乙肝防治有新动向

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  我国曾经是乙型肝炎的高度流行地区,全国近10%的人口终身携带乙肝表面抗原(HBsAg),他们事实上处于乙肝病毒的慢性感染状态;曾遭受乙肝病毒感染者,约占全国人口的半数以上;乙型肝炎最严重的并发症——肝癌,发生数占全球的半数以上。不过,国家对此十分关注,各项防控措施齐头推进,尤其是20世纪90年代初开始的将乙肝疫苗列入计划免疫、免费接种,使这一情况有了根本的改观,我国已经基本摆脱了乙肝高度流行区的窘境。
  1992年,我国5岁以下儿童乙肝表面抗原的阳性率为10.7%,儿童时期免疫力尚未健全,此时感染乙肝病毒将有很大的概率演变为慢性感染状态。由于推行乙肝疫苗的接种及乙肝病毒母婴传递(由母亲传给婴儿)的阻断,至2016年,5岁以下儿童乙肝表面抗原的阳性率已降为0.2%。20余年,从10.7%直降至0.2%,显示出我国在防控儿童乙肝病毒感染方面的成就举世瞩目。与此同时,我国全部人口的乙肝表面抗原的阳性率亦由1992年的9.75%降为2016年的6.1%,20余年的努力使我国减少了4000万~5000万慢性乙肝的病例。在抗击传染病方面,我国的答卷历来是优秀的。
  当然,问题还是有的。据中国医学论坛报报道:专家们指出,我国乙肝病例的诊断、治疗率近10余年来未见明显提高,与世界卫生组织提出的“2030年消除乙肝危害”的目标尚有不小的差距。世界卫生组织提出的这一目标包括:新发生的乙型肝炎减少90%与乙型肝炎相关死亡率减少65%。在这两个目标中,专家们依照我国在乙肝预防方面已取得的成就估计,前者有可能实现,而后者则取决于临床诊断与治疗水平的提高,在这方面我国首先面临的是应努力提高乙肝病例的诊断、治疗率。世界卫生组织为达到降低乙型肝炎相关死亡率的目标,提到的干预指标是诊断率达到90%、治疗率达到80%,而我国目前仅19%与11%,差距甚大。若无早期诊断、正确的治疗,何谈死亡率的降低?看来我国在这方面尚需很大的努力。
  乙肝病毒感染后,病人大多有一个相当长的免疫耐受期,在这一期中病人不但无症状,肝功能检验大多亦属正常,若不作相关病毒学检查则无法作出诊断。随着我国医疗卫生事业的发展,我国城乡大中型医院多已能作乙肝相关的病毒学检查,但不少民众尚缺少作此类检查的意识,又囿于三四十年前较为普遍的“乙肝歧视”问题,体检等机遇性检查亦不便包括此种检查,故我国除临床发病以外的乙肝诊断率一直不高。不过,对于这“免疫耐受期”的问题,近年学术界的看法也在不断更新之中:首先,在免疫耐受期中肝脏并非太平无事,而是乙肝病毒已经与肝细胞核中的脱氧核醣核酸(DNA)整合(即结合),相关的免疫反应已经启动,对肝细胞的损伤,造成的肝脏病理变化事实上已经开始。所以早在2015年欧洲肝病学会便有提议:将乙肝“免疫耐受期”改称为“HBeAg阳性慢性乙肝病毒感染(期)”,以昭重视。随着乙肝抗病毒药物的应用,近年又有报道:若在此期即开始作抗病毒治疗,可以减少病人体内病毒的载量,不但有利于降低乙肝的传染性与病毒的母婴传递,也降低了患者日后发生肝硬化、肝癌等严重并发症的风险。
  换句话说,对于并无症状、甚至肝功能也正常的乙肝病毒感染者也应该查出来治疗。怎么办?为此而作全民乙肝病毒感染的普查似乎亦欠妥当,至少时机尚不成熟。由于乙肝病毒感染有较为明确的家族聚集、某些职业与行为聚集倾向,故乙肝患者的配偶及直系亲属、医务人员及血液制品相关工作人员、有不洁注射或性行为史者应视为乙肝病毒的易感对象,最好能主动就医检查,若有感染,即使尚在 “免疫耐受期”, 如HBeAg阳性、病毒载量高的开始作抗病毒治疗,也应是有意义的。

  抗乙肝病毒的核苷(酸)类药物问世以来,乙肝的治疗有了突破性的进展。乙肝“临床治愈”的可能性已逐渐显现。国外已有报道,随着抗乙肝病毒治疗的推广,慢性乙肝病死率已见下降、肝癌的发病率亦有降低。我国的《慢性乙肝防治指南》不断更新,并逐步与国际接轨,治疗标准也逐步放宽,但据我国卫生行政主管部门发布的《中国卫生统计年鉴》显示:2009年至2019年,我国乙肝的治疗率并未见显著提高,又据调查,我国中小城市使用一线乙肝抗病毒药(即《慢性乙肝防治指南》所推荐的药物)的比例提高亦不明显。此种情况说明:一方面应提高基层医师对慢性乙肝的治疗水平,使他们能掌握并遵循相关指南的指导意见;另一方面需要提高广大病员使用此类药物在经济上的可能性。可喜的是,2016年起我国已经启动了与供应商的药品价格谈判,2019年3月起国家集中釆购正式实施,乙肝抗病毒药物的价格已经大幅度下降,许多药物已列入医保支付,大大提高了乙肝病员使用此类药物的可能性。
  国家关注民生,问题正在逐步解决。乙肝诊断、治疗率的提高、死亡率的下降,还需医务工作者、各界民眾共同努力,世界卫生组织“消除乙肝危害”的目标一定能达到。
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