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[摘 要] 目的：通过对终末期尿毒症患者两种血管通路的总结，探讨动静脉内瘘临床效果。方法：总结我院从2008年至2011收治病员68例，分别采用颈内静脉置管和动静脉内瘘行血液透析治疗。比较两种类型血管通路的并发症发生率和远期效果。结果：动静脉内瘘并发症少，使用时间长，1年的内瘘通畅率达98.3%以上。结论：动静脉内瘘是建立血透患者血管通路的良好方法。
[关键词] 终末期尿毒症；血液透析；动静脉内瘘
维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者替代治疗最主要治疗方式。血液净化的临床应用使得尿毒症患者获得了可以长期存活的希望。这就需要建立有效地、安全的、可靠的、长期性使用的血管通路。上世纪80年代开展了动静脉旁路移植，留置中心静脉导管和血管移植等方法建立透析通路。在现代透析中，血液透析血管通路是尿毒症患者血液透析的“生命线”，血管通路的质量与患者透析质量密切相关，手术技术不仅可影响血管通路的应用，还可决定患者的预后[1]。因此，创造和维持良好的血透通道是十分重要的。现将我院自2008年至2011年以来实施的动静脉内瘘和颈内静脉置管情况报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
慢性肾功能衰竭患者68例，男38例，女30例，年龄33～85岁，平均年龄52岁。其中糖尿病28例，高血压病18，慢性肾炎12例，慢性肾盂肾炎3，多囊肾3例，痛风2例，SEL1例，其他1例。
1.2方法
（1）应用动静脉内瘘（手术58例）：选择上臂血管，一般多选左上肢。部位：前臂桡侧横纹上2～3cm；鼻烟窝处将头静脉与桡动脉作端端或端侧吻合；前臂尺侧腕横纹上贵要静脉与尺动脉作端侧吻合，在内科医生裸眼下用6-0或7-0无损伤血管缝合线连续缝合10～12针。先开放静脉端，再开放动脉端，当吻合口处无漏血、波动明显、有震颤关闭切口（手术58例）。（2）颈内静脉置管（10例）：选用德国Gambro katheterthchnik GDK-1112.5双腔导管，以右侧颈内静脉为置管部位。穿刺方法：病人取去枕仰卧位，头偏向左侧，充分暴露颈部胸锁乳突肌，以胸锁乳突肌三角内为穿刺点，沿胸锁乳突肌锁骨支内侧缘，与体表呈30～40度角，向下外（稍带负压）缓慢进针，见暗红色静脉血流出后，嘱病人屏气，一手固定穿刺针，另一手将导引钢丝由穿刺孔插入颈内静脉，拔出穿刺针，沿穿刺点外上方作一弧形隧道，长度根据导管长度调整，以保持导管涤纶套距出口1.5cm左右，应用隧道针牵引导管穿过皮下隧道，经撕脱型扩张器将导管置入颈内静脉，边撕开鞘套边进入导管，待导管到位后用注射器抽吸检查，确定导管通畅，即刻推注肝素盐水防止凝血。最后，消毒穿刺处皮肤，缝合并用无菌纱布包扎。
1.3统计学方法
采用析因检验，SAS（statistical analysis system）统计分析软件协助计算。
2 结果
见表1、2
各组间差异有显著性（P<0.05），动静脉内瘘较颈内静脉置管在血流不畅、术后血肿、感染发生率低（P<0.05），早期血栓形成发生率高（P<0.05）。
表1 两种血管通路并发症（68例）
表2 一年并发症随访结果
组间差异有显著性（P<0.05），动静脉内瘘较颈内静脉置管远期观察在感染、血流不畅、血栓形成发生率低（P<0.05）。
3 讨论
3.1动静脉内瘘的优点
动静脉内瘘是目前大多数血液透析患者进行维持性血液净化的最常采用通路，能保证有效血流量，可反复穿刺，不易感染，不易发生血栓等优点[2]。前臂桡动脉和头静脉作内瘘因创伤小，血管条件好，手术简单而成为维持性血透经典的内瘘成形术。一个理想的动静脉内瘘，要求能提供足够的血流量（大于250ml/min），又不致于发生动脉瘤和血栓形成，位置表浅易穿刺，又不致于影响病人的正常活动，可长期使用，而无副作用，安全可靠。动静脉内瘘常见并发症主要有假性动脉瘤、内瘘狭窄、内瘘闭塞、皮下血肿等。笔者严格参照血管通路制作的适应标准，因此手术成功率高，并发症少。但对于动脉硬化，长期慢性疾患使血管较细，手术难度加大，在肉眼下难以缝合，在微镜下操作一般医生难以掌握技巧，造成血管内膜损伤，易形成血栓。
3.2并发症及处理
3.2.1血栓形成 血栓形成是内瘘失败的主要因素。血栓形成常见原因：血管吻合质量不高，局部有张力，血管变形，血肿压迫，钛轮钉倒后阻塞血管等，腕部血管条件差，血管细，动静脉管径不一致，裸眼操作难易接好均是手术失败常见原因[3]。血脂升高，血液粘滞度升高，糖尿病血管病变，也可增加血栓形成风险[4]。本组资料显示早期血栓发生在不同血管通路之间差异有显著性，动静脉内瘘更易形成血栓。早期血栓形成多发生在内瘘术后3天，主要原因是瘘口的扭曲、成角、包扎压迫，以及血压过低、脱水过度或高凝状态等因素。所以应在术后严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓。溶栓失败后再行切开取栓内瘘再通术，如果血栓形成时间太久或取栓失败，可在原内瘘的近端再建内瘘。
3.2.2充血性心衰 周围血管动静脉瘘是一组低阻力侧支循环系统，它的存在是否影响患者血流动力学一直受到关注。在1967年Menno提出用于血液透析的周围动静脉瘘可以引起心衰，随后大量的研究证实动静脉瘘可引起维持性血液透析患者高心输出性心力衰竭。维持性血液透析患者心力衰竭的原因是多方面的，包括贫血、水电解质紊乱、酸碱失衡、各种代谢废物的潴留、冠状动脉病变、心肌营养障碍、高血压以及动静脉瘘手术后血流动力学的改变。有研究表明：动静脉瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与内瘘吻合口的大小、内瘘血流量及内瘘导致继发性血容量增加有关。内瘘速度一般在500-1000ml/min，但血流量大于1500ml/mim，很可能诱发心衰，尤其是吻合口大于6mm时容易导致充血性心衰[5]。 3.2.3动静脉内瘘对心血管功能的影响 动静脉内瘘后血压下降明显，动静脉内瘘与颈股动脉波传导速度及平均动脉压下降有关，与动脉反射波增强指数无显著关系[6]。透析前患者动脉僵硬度与心血管危险因素和心血管病变相关，也是终末期肾脏病患者心血管死亡率和全因死亡率的独立危险因素[7]。终末期肾脏病患者血管僵硬度受血压影响小，主要受血管病结构改变影响[8]。有研究表明，动静脉内瘘有可能改善透析前患者的心血管功能，从而有可能改善预后。
3.2.4窃血 造瘘远端肢体缺血是动静脉瘘术后的严重并发症，如不及时正确处理，可能导致截肢。常见症状为手掌冰冷、麻痹、疼痛及紫绀，一旦发现应尽早处理。其原因为：动静脉瘘分流动脉血使吻合口远端的血液供应下降，同时由于吻合口附近血管内膜增生、远端静脉回流受阻、压力升高而加重缺血症状。外科治疗常选两种方法：一是DRIL术，即取一段人工血管或自体静脉，从近心端血管连接到远端腕部动脉，增加血流量，并且将原来通向手部的动脉从吻合口远端切断，注意重接血管距离原来的吻合口近端至少5cm以上。二是PAI术：将吻合口向近心端移动，不需要结扎吻合口远端手部血流供应。处理方法：结扎内瘘，重新建立内瘘。处理时首先要增加肢体远端的血液供应，同时需改善静脉回流，降低静脉压力，如将侧侧吻合口远端静脉结扎，改瘘口为功能性端侧吻合，缓解因动脉高压造成的静脉回流受阻。
参考文献：
[1]何强.维持性血液透析血管通路建立的技术问题.实用医院临床杂志，2008，5（4）：28-31.
[2]顾毅.不同穿刺方法对动静脉内瘘并发症的影响.医学信息，2010，11：3183-3184
[3]王丽娟，宋基学.显微外科技术重建动静脉内瘘的临床体会.中华现代外科杂志，2004，1，（3）：261-262.
[4]朱向军，吴以连.动静脉内瘘闭塞原因分析.河北医学，2003，9（62）：50-51.
[5]邓永高，陈伟民等.血液透析动静脉内瘘不同手术方式对心功能的影响.中华显微外科杂志，2002，25（2）：156-157.
[6]甘良英，王梅.血液透析患者的动脉僵硬度及相关因素.中华肾脏病杂志，2008，24：245-248.
[7]卫月，蔡燕.动静脉内瘘对心血管功能影响的临床研究.中国医药科学，2011，1（23）：53-54
[8].何海燕，徐浩.动脉僵硬度与心血管危险因素的相关性研究.中西医结合心脑血管杂志，2010，8（1）：90-92
[关键词] 终末期尿毒症；血液透析；动静脉内瘘
维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者替代治疗最主要治疗方式。血液净化的临床应用使得尿毒症患者获得了可以长期存活的希望。这就需要建立有效地、安全的、可靠的、长期性使用的血管通路。上世纪80年代开展了动静脉旁路移植，留置中心静脉导管和血管移植等方法建立透析通路。在现代透析中，血液透析血管通路是尿毒症患者血液透析的“生命线”，血管通路的质量与患者透析质量密切相关，手术技术不仅可影响血管通路的应用，还可决定患者的预后[1]。因此，创造和维持良好的血透通道是十分重要的。现将我院自2008年至2011年以来实施的动静脉内瘘和颈内静脉置管情况报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
慢性肾功能衰竭患者68例，男38例，女30例，年龄33～85岁，平均年龄52岁。其中糖尿病28例，高血压病18，慢性肾炎12例，慢性肾盂肾炎3，多囊肾3例，痛风2例，SEL1例，其他1例。
1.2方法
（1）应用动静脉内瘘（手术58例）：选择上臂血管，一般多选左上肢。部位：前臂桡侧横纹上2～3cm；鼻烟窝处将头静脉与桡动脉作端端或端侧吻合；前臂尺侧腕横纹上贵要静脉与尺动脉作端侧吻合，在内科医生裸眼下用6-0或7-0无损伤血管缝合线连续缝合10～12针。先开放静脉端，再开放动脉端，当吻合口处无漏血、波动明显、有震颤关闭切口（手术58例）。（2）颈内静脉置管（10例）：选用德国Gambro katheterthchnik GDK-1112.5双腔导管，以右侧颈内静脉为置管部位。穿刺方法：病人取去枕仰卧位，头偏向左侧，充分暴露颈部胸锁乳突肌，以胸锁乳突肌三角内为穿刺点，沿胸锁乳突肌锁骨支内侧缘，与体表呈30～40度角，向下外（稍带负压）缓慢进针，见暗红色静脉血流出后，嘱病人屏气，一手固定穿刺针，另一手将导引钢丝由穿刺孔插入颈内静脉，拔出穿刺针，沿穿刺点外上方作一弧形隧道，长度根据导管长度调整，以保持导管涤纶套距出口1.5cm左右，应用隧道针牵引导管穿过皮下隧道，经撕脱型扩张器将导管置入颈内静脉，边撕开鞘套边进入导管，待导管到位后用注射器抽吸检查，确定导管通畅，即刻推注肝素盐水防止凝血。最后，消毒穿刺处皮肤，缝合并用无菌纱布包扎。
1.3统计学方法
采用析因检验，SAS（statistical analysis system）统计分析软件协助计算。
2 结果
见表1、2
各组间差异有显著性（P<0.05），动静脉内瘘较颈内静脉置管在血流不畅、术后血肿、感染发生率低（P<0.05），早期血栓形成发生率高（P<0.05）。
表1 两种血管通路并发症（68例）
表2 一年并发症随访结果
组间差异有显著性（P<0.05），动静脉内瘘较颈内静脉置管远期观察在感染、血流不畅、血栓形成发生率低（P<0.05）。
3 讨论
3.1动静脉内瘘的优点
动静脉内瘘是目前大多数血液透析患者进行维持性血液净化的最常采用通路，能保证有效血流量，可反复穿刺，不易感染，不易发生血栓等优点[2]。前臂桡动脉和头静脉作内瘘因创伤小，血管条件好，手术简单而成为维持性血透经典的内瘘成形术。一个理想的动静脉内瘘，要求能提供足够的血流量（大于250ml/min），又不致于发生动脉瘤和血栓形成，位置表浅易穿刺，又不致于影响病人的正常活动，可长期使用，而无副作用，安全可靠。动静脉内瘘常见并发症主要有假性动脉瘤、内瘘狭窄、内瘘闭塞、皮下血肿等。笔者严格参照血管通路制作的适应标准，因此手术成功率高，并发症少。但对于动脉硬化，长期慢性疾患使血管较细，手术难度加大，在肉眼下难以缝合，在微镜下操作一般医生难以掌握技巧，造成血管内膜损伤，易形成血栓。
3.2并发症及处理
3.2.1血栓形成 血栓形成是内瘘失败的主要因素。血栓形成常见原因：血管吻合质量不高，局部有张力，血管变形，血肿压迫，钛轮钉倒后阻塞血管等，腕部血管条件差，血管细，动静脉管径不一致，裸眼操作难易接好均是手术失败常见原因[3]。血脂升高，血液粘滞度升高，糖尿病血管病变，也可增加血栓形成风险[4]。本组资料显示早期血栓发生在不同血管通路之间差异有显著性，动静脉内瘘更易形成血栓。早期血栓形成多发生在内瘘术后3天，主要原因是瘘口的扭曲、成角、包扎压迫，以及血压过低、脱水过度或高凝状态等因素。所以应在术后严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓。溶栓失败后再行切开取栓内瘘再通术，如果血栓形成时间太久或取栓失败，可在原内瘘的近端再建内瘘。
3.2.2充血性心衰 周围血管动静脉瘘是一组低阻力侧支循环系统，它的存在是否影响患者血流动力学一直受到关注。在1967年Menno提出用于血液透析的周围动静脉瘘可以引起心衰，随后大量的研究证实动静脉瘘可引起维持性血液透析患者高心输出性心力衰竭。维持性血液透析患者心力衰竭的原因是多方面的，包括贫血、水电解质紊乱、酸碱失衡、各种代谢废物的潴留、冠状动脉病变、心肌营养障碍、高血压以及动静脉瘘手术后血流动力学的改变。有研究表明：动静脉瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与内瘘吻合口的大小、内瘘血流量及内瘘导致继发性血容量增加有关。内瘘速度一般在500-1000ml/min，但血流量大于1500ml/mim，很可能诱发心衰，尤其是吻合口大于6mm时容易导致充血性心衰[5]。 3.2.3动静脉内瘘对心血管功能的影响 动静脉内瘘后血压下降明显，动静脉内瘘与颈股动脉波传导速度及平均动脉压下降有关，与动脉反射波增强指数无显著关系[6]。透析前患者动脉僵硬度与心血管危险因素和心血管病变相关，也是终末期肾脏病患者心血管死亡率和全因死亡率的独立危险因素[7]。终末期肾脏病患者血管僵硬度受血压影响小，主要受血管病结构改变影响[8]。有研究表明，动静脉内瘘有可能改善透析前患者的心血管功能，从而有可能改善预后。
3.2.4窃血 造瘘远端肢体缺血是动静脉瘘术后的严重并发症，如不及时正确处理，可能导致截肢。常见症状为手掌冰冷、麻痹、疼痛及紫绀，一旦发现应尽早处理。其原因为：动静脉瘘分流动脉血使吻合口远端的血液供应下降，同时由于吻合口附近血管内膜增生、远端静脉回流受阻、压力升高而加重缺血症状。外科治疗常选两种方法：一是DRIL术，即取一段人工血管或自体静脉，从近心端血管连接到远端腕部动脉，增加血流量，并且将原来通向手部的动脉从吻合口远端切断，注意重接血管距离原来的吻合口近端至少5cm以上。二是PAI术：将吻合口向近心端移动，不需要结扎吻合口远端手部血流供应。处理方法：结扎内瘘，重新建立内瘘。处理时首先要增加肢体远端的血液供应，同时需改善静脉回流，降低静脉压力，如将侧侧吻合口远端静脉结扎，改瘘口为功能性端侧吻合，缓解因动脉高压造成的静脉回流受阻。
参考文献：
[1]何强.维持性血液透析血管通路建立的技术问题.实用医院临床杂志，2008，5（4）：28-31.
[2]顾毅.不同穿刺方法对动静脉内瘘并发症的影响.医学信息，2010，11：3183-3184
[3]王丽娟，宋基学.显微外科技术重建动静脉内瘘的临床体会.中华现代外科杂志，2004，1，（3）：261-262.
[4]朱向军，吴以连.动静脉内瘘闭塞原因分析.河北医学，2003，9（62）：50-51.
[5]邓永高，陈伟民等.血液透析动静脉内瘘不同手术方式对心功能的影响.中华显微外科杂志，2002，25（2）：156-157.
[6]甘良英，王梅.血液透析患者的动脉僵硬度及相关因素.中华肾脏病杂志，2008，24：245-248.
[7]卫月，蔡燕.动静脉内瘘对心血管功能影响的临床研究.中国医药科学，2011，1（23）：53-54
[8].何海燕，徐浩.动脉僵硬度与心血管危险因素的相关性研究.中西医结合心脑血管杂志，2010，8（1）：90-92