齿;牛膝、杜仲、桑寄生补肾强筋壮骨。 针刺治疗本病：脑为元神之府，且为髓之海，头针采取靳三针加百会，印堂，留针1h，具有促进大脑发育，提高运动，语言，认知能力的作用;体针在腧穴与经脉的选取上遵循了四大原则：一是“ 治痿独取阳明“，选取合谷、曲池、足三里、伏兔、丰隆，起到了疏通经脉，调和气血的作用;二是重视脾胃的调理，选取脾经三阴交、血海，起到健脾胃，补益气血，与胃经的腧穴共同调理脾胃以化生气血;三是，“肾藏精，精生髓，髓养骨，脑为髓之海，肾主骨生髓，心主言，肝主语，肺成声”，选取心经，肾经，肝经，胆经的太溪、内关、劳宫、太冲、神门、悬钟、阳陵泉等穴位，起到益智醒脑通窍，从而促进智力语言的发育;四是，“督脉入脑，上巅，循额，足太阳膀胱经第一侧线循行于脊柱两旁，即背输穴所在之处”，选取督脉，膀胱经第一旁线，起到舒经通络，振奋督阳，调理脏腑，增强脊柱力量，协调脊柱稳定性，并可以激发周身经脉之阳气，进而促进患儿的运动及智力发育的作用。诸穴共用，能起到调和脏腑、补益心肾、调理脾胃、补气养血等作用，可增强患儿体质，促进生长发育，增加心脑气血的灌流量，促进脑细胞发育、益脑增智，起到益肾补髓、健脑醒神之功。
在中药、针刺治疗的同时结合药物静滴，可以营养脑细胞及神经，对损伤后继发性神经退化有保护作用，亦可以促进大脑发育;并且予运动功能训练及认知能力训练，能显著提高患儿的运动功能，促进下肢及全身的血液循环和新陈代谢，提高语言认知能力。
通过此病例的治疗，可以发现先心术后伴运动及智力障碍的患儿，术后早期进行干预治疗，应用综合康复治疗的方法，能够获得较好的治疗效果，对指导临床治疗有一定的借鉴意义。同时患儿的进步显著亦跟先心术后，提高了心脏供氧能力，改变患儿的缺氧状态有关系。
参考文献：
[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M]. 第七版.北京：人民卫生出版社，2011（3）：1433-1464.
[2]汪受傳.中医儿科学[M]. 第二版.北京：人民卫生出版社，2015（12）：1026-1037.
[3 ]孙国杰.针灸学 [M]. 第二版.北京：人民卫生出版社，2016（6）：1023-1040.
作者简介：姓名：赵景、出生年：1985.02.16、性别：女、民族：汉族 籍贯：广西玉林市陆川县、学历：大学本科、职称：中医内科主治医师、研究方向：中医内科及针灸.邮箱451251202@qq.com
关键词：中药;针刺; 康复训练;先心术后;智力及运动障碍
【中图分类号】R28 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10--01
先天性心脏病是先天性畸形中最常见的一类，约占各种先天畸形的28%，指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的情形。临床表现如经常感冒、反复呼吸道感染，易患肺炎，易疲乏、体质差等表现，极易影响患儿的生长发育。重者出生即可出现严重症状如缺氧、休克甚至夭折。先心中的室间隔缺损、动脉导管未闭等，早期可以没有明显症状，但疾病仍然会潜在地发展加重，需要及时诊治，必要进行手术治疗。本科于2018年5月18日接诊1例先心术后伴运动及智力障碍患儿，经中药及针刺结合综合康复训练治疗后效果明显，现结合文献分析如下：
1.病例资料
患儿系G1P1，孕38周因臀位剖宫产出生，出生体重2720g，阿氏评分10分，否认生后窒息缺氧抽搐史。生后3天出现黄疸，予蓝光治疗后好转。4月大时因不能竖头到区妇幼康复训练11天，后因先心（动脉导管未闭，房间隔缺损）行手术治疗停止康复训练至今。我中心门诊拟“1、全面性发育落后，2、先心术后”收治。症见：患儿术后，生后11个月，头控稳定性欠佳，翻身独坐不能，追视追听差，无言语表达，无恶心、呕吐，无惊厥等症状。患儿患病以来病程无倒退，睡眠可，食欲良好，二便调。
患儿父母健在，非近亲婚配，否认家族性遗传病，家庭其他成员身体健康状况良好，2017年10月曾行先心手术。
入院查体：神清，精神可，生命征平稳，发育落后，营养偏差，体重6.5Kg，头围42cm，囟门未毕，毛发较稀疏，无特殊面容，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。前胸可见一长约9cm的手术疤痕，心脏听诊有杂音，HR：88次/分，腹部查体未见异常，脊柱发育正常。
专科检查：仰卧位姿势对称，头拉起稍滞后，俯卧位可肘支撑抬头90度，不能从仰卧位至俯卧位转换;独坐不能，扶坐全前倾，扶站双下肢短暂支撑，可跳跃;双手以大把抓握为主，辅助下可握奶瓶吸吮;四肢肌张力无明显异常，躯干及四肢肌力不足;咿呀发音，注意力易分散，对周围反应较多情绪不稳定，日常生活活动能力完全依赖。腹壁，膝腱反射存在，巴氏征阳性，余病理反射未引出。
辅助检査：头颅MRI：双侧侧脑室增宽，余头颅及DWI未见明显异常，与5月26日颅脑MR对比，双侧侧脑室体部扩张程度较前稍明显。（广西区妇幼2017.9.21）串联质谱结果未见明显异常，染色体46.xx。（广西区妇幼2017.9.21）超声心动图：动脉导管未闭术后，动脉水平分流消失。胸部正位片：先心术后改变。（广西瑞康医院2018.3.1）
2 .治疗
根据评定结果，采用中药、针刺结合综合康复训练的方法治疗。具体方法：（一）运动疗法：主要采用Bobath技术，促进正常姿势的发育，每日治疗一次，每周5次;（二）认知训练：以提高患儿的认知能力为主，每日治疗一次，每周5次。（三）药物治疗：单唾液酸四已糖神经节苷脂钠注射液60次，静滴，每次2ml，每月连续10次。连续6个月;（五）中药 熟地黄24g 山萸肉12g、山药12g，泽泻9g、牡丹皮9g、茯苓9g、五加皮9 g龙骨9 g、牡蛎9 g;牛膝9 g、杜仲9 g、桑寄生9 g。每日两次，每月10付，（六）针刺治疗：头针：智三针，四神针，颞三针，脑三针，百会，印堂，体针选穴：曲池、外关、内关、神门、合谷，内劳宫、外劳宫、伏兔、血海、足三里、阳陵泉、悬钟，太溪、三阴交、太冲。督脉，膀胱经第一旁线，头针留针1h，，体针用速刺手法，每周5次。
3. 结果
患儿治疗6 个月后，患儿能保持自由坐位，可交替爬行，扶其腋下取站立位能保持3秒，双上肢肌力4 级，双下肢肌力3+ 级;精细运动较前好转，可二指，三指捏;认知语言进步明显，可执行简单的一步指令，对声音反应性增加，能左右转头寻找声源，有意识发“BABA，MAAM”音。治疗16个月后，患儿能独站，自由行走，但行走时步态基底面稍宽，屈髋屈膝;精细运动方面：未见明显落后;语言认识方面：认知理解能力较前明显进步，认识常见的水果，日常生活用品，能进行简单的非语言交流。
4.讨论
此患儿为先天性心脏病伴运动及智力障碍，目前考虑影响因素为：1，双侧侧脑室增宽，大脑构造异常，导致运动及智力发育障碍;2，先天性心脏病导致心肌供氧量不足，易感冒，生长发育差。祖国医学认为此病属于中医的“五迟”范畴。
本病属祖国医学“五迟”范畴，证属肝肾不足，因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，皆肾气不足之故。” 或因大病之后失于调养，以致脾胃亏损，气血虚弱，筋骨肌肉失于滋养所致。患儿筋骨痿弱，发育迟缓，头发稀少，色泽无华，坐起、站立、行走、生齿及语言等均有明显迟于正常同龄小儿，常伴智力低下。中药治疗本病，宜用加味六味地黄丸加减。方中重用熟地黃，滋阴补肾，填精益髓，为君药。山萸肉补养肝肾，并能涩精;山药补益脾阴，亦能固精，共为臣药。三药相配，滋养肝脾肾，称为“三补”。但熟地黄的用量是山萸肉与山药两味之和，故以补肾阴为主，补其不足以治本。配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪;牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩;茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。加用五加皮强筋壮骨，龙骨、牡蛎补肾生齿;牛膝、杜仲、桑寄生补肾强筋壮骨。 针刺治疗本病：脑为元神之府，且为髓之海，头针采取靳三针加百会，印堂，留针1h，具有促进大脑发育，提高运动，语言，认知能力的作用;体针在腧穴与经脉的选取上遵循了四大原则：一是“ 治痿独取阳明“，选取合谷、曲池、足三里、伏兔、丰隆，起到了疏通经脉，调和气血的作用;二是重视脾胃的调理，选取脾经三阴交、血海，起到健脾胃，补益气血，与胃经的腧穴共同调理脾胃以化生气血;三是，“肾藏精，精生髓，髓养骨，脑为髓之海，肾主骨生髓，心主言，肝主语，肺成声”，选取心经，肾经，肝经，胆经的太溪、内关、劳宫、太冲、神门、悬钟、阳陵泉等穴位，起到益智醒脑通窍，从而促进智力语言的发育;四是，“督脉入脑，上巅，循额，足太阳膀胱经第一侧线循行于脊柱两旁，即背输穴所在之处”，选取督脉，膀胱经第一旁线，起到舒经通络，振奋督阳，调理脏腑，增强脊柱力量，协调脊柱稳定性，并可以激发周身经脉之阳气，进而促进患儿的运动及智力发育的作用。诸穴共用，能起到调和脏腑、补益心肾、调理脾胃、补气养血等作用，可增强患儿体质，促进生长发育，增加心脑气血的灌流量，促进脑细胞发育、益脑增智，起到益肾补髓、健脑醒神之功。
在中药、针刺治疗的同时结合药物静滴，可以营养脑细胞及神经，对损伤后继发性神经退化有保护作用，亦可以促进大脑发育;并且予运动功能训练及认知能力训练，能显著提高患儿的运动功能，促进下肢及全身的血液循环和新陈代谢，提高语言认知能力。
通过此病例的治疗，可以发现先心术后伴运动及智力障碍的患儿，术后早期进行干预治疗，应用综合康复治疗的方法，能够获得较好的治疗效果，对指导临床治疗有一定的借鉴意义。同时患儿的进步显著亦跟先心术后，提高了心脏供氧能力，改变患儿的缺氧状态有关系。
参考文献：
[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M]. 第七版.北京：人民卫生出版社，2011（3）：1433-1464.
[2]汪受傳.中医儿科学[M]. 第二版.北京：人民卫生出版社，2015（12）：1026-1037.
[3 ]孙国杰.针灸学 [M]. 第二版.北京：人民卫生出版社，2016（6）：1023-1040.
作者简介：姓名：赵景、出生年：1985.02.16、性别：女、民族：汉族 籍贯：广西玉林市陆川县、学历：大学本科、职称：中医内科主治医师、研究方向：中医内科及针灸.邮箱451251202@qq.com