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（昆明市第二人民医院呼吸危重症科云南昆明650204）摘要： 目的：对入住ICU的肺炎患者病原菌分布及耐药性进行分析，为临床合理选用抗菌药物提供依据。方法：对2013年1月至2013年12月住院的216列肺部感染患者在無菌操作下用负压抽呼吸道深部痰液进行细菌培养。采用全自动微生物药敏分析仪进行培养分离，鉴定及药敏实验，对结果进行回顾性统计分析。 结果：标本送检率为771列，阳性率55.9%，其中菌占63.1%，菌占25.4%，白色念球菌占11.5%，排序前5位的细菌依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌。菌对头孢类抗生素，喹诺酮类抗生素耐药性较高；菌对青霉素类、头孢类、碳青霉烯类抗生素耐药性也较严重。结论：入住ICU的肺部感染以菌为主，细菌对常用抗菌药物耐药性较高，开展细菌耐药性的监测对抗菌药物的合理应用，提高疗效、减缓耐药菌株的发生有重要意义。
关键词：肺部感染. 抗菌药物. 耐药性
【中图分类号】R195【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0325-01 入住ICU的患者，多免疫功能低下，基础疾病较多，易引起各种感染，死亡率增高。感染能否得到有效的治疗取决于宿主的基础状况、病原体是否明确，抗感染药物的合理选择。对我院2013.1—2013.12月入住ICU并实施有创机械通气的肺部感染患者的痰标本进行培养，对培养出的病原菌及药敏实验进行回顾性分析，以探寻肺炎的病原菌分布特点和耐药性规律，为ICU医生合理使用抗菌素提供理论指导。
1 资料与方法
1.1 标本来源： 肺炎诊断明确依据第七版《内科学》，以肺炎为主题查询2013年1—12月入住ICU的216列肺部感染患者进行痰标本细菌培养，其中男性124列，女性92列。并对患者进行APACHE‖评分，入选病人APACHE‖评分在30—40分区间。在无菌操作下用负压抽吸呼吸道深部痰液（包括肺泡灌洗液）置无菌器皿内送细菌培养。
1.2 仪器与方法： 菌株的培养、分离、鉴定、药敏实验采用美国热电全自动微生物鉴定/药敏分析仪，药敏板完全符合美国国建临床实验标准化委员会（Nccls）标准。
1.3 质控菌株：铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923.
1.4 统计方法： 采用回顾性统计分析。
2 结果
2.1 病原菌分布： 216列诊断为肺炎患者，痰标本送检次数771次，送检率100%，经培养及鉴定共检出致病菌430列，检出率55.9%；其中菌株占63.1%；菌110株，占25.5%；白色念珠菌菌株49列，占11.5%；排序前五位的细菌依次是铜绿假单胞菌（17%）鲍曼不动杆菌（16%）肺炎克雷伯菌（14.9%），奇异变形杆菌（13.2%），白色念珠菌（11.5%）。病原菌分布见表一：
细菌菌株数构成比1.铜绿假单胞菌10017%2.鲍曼不动杆菌9416%3.肺炎克雷伯菌467.8%4.奇异变形杆菌6811.5%5.大肠埃希菌254.2%6.聚团肠杆菌193.2%7.辛酸克雷伯菌427.1%8.粪产碱杆菌10.2%9.白色念珠菌396.6%10中间葡萄球菌30.5%11.普通变形杆菌132.2%12金黄色葡萄球菌50.8%13.近平滑念珠菌162.7%14.热带念珠菌183.1%15嗜麦芽窄假单胞菌111.8%2.2 细菌药敏检验情况
2.2.1 菌药敏实验情况表一
药物名称铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌敏感率耐药率敏感率耐药率敏感率耐药率敏感率耐药率庆大霉素17%82%0.00%100%23.9%73.9%70.6%27.9%阿米卡星50%48%0.00%100%32.6%67.4%70.6%27.9%环丙沙星46%35%0.00%100%19.6%80.4%4.4%89.7%左氧氟沙星29.0%40.0%0.00%87.5%19.6%76.1%14.7%52.8%氨苄西林/舒巴坦33%67%0.00%51.3%0.00%97.8%70.6%8.8%哌拉西林/舒巴坦60.0%40.0%6.3%93.8%58.7%28.3%98.5%0.00%头孢曲松19%66%0.00%100%6.5%93.5%60.3%36.8%头孢他啶26%57%0.00%100%17.4%78.3%91.2%5.9%头孢呲肪36.0%46.0%0.00%93.8%15.2%80.4%76.5%16.2%头孢哌酮/舒巴坦56.0%22.0%50.0%0.00%54.3%28.3%98.5%1.5%美罗培南27%62%0.005100%100%0.00%100%0.00%亚胺培南80%70%0.00%100%100%0.00%100%0.00%美满霉素0%100%81.3%6.3%73.9%10.9%26.5%41.2%四环素0%100.0%0.00%93.8%30.4%69.6%0.00%98.5%氨曲南38%45%0.00%100%15.2%82.6%92.6%5.9%2.2.2 G+菌药敏情况表见表三：
药物名称表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌敏感率耐药率敏感率耐药率苯唑西林0.00%100%40%60%青霉素0.00%100%0.00%100%庆大霉素0.005100%0.00%100%环丙沙星0.00%100%20%80%哌拉西林/他唑巴拉6%94%20.5%80%头孢西丁0.00%100%40%60%美罗培南0.00%100%20%80%亚胺培南0.00%100%20%80%利奈唑胺100%0.00%100%0.00%万古霉素100%0.00%100%0.00%复方磺胺早噁唑0%100%60%40%3 讨论
以上监测结果表明，ICU下呼吸道感染的病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，占63.1%，其中铜绿假单胞菌的比例最高占17%，是引起医院内肺部感染的首要革兰氏阴性菌。从表二中可以看出，亚胺培南对铜绿假单胞菌仍保持较高的敏感率，其次是哌拉西林舒巴坦占60%，头孢哌铜舒巴坦占50%。耐药率较低的是环丙沙星。这为联合环丙沙星治疗铜绿假单胞菌提供了依据。
鮑曼不动杆菌为非发酵革兰氏阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件性致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，具有强大的获得性耐药和克隆传播的能力，呈多重耐药，泛耐药，全耐药的鮑曼不动杆菌逐年增加，也成为我院内感染最重要的病原菌之一。鮑曼不动杆菌对所测的大多数药物耐药，耐药率较低的是头孢哌铜舒巴坦及美满霉素，分别为0.001%，6.3%。对亚胺培南的耐药性达到100%，其耐药机制可能与外膜通透性降低，产生多种灭活酶相关。
革兰阳性菌的感染仍以金黄色葡萄球菌为主，已逐渐成为ICU引起下呼吸道感染的主要细菌，从表三中可以看出，对青霉素的耐药率达100%，而对万古霉素，利奈唑胺的敏率率为100%，其次为复方磺胺早噁唑。由于金葡菌在医院广泛分布，其院内感染的主要传播途径是接触传播。利奈唑胺在肺部的渗透性优于万古霉素，故是治疗的首选药物。
近年来，国内外临床细菌感染的监测显示，肺部真菌感染呈上升趋势。本次共检出真菌73珠，期中白色念珠菌39珠，占6.6%，可能与患者基础疾病多，广谱抗生素的使用及呼吸道的侵入操作密切相关。因此ICU应建立良好的消毒，隔离制度，减少不必要的侵入性操作，提高标本送检率，定期监测细菌的耐药性情况。合理使用抗生素以减少耐药菌株的产生。
参考文献
[1] 张晓明，田永刚，李海波，ICU病原菌分布及耐药性分析[J]，中华医院感染学杂志，2012，22（T）：1500—1502.
[2] 冯学仁，崔恩海，罗家友，等。呼吸重症监护室下呼吸道感染患者细菌分布及耐药性分析[J]浙江医学，2008，30（6）：608.
[3] 颜小珍，巫香球，医院感染分布特点及影响因素分析[J]中华医院感染学杂志，2011，21（23）：4966—4968.
关键词：肺部感染. 抗菌药物. 耐药性
【中图分类号】R195【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0325-01 入住ICU的患者，多免疫功能低下，基础疾病较多，易引起各种感染，死亡率增高。感染能否得到有效的治疗取决于宿主的基础状况、病原体是否明确，抗感染药物的合理选择。对我院2013.1—2013.12月入住ICU并实施有创机械通气的肺部感染患者的痰标本进行培养，对培养出的病原菌及药敏实验进行回顾性分析，以探寻肺炎的病原菌分布特点和耐药性规律，为ICU医生合理使用抗菌素提供理论指导。
1 资料与方法
1.1 标本来源： 肺炎诊断明确依据第七版《内科学》，以肺炎为主题查询2013年1—12月入住ICU的216列肺部感染患者进行痰标本细菌培养，其中男性124列，女性92列。并对患者进行APACHE‖评分，入选病人APACHE‖评分在30—40分区间。在无菌操作下用负压抽吸呼吸道深部痰液（包括肺泡灌洗液）置无菌器皿内送细菌培养。
1.2 仪器与方法： 菌株的培养、分离、鉴定、药敏实验采用美国热电全自动微生物鉴定/药敏分析仪，药敏板完全符合美国国建临床实验标准化委员会（Nccls）标准。
1.3 质控菌株：铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923.
1.4 统计方法： 采用回顾性统计分析。
2 结果
2.1 病原菌分布： 216列诊断为肺炎患者，痰标本送检次数771次，送检率100%，经培养及鉴定共检出致病菌430列，检出率55.9%；其中菌株占63.1%；菌110株，占25.5%；白色念珠菌菌株49列，占11.5%；排序前五位的细菌依次是铜绿假单胞菌（17%）鲍曼不动杆菌（16%）肺炎克雷伯菌（14.9%），奇异变形杆菌（13.2%），白色念珠菌（11.5%）。病原菌分布见表一：
细菌菌株数构成比1.铜绿假单胞菌10017%2.鲍曼不动杆菌9416%3.肺炎克雷伯菌467.8%4.奇异变形杆菌6811.5%5.大肠埃希菌254.2%6.聚团肠杆菌193.2%7.辛酸克雷伯菌427.1%8.粪产碱杆菌10.2%9.白色念珠菌396.6%10中间葡萄球菌30.5%11.普通变形杆菌132.2%12金黄色葡萄球菌50.8%13.近平滑念珠菌162.7%14.热带念珠菌183.1%15嗜麦芽窄假单胞菌111.8%2.2 细菌药敏检验情况
2.2.1 菌药敏实验情况表一
药物名称铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌敏感率耐药率敏感率耐药率敏感率耐药率敏感率耐药率庆大霉素17%82%0.00%100%23.9%73.9%70.6%27.9%阿米卡星50%48%0.00%100%32.6%67.4%70.6%27.9%环丙沙星46%35%0.00%100%19.6%80.4%4.4%89.7%左氧氟沙星29.0%40.0%0.00%87.5%19.6%76.1%14.7%52.8%氨苄西林/舒巴坦33%67%0.00%51.3%0.00%97.8%70.6%8.8%哌拉西林/舒巴坦60.0%40.0%6.3%93.8%58.7%28.3%98.5%0.00%头孢曲松19%66%0.00%100%6.5%93.5%60.3%36.8%头孢他啶26%57%0.00%100%17.4%78.3%91.2%5.9%头孢呲肪36.0%46.0%0.00%93.8%15.2%80.4%76.5%16.2%头孢哌酮/舒巴坦56.0%22.0%50.0%0.00%54.3%28.3%98.5%1.5%美罗培南27%62%0.005100%100%0.00%100%0.00%亚胺培南80%70%0.00%100%100%0.00%100%0.00%美满霉素0%100%81.3%6.3%73.9%10.9%26.5%41.2%四环素0%100.0%0.00%93.8%30.4%69.6%0.00%98.5%氨曲南38%45%0.00%100%15.2%82.6%92.6%5.9%2.2.2 G+菌药敏情况表见表三：
药物名称表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌敏感率耐药率敏感率耐药率苯唑西林0.00%100%40%60%青霉素0.00%100%0.00%100%庆大霉素0.005100%0.00%100%环丙沙星0.00%100%20%80%哌拉西林/他唑巴拉6%94%20.5%80%头孢西丁0.00%100%40%60%美罗培南0.00%100%20%80%亚胺培南0.00%100%20%80%利奈唑胺100%0.00%100%0.00%万古霉素100%0.00%100%0.00%复方磺胺早噁唑0%100%60%40%3 讨论
以上监测结果表明，ICU下呼吸道感染的病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，占63.1%，其中铜绿假单胞菌的比例最高占17%，是引起医院内肺部感染的首要革兰氏阴性菌。从表二中可以看出，亚胺培南对铜绿假单胞菌仍保持较高的敏感率，其次是哌拉西林舒巴坦占60%，头孢哌铜舒巴坦占50%。耐药率较低的是环丙沙星。这为联合环丙沙星治疗铜绿假单胞菌提供了依据。
鮑曼不动杆菌为非发酵革兰氏阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件性致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，具有强大的获得性耐药和克隆传播的能力，呈多重耐药，泛耐药，全耐药的鮑曼不动杆菌逐年增加，也成为我院内感染最重要的病原菌之一。鮑曼不动杆菌对所测的大多数药物耐药，耐药率较低的是头孢哌铜舒巴坦及美满霉素，分别为0.001%，6.3%。对亚胺培南的耐药性达到100%，其耐药机制可能与外膜通透性降低，产生多种灭活酶相关。
革兰阳性菌的感染仍以金黄色葡萄球菌为主，已逐渐成为ICU引起下呼吸道感染的主要细菌，从表三中可以看出，对青霉素的耐药率达100%，而对万古霉素，利奈唑胺的敏率率为100%，其次为复方磺胺早噁唑。由于金葡菌在医院广泛分布，其院内感染的主要传播途径是接触传播。利奈唑胺在肺部的渗透性优于万古霉素，故是治疗的首选药物。
近年来，国内外临床细菌感染的监测显示，肺部真菌感染呈上升趋势。本次共检出真菌73珠，期中白色念珠菌39珠，占6.6%，可能与患者基础疾病多，广谱抗生素的使用及呼吸道的侵入操作密切相关。因此ICU应建立良好的消毒，隔离制度，减少不必要的侵入性操作，提高标本送检率，定期监测细菌的耐药性情况。合理使用抗生素以减少耐药菌株的产生。
参考文献
[1] 张晓明，田永刚，李海波，ICU病原菌分布及耐药性分析[J]，中华医院感染学杂志，2012，22（T）：1500—1502.
[2] 冯学仁，崔恩海，罗家友，等。呼吸重症监护室下呼吸道感染患者细菌分布及耐药性分析[J]浙江医学，2008，30（6）：608.
[3] 颜小珍，巫香球，医院感染分布特点及影响因素分析[J]中华医院感染学杂志，2011，21（23）：4966—4968.