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【摘要】目的：观察采用针刺四关穴治疗脊柱术后呃逆的临床疗效。方法：选取我科脊柱外科手术后发生呃逆的32例患者为观察对象，采用针刺四关穴对其治疗。结果：32例患者全部有效，其中治愈26例，占8125%，好转6例，占1875%，总有效率为100%。结论：针刺四关穴能显著改善脊柱术后呃逆，提示针刺治疗呃逆有明显优势，值得临床进一步深入研究。
【关键词】脊柱术后呃逆；四关穴；临床观察
【中图分类号】R25631【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0044-02
呃逆俗称打嗝，古称“哕”，又称“哕逆”，是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病症[1]。现代医学认为呃逆是由于膈肌痉挛收缩所引起的，当横膈肌不由自主的收缩时，空气被迅速吸进肺内，两条声带之中的裂隙骤然收窄，因而引起奇怪的声响。临床上呃逆可见于神经性脑部病变、胃肠道、腹膜、膈肌等疾病，药物、全身麻痹、精神因素、手术后等亦可引起呃逆。呃逆一般病情不重，可自行消退，但也有些病例持续较长时间，为顽固性呃逆。这类呃逆目前西医临床上无法准确判断具体病因，亦无好的治疗方法，因此临床上建议采用中医治疗方法。脊柱外科手术后消化道并发症以腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘为多见，呃逆也时有发生，但发生呃逆后往往不能自制，有时发展为顽固性呃逆，加重患者心理负担，同时使患者对脊柱手术的效果产生疑虑，故临床上必须重视。自2011年3月至2013年8月，笔者以针刺四关穴为主治疗脊柱术后呃逆35例，收到较好效果。现报告如下。
1临床资料
一般资料：所有病例均为我科脊柱外科手术后发生呃逆的患者共32例，其中男24例，女8例，年龄最大63岁，最小22岁，平均437岁；其中胸、腰椎爆裂性骨折椎弓根螺钉内固定术后10例，经后路腰椎间盘突出摘除术后7例，腰椎滑脱植骨融合内固定术后7例，颈椎前路减压、植骨融合内固定术后6例，结核病灶清除与椎体间植骨融合术后1例，脊柱侧弯矫形术后1例。
此组患者大多采用气管内插管全麻下手术，手术前10小时均禁饮禁食，术前30分常规应用一代头孢菌素预防感染，术后患者均由手术室送回病室，均采用平卧位休息。全麻患者术后前6 h内禁饮食，6 h后可进食流质饮食或半流饮食，手术后第1天开始患者可进食富含蛋白、维生素、粗纤维食物。所有患者术后均静滴帕瑞昔布钠40mg镇痛，1次/天，3天后停用；地塞米松5～10mg静滴，1次/天，3天后停用；使用甘油果糖250 ml静滴，2次/天，并逐渐减量；泮托拉唑60mg静滴以预防应激性溃疡等对症治疗，若术前发现患者有神经损伤体征的，术前、术后均应用弥可保静滴以营养神经。呃逆发生于术后当天的共17例，占5312%，呃逆发生于术后第1天的共8例，占25%，呃逆发生于术后第2天的共5例，占1562%，发生于术后5天的1例，占312%，发生于术后1周的1例，占312%。
2治疗方法
发生呃逆后，均停用地塞米松[2]，采用针刺疗法。具体方法为：针刺选穴主穴为四关穴（双合谷、双太冲），根据患者具体情况适当加减，其余为人中、内关、足三里、中脘；针刺前详细、认真地寻摸合谷、太冲穴，在皮脉肉筋骨的缝隙、边缘中快速进针3[]，调整针刺的方向，得气后电针治疗，留针20分钟，1次/天。
3疗效标准
治愈：呃逆症状完全消失；好转：呃逆频率减小，程度减轻；无效：呃逆症状无明显改善。总有效率=治愈率+好转率。
4结果
依据上述疗效标准评定，本组32例患者全部有效，其中治愈26例，占8125%，好转6例，占1875%，无效0例，总有效率为100%。
5讨论
呃逆是脊柱外科手术后多见的一种并发症。一般认为呃逆由膈肌局部、膈神经、迷走神经或3～5颈髓以上中枢神经等受到刺激引起。本病与脊柱手术中对脊髓硬膜的刺激、术中出血、术后瘀血及患者精神紧张等有关[4]。目前西医治疗呃逆多采用东茛菪碱、氟哌酸醇、利他林、安定等解痉、镇静药物，多可取得良效，但有部分患者给药后症状仍然持续，呃逆发作超过48小时未停止者成为顽固性呃逆，有时可持续数天。
《素问·宣明五气篇》云：“胃为气逆，为哕、为恐”。其“哕”即指呃逆而言。中医学认为，胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属；肺处隔上，其主肃降，手太阴肺经之经脉还循胃口，上膈，属肺。肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相互影响。肺之宣肃影响胃气和降，且膈居肺胃之间，上述病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆发作。
脊柱外科术后发生呃逆的原因分析：① 饮食因素：患者术前10小时即开始禁饮禁食，术后6小时内亦禁食，此为饮食不节，此时胃中空虚，胃气不足，可使胃失和降而发生呃逆[5]，宋代陈无择在《三因极—病证方论·哕逆论证》云：“大率胃实即噫，胃虚则哕，此由胃中虚，膈上热，故哕”；② 麻醉因素：因手术多采用气管插管全身麻醉，气管导管可对患者咽喉部造成刺激，引起气管肌纤维被动异常牵张反射，可能通过迷走神经将冲动传至延髓网状结构及疑核髓质会引起功能异常，呼吸中枢功能紊乱，引起呼气和吸气之间的不平衡，或引起迷走神经和支配膈肌神经兴奋，最后导致呃逆样反射[6]；③ 精神因素：围术期患者精神较为紧张，担心手术效果，故在情志为忧（思），思则气结，导致心脾气机结滞，运化失职，滋生痰浊，或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，逆气夹痰浊上逆动膈，发生呃逆，《古今医统大全·咳逆》所说：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证”；④ 药物因素：据文献报道[7]，地塞米松可引起呃逆，所以脊柱外科手术后患者发生呃逆的，应停用地塞米松；⑤ 颈脊髓损伤因素：呃逆反射的反射中枢位于第3～5颈髓水平，传入支为迷走神经、膈神经和第6～12胸段交感神经，传出支是膈神经，当外伤或退变性改变导致脊髓损伤时造成膈神经损伤或刺激膈神经都有可能引起膈肌痉挛，导致呃逆发生。 “四关”一词首见于《内经》，在《灵枢·九针十二原》有：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关。四关治五脏，五脏有疾当取十二原”。经过历代医家的运用与阐释，如明代杨继洲认为： “四关者，五脏有十二原，出于四关，太冲、合谷是也”。现代临床运用四关穴多指此穴。四关穴理论的应用经过近一千多年的发展，有着极其丰富的理论内涵。合谷为手阳明大肠经之原穴，太冲为足厥阴肝经之原穴。原穴是脏腑、经络之原气所经过和留止的部位，与脏腑之原气有着密切的联系，针刺原穴能通达三焦原气，调整内脏功能。原穴与三焦有密切关系，《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行原气，历经于五脏六腑。”三焦为原气别使，它导源于肾气，而输布全身，调内和外，宣上导下，关系着脏腑的气化功能。《灵枢·九针十二原》指出：“五藏六腑之有疾者，皆取其原也。”因此，临床上原穴在治疗相关脏腑疾病有着重要作用，也有协助诊断的作用。
根据全息医学的观点，人体的每一节肢或较大的相对独立的部分，都包含着全部机体各部位的生理病理信息，并能够相应调节。合谷、太冲正好处于相应节肢的肝胃区中，故可主治肝、胆、脾、胃、胰等部位的疾病[8]。
合谷穴为多气多血之阳明经，偏于调气、调节气行，太冲穴为少气多血之厥阴经，偏于调理血量、促进血循，有补血、行血之效。两穴相配，一阴一阳，一气一血，一升一降，升降协调，阴阳顺接，共奏调和气血、调动周身气血运行、平衡阴阳之功，使气血运行重新归于平衡状态。所以四关穴应该受到广大学者和临床医生的重视与研究，使其更好的发挥临床治疗效果。
内关为手厥阴心包经络穴，也是八脉交会穴之一，主治心、胸、胃诸疾，可以宽胸利膈、理气降逆、宁心安神、平冲降逆。中脘为胃之募穴，八会穴之腑穴，有和胃降逆之效。足三里为足阳明胃经之合穴，胃下合穴，强壮保健要穴，且能宽胸利膈、健脾和胃、通腑化痰、升降气机。据报道：针刺健康人和胃病患者的足三里和手三里，观察发现胃弛缓时收缩加强，胃紧张时变为弛缓，并可解除幽门痉挛。针刺足三里穴可以使迷走神经传出纤维放电增强[9]，故而针刺足三里配合内关穴可起到良好的止呃效果。赵氏治疗呃逆选穴四关、内关、足三里取得满意疗效[10]，未再发作。何树泉取穴天突、膻中、中脘、内关、太冲治疗呃逆，总有效率978%[11]。
目前，我国已步入老年社会，随着意外伤害的增多及百姓对脊柱退行性变的重视，脊柱手术会越来越多，而使得脊柱术后呃逆发生机会不断增加，本研究显示针刺四关穴能显著改善脊柱术后呃逆，提示针刺治疗呃逆有明显优势，值得临床进一步深入研究。
参考文献
[1]Cymet TC. Ret rospective analysis of hiccups：in patients at acommunity hospital from 1995-2000 [J]. J Natl Med Assoc，2002，（94）：480-483.
[2]薛远耀.地塞米松致呃逆28例分析[J].临床误诊误治，2004，17（4）：287.
[3]周炜，王丽平，王居易.王居易对腧穴结构的论述及临床意义[J].北京中医药，2010（7）：510-511.
[4]佟帆.针药并治脊柱术后顽固性呃逆57例[J].江苏中医，2007，39（8）：57.
[5]沈源彬，陈苑妮，肖隆艺.脊柱外科术后呃逆的原因及治疗方法分析[J].中医药导报，2010，16（8）：75-76.
[6]李旗，田福玲.电针刺激呼吸中枢对气管插管引起呃逆的影响[J].河北联合大学报（医学版），2013，15（2）：215.
[7]王维丽，张英怀，杨威.局部注射地塞米松致膈肌痉挛1例[J].河北医科大学学报，2006，27（2）：121.
[8]张颖清.全息生物学[M].北京： 高等教育出版社，1989：60，45.
[9]叶小丰，李建国，杜朝晖.电针“足三里”穴对大鼠迷走神经放电的影响[J].针刺研究，2006，31（5）：290-291.
[10]张萍，贾湘芸，赵纪岚. 针刺治疗呃逆13例[J].吉林中医药，2012，32（7），727-728.
[11]何树泉.针刺天突穴为主治疗呃逆的临床观察[J].针灸临床杂志，2009，25（2）：36.
（收稿日期：20131127）
【关键词】脊柱术后呃逆；四关穴；临床观察
【中图分类号】R25631【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0044-02
呃逆俗称打嗝，古称“哕”，又称“哕逆”，是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病症[1]。现代医学认为呃逆是由于膈肌痉挛收缩所引起的，当横膈肌不由自主的收缩时，空气被迅速吸进肺内，两条声带之中的裂隙骤然收窄，因而引起奇怪的声响。临床上呃逆可见于神经性脑部病变、胃肠道、腹膜、膈肌等疾病，药物、全身麻痹、精神因素、手术后等亦可引起呃逆。呃逆一般病情不重，可自行消退，但也有些病例持续较长时间，为顽固性呃逆。这类呃逆目前西医临床上无法准确判断具体病因，亦无好的治疗方法，因此临床上建议采用中医治疗方法。脊柱外科手术后消化道并发症以腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘为多见，呃逆也时有发生，但发生呃逆后往往不能自制，有时发展为顽固性呃逆，加重患者心理负担，同时使患者对脊柱手术的效果产生疑虑，故临床上必须重视。自2011年3月至2013年8月，笔者以针刺四关穴为主治疗脊柱术后呃逆35例，收到较好效果。现报告如下。
1临床资料
一般资料：所有病例均为我科脊柱外科手术后发生呃逆的患者共32例，其中男24例，女8例，年龄最大63岁，最小22岁，平均437岁；其中胸、腰椎爆裂性骨折椎弓根螺钉内固定术后10例，经后路腰椎间盘突出摘除术后7例，腰椎滑脱植骨融合内固定术后7例，颈椎前路减压、植骨融合内固定术后6例，结核病灶清除与椎体间植骨融合术后1例，脊柱侧弯矫形术后1例。
此组患者大多采用气管内插管全麻下手术，手术前10小时均禁饮禁食，术前30分常规应用一代头孢菌素预防感染，术后患者均由手术室送回病室，均采用平卧位休息。全麻患者术后前6 h内禁饮食，6 h后可进食流质饮食或半流饮食，手术后第1天开始患者可进食富含蛋白、维生素、粗纤维食物。所有患者术后均静滴帕瑞昔布钠40mg镇痛，1次/天，3天后停用；地塞米松5～10mg静滴，1次/天，3天后停用；使用甘油果糖250 ml静滴，2次/天，并逐渐减量；泮托拉唑60mg静滴以预防应激性溃疡等对症治疗，若术前发现患者有神经损伤体征的，术前、术后均应用弥可保静滴以营养神经。呃逆发生于术后当天的共17例，占5312%，呃逆发生于术后第1天的共8例，占25%，呃逆发生于术后第2天的共5例，占1562%，发生于术后5天的1例，占312%，发生于术后1周的1例，占312%。
2治疗方法
发生呃逆后，均停用地塞米松[2]，采用针刺疗法。具体方法为：针刺选穴主穴为四关穴（双合谷、双太冲），根据患者具体情况适当加减，其余为人中、内关、足三里、中脘；针刺前详细、认真地寻摸合谷、太冲穴，在皮脉肉筋骨的缝隙、边缘中快速进针3[]，调整针刺的方向，得气后电针治疗，留针20分钟，1次/天。
3疗效标准
治愈：呃逆症状完全消失；好转：呃逆频率减小，程度减轻；无效：呃逆症状无明显改善。总有效率=治愈率+好转率。
4结果
依据上述疗效标准评定，本组32例患者全部有效，其中治愈26例，占8125%，好转6例，占1875%，无效0例，总有效率为100%。
5讨论
呃逆是脊柱外科手术后多见的一种并发症。一般认为呃逆由膈肌局部、膈神经、迷走神经或3～5颈髓以上中枢神经等受到刺激引起。本病与脊柱手术中对脊髓硬膜的刺激、术中出血、术后瘀血及患者精神紧张等有关[4]。目前西医治疗呃逆多采用东茛菪碱、氟哌酸醇、利他林、安定等解痉、镇静药物，多可取得良效，但有部分患者给药后症状仍然持续，呃逆发作超过48小时未停止者成为顽固性呃逆，有时可持续数天。
《素问·宣明五气篇》云：“胃为气逆，为哕、为恐”。其“哕”即指呃逆而言。中医学认为，胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属；肺处隔上，其主肃降，手太阴肺经之经脉还循胃口，上膈，属肺。肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相互影响。肺之宣肃影响胃气和降，且膈居肺胃之间，上述病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆发作。
脊柱外科术后发生呃逆的原因分析：① 饮食因素：患者术前10小时即开始禁饮禁食，术后6小时内亦禁食，此为饮食不节，此时胃中空虚，胃气不足，可使胃失和降而发生呃逆[5]，宋代陈无择在《三因极—病证方论·哕逆论证》云：“大率胃实即噫，胃虚则哕，此由胃中虚，膈上热，故哕”；② 麻醉因素：因手术多采用气管插管全身麻醉，气管导管可对患者咽喉部造成刺激，引起气管肌纤维被动异常牵张反射，可能通过迷走神经将冲动传至延髓网状结构及疑核髓质会引起功能异常，呼吸中枢功能紊乱，引起呼气和吸气之间的不平衡，或引起迷走神经和支配膈肌神经兴奋，最后导致呃逆样反射[6]；③ 精神因素：围术期患者精神较为紧张，担心手术效果，故在情志为忧（思），思则气结，导致心脾气机结滞，运化失职，滋生痰浊，或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，逆气夹痰浊上逆动膈，发生呃逆，《古今医统大全·咳逆》所说：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证”；④ 药物因素：据文献报道[7]，地塞米松可引起呃逆，所以脊柱外科手术后患者发生呃逆的，应停用地塞米松；⑤ 颈脊髓损伤因素：呃逆反射的反射中枢位于第3～5颈髓水平，传入支为迷走神经、膈神经和第6～12胸段交感神经，传出支是膈神经，当外伤或退变性改变导致脊髓损伤时造成膈神经损伤或刺激膈神经都有可能引起膈肌痉挛，导致呃逆发生。 “四关”一词首见于《内经》，在《灵枢·九针十二原》有：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关。四关治五脏，五脏有疾当取十二原”。经过历代医家的运用与阐释，如明代杨继洲认为： “四关者，五脏有十二原，出于四关，太冲、合谷是也”。现代临床运用四关穴多指此穴。四关穴理论的应用经过近一千多年的发展，有着极其丰富的理论内涵。合谷为手阳明大肠经之原穴，太冲为足厥阴肝经之原穴。原穴是脏腑、经络之原气所经过和留止的部位，与脏腑之原气有着密切的联系，针刺原穴能通达三焦原气，调整内脏功能。原穴与三焦有密切关系，《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行原气，历经于五脏六腑。”三焦为原气别使，它导源于肾气，而输布全身，调内和外，宣上导下，关系着脏腑的气化功能。《灵枢·九针十二原》指出：“五藏六腑之有疾者，皆取其原也。”因此，临床上原穴在治疗相关脏腑疾病有着重要作用，也有协助诊断的作用。
根据全息医学的观点，人体的每一节肢或较大的相对独立的部分，都包含着全部机体各部位的生理病理信息，并能够相应调节。合谷、太冲正好处于相应节肢的肝胃区中，故可主治肝、胆、脾、胃、胰等部位的疾病[8]。
合谷穴为多气多血之阳明经，偏于调气、调节气行，太冲穴为少气多血之厥阴经，偏于调理血量、促进血循，有补血、行血之效。两穴相配，一阴一阳，一气一血，一升一降，升降协调，阴阳顺接，共奏调和气血、调动周身气血运行、平衡阴阳之功，使气血运行重新归于平衡状态。所以四关穴应该受到广大学者和临床医生的重视与研究，使其更好的发挥临床治疗效果。
内关为手厥阴心包经络穴，也是八脉交会穴之一，主治心、胸、胃诸疾，可以宽胸利膈、理气降逆、宁心安神、平冲降逆。中脘为胃之募穴，八会穴之腑穴，有和胃降逆之效。足三里为足阳明胃经之合穴，胃下合穴，强壮保健要穴，且能宽胸利膈、健脾和胃、通腑化痰、升降气机。据报道：针刺健康人和胃病患者的足三里和手三里，观察发现胃弛缓时收缩加强，胃紧张时变为弛缓，并可解除幽门痉挛。针刺足三里穴可以使迷走神经传出纤维放电增强[9]，故而针刺足三里配合内关穴可起到良好的止呃效果。赵氏治疗呃逆选穴四关、内关、足三里取得满意疗效[10]，未再发作。何树泉取穴天突、膻中、中脘、内关、太冲治疗呃逆，总有效率978%[11]。
目前，我国已步入老年社会，随着意外伤害的增多及百姓对脊柱退行性变的重视，脊柱手术会越来越多，而使得脊柱术后呃逆发生机会不断增加，本研究显示针刺四关穴能显著改善脊柱术后呃逆，提示针刺治疗呃逆有明显优势，值得临床进一步深入研究。
参考文献
[1]Cymet TC. Ret rospective analysis of hiccups：in patients at acommunity hospital from 1995-2000 [J]. J Natl Med Assoc，2002，（94）：480-483.
[2]薛远耀.地塞米松致呃逆28例分析[J].临床误诊误治，2004，17（4）：287.
[3]周炜，王丽平，王居易.王居易对腧穴结构的论述及临床意义[J].北京中医药，2010（7）：510-511.
[4]佟帆.针药并治脊柱术后顽固性呃逆57例[J].江苏中医，2007，39（8）：57.
[5]沈源彬，陈苑妮，肖隆艺.脊柱外科术后呃逆的原因及治疗方法分析[J].中医药导报，2010，16（8）：75-76.
[6]李旗，田福玲.电针刺激呼吸中枢对气管插管引起呃逆的影响[J].河北联合大学报（医学版），2013，15（2）：215.
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[10]张萍，贾湘芸，赵纪岚. 针刺治疗呃逆13例[J].吉林中医药，2012，32（7），727-728.
[11]何树泉.针刺天突穴为主治疗呃逆的临床观察[J].针灸临床杂志，2009，25（2）：36.
（收稿日期：20131127）