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[摘要] 目的 探讨青蒿琥脂和复方奎方治疗恶性疟疾疗效。方法 268例患者确诊后即采用青蒿琥脂治疗，同时给予对症治疗。入院第2日起检查外周血，如发现疟原虫未转阴则每日继续静注至1个疗程最高剂量480 mL；治疗后4 d起，患者每天服磷酸伯氨喹啉，连服4 d。用青蒿琥脂达1个疗程最高剂量而疟原虫未见转阴，或1个月内复发者，用法国产复方奎方和复方维生素B进行治疗，连续治疗2 d。 结果 青蒿琥脂方案治愈241例，治愈率为90%。死亡8例；复方奎方治愈18例，治愈率为95%，死亡1例。 结论 青蒿琥脂与磷酸伯氨喹啉配伍治疗，可作为常规治疗恶性疟疾的方法，国内治疗恶性疟疾方法亦有待探讨和改进。
[关键词] 治疗方法；恶性疟疾；青蒿琥脂；复方奎方
[中图分类号] R531.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-154-02
疟疾在世界上分布广泛，是严重危害人体健康的寄生虫病之一，是亚非拉广大地区的重要公共卫生问题。据统计，现在全球仍有1.2亿疟疾患者，带虫者约近3亿；非洲每年还有百万儿童死于疟疾。人群中除由于遗传基因决定对某些疟原虫具先天免疫力及高疟区婴儿可从母体获得一定的抵抗力外，其他人群对疟原虫普遍易感[1]。在流行区，成人反复感染的机会多，可呈带虫状态，而易感者主要是儿童。孕妇生理功能特殊，免疫力低，易感疟疾。此外，非疟区的无免疫力人群进入疟区，也为易感者，且可引起疟疾暴发流行。笔者曾赴疫区非洲参加中国卫生部组织的援赤道几内亚共和国医疗队，在首都马拉博总医院工作4年，参加检验、治疗和追踪恶性疟疾268例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者均为发病2 d内住院患者，临床症状：典型发作寒战、高热、出大汗、然后如常人，第2天后每天重复第1天情况。伴随症状：咳嗽、咽喉肿痛（肺型），头痛、恶心和呕吐（脑型），腹痛、腹泻和里急后重（胃肠型）。轻度到中度贫血为主：疟疾发作几次后，可出现贫血症状。发作次数越多，病程越长，贫血越重。红细胞内期疟原虫直接破坏红细胞，是疟疾患者发生贫血的原因之一。脾肿轻度大：主要原因是脾充血与单核吞噬细胞增生。吞噬细胞因含有大量疟色素，脾切面颜色变深。脾肿大可达脐下，其重量由正常人的150 g增到500 g，甚至1 000 g以上。白细胞轻度到中度升高，肝功能转氨酶基本接近正常，直接胆红素基本正常和总胆红素升高，尿胆原阳性，尿胆红素阴性。来诊时外周血涂片找到恶性疟原虫裂殖体。男166例，女102例;年龄10～80岁，平均（36.8±9.5）岁。按临床表现分为一般发作及凶险发作。一般发作201例，占发病率75%，凶险发作67例，占发病率25%。见表1。
1.2 治疗方法
确诊后全部患者即用青蒿琥脂（Artesunate，桂林南药股份有限公司，H1093015）60 mg加入5%葡萄糖6 mL中静脉注射（首次加倍）。首次注射后4、24、48、72 h重复注射1次，同时给予对症治疗。入院第2日起检查外周血，如发现疟原虫未转阴则每日继续静注至1个疗程最高剂量480 mL；治疗后4 d起，患者每天服磷酸伯氨喹啉13.2 mg，连服4 d。因药品缺乏，44例未服磷酸伯氨喹啉，另8例均于住院4 d内死亡。
用青蒿琥脂达1个疗程最高剂量而疟原虫未见转阴，或1个月内复发者。用法国产复方奎方（Quinimax）400 mg+复方维生素B2 mL+10%葡萄糖500 mL，在3～4 h内静脉滴注完，治疗2 d。
2 结果
2.1 268例恶性疟疾患者退热及疟原转阴情况（表2）
2.2 治愈率及死亡情况
治愈241例，治愈率（疟原虫转阴）为90%；死亡8例（2例死于脑水肿，4例死于呼吸衰竭，2例死于败血症）；复方奎方治愈18例，治愈率（疟原虫转阴）为95%；死亡1例，死于脑水肿。
2.3 毒副作用
青蒿琥脂治疗方案：出现恶心、呕吐41例，特别是静脉推注速度过快时较明显。青蒿琥脂治疗前后血常规、网织红细胞计数、心电图、转氨酶等肝功指标无明显改变；复方奎方治疗方案：患者基本会出现不同程度腹胀、恶心、呕吐、皮疹及白细胞下降、溶血和转氨酶升高等肝功指标变化，提示病情加重。
2.4 疗效比较
单纯使用青蒿琥脂治疗44例，1个月复发32例，占72%；青蒿琥脂与磷酸伯氨喹啉配伍治疗241例，1个月复发61例，占25.3%；青蒿琥脂治疗后改用复方奎方治疗1个月未见复发。
3 讨论
青蒿琥脂是我国自行研制生产的抗疟新药，是青蒿素的衍生物，其作用于红细胞内期，阻断对宿主血红蛋白的利用，导致疟原虫死亡。本资料和临床治疗表明：青蒿琥脂治疗恶性疟疾，退热和转阴性时间均短于改用复方奎方疗法，有良好的治疗效果，减轻患者痛苦，特别是脑型疟，如早期足量治疗效果明显，疟原虫转阴时间短、效率高、毒副作用小。故已作为WHO治疗疟疾首选和推广基本用药之一。在疫区一般经验是如出现典型的脑型恶性疟原虫感染症状，不管检验情况如何，接诊后立即足量用青蒿琥脂治疗，效果非常好，赢得抢救的宝贵时间[2]。单独使用由于其对红外期恶性疟疾无治疗作用，复发率高，不正规或多次反复使用本药易产生耐药，所以如何降低青蒿琥脂治疗恶性疟疾的复发和耐药问题，青蒿琥脂与磷酸伯氨喹啉的配伍治疗，尚需作进一步探讨。复方奎方是法国生产的，该药是氯喹类衍生物，作用机制与氯喹和磷酸伯氨喹啉基本一致[3]。而对耐青蒿琥脂类恶性疟疾仍有治疗作用。但其毒副作用大和使用不方便，患者也不大愿意使用，只能作耐青蒿琥脂类恶性疟疾治疗。本研究结果与马里共和国马尔格拉医院严爱英等报道的例数和数据有差异，青蒿琥酯组54例有效率为96.3% ，疟原虫转阴率为94.4%；复方奎方组46例有效率这90.3% ，疟原虫转阴率为91.3%。这可能与两国气候、生活习惯、地域和治疗条件以及患者例数差异有关。
因此，青蒿琥脂与磷酸伯氨喹啉配伍治疗，可作为常规治疗恶性疟疾的方法。对于难治和易复发患者改用复方奎方治疗则作为对此治疗方法的补充或两种治疗方法交替使用，有待作进一步探讨[4]。随着我国开通非洲为目的地旅游的项目，近期已有断续恶性疟疾感染报道，以后定将会有更多患者。因此，国内治疗恶性疟疾方法亦有待探讨和改进。
[参考文献]
[1]周自永.新编药物手册[M].第2版.北京：金盾出版社，1992：523-524.
[2] 余灼辉，苏鲁贤.青蒿琥酯治疗恶性疟疾122例[J].中西医结合实用临床急救，1998，5（6）：284-285.
[3] 季青琪.药物对临床检验的影响[M].苏州：江苏科学技术出版社，1985：29-33.
[4] 严爱英，勃华雷·平盖.青蒿琥酯注射液治疗恶性疟疾的临床观察[J].浙江中西结合杂志，2004，14（7）：531-532.
（收稿日期：2012-02-07）
[关键词] 治疗方法；恶性疟疾；青蒿琥脂；复方奎方
[中图分类号] R531.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-154-02
疟疾在世界上分布广泛，是严重危害人体健康的寄生虫病之一，是亚非拉广大地区的重要公共卫生问题。据统计，现在全球仍有1.2亿疟疾患者，带虫者约近3亿；非洲每年还有百万儿童死于疟疾。人群中除由于遗传基因决定对某些疟原虫具先天免疫力及高疟区婴儿可从母体获得一定的抵抗力外，其他人群对疟原虫普遍易感[1]。在流行区，成人反复感染的机会多，可呈带虫状态，而易感者主要是儿童。孕妇生理功能特殊，免疫力低，易感疟疾。此外，非疟区的无免疫力人群进入疟区，也为易感者，且可引起疟疾暴发流行。笔者曾赴疫区非洲参加中国卫生部组织的援赤道几内亚共和国医疗队，在首都马拉博总医院工作4年，参加检验、治疗和追踪恶性疟疾268例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者均为发病2 d内住院患者，临床症状：典型发作寒战、高热、出大汗、然后如常人，第2天后每天重复第1天情况。伴随症状：咳嗽、咽喉肿痛（肺型），头痛、恶心和呕吐（脑型），腹痛、腹泻和里急后重（胃肠型）。轻度到中度贫血为主：疟疾发作几次后，可出现贫血症状。发作次数越多，病程越长，贫血越重。红细胞内期疟原虫直接破坏红细胞，是疟疾患者发生贫血的原因之一。脾肿轻度大：主要原因是脾充血与单核吞噬细胞增生。吞噬细胞因含有大量疟色素，脾切面颜色变深。脾肿大可达脐下，其重量由正常人的150 g增到500 g，甚至1 000 g以上。白细胞轻度到中度升高，肝功能转氨酶基本接近正常，直接胆红素基本正常和总胆红素升高，尿胆原阳性，尿胆红素阴性。来诊时外周血涂片找到恶性疟原虫裂殖体。男166例，女102例;年龄10～80岁，平均（36.8±9.5）岁。按临床表现分为一般发作及凶险发作。一般发作201例，占发病率75%，凶险发作67例，占发病率25%。见表1。
1.2 治疗方法
确诊后全部患者即用青蒿琥脂（Artesunate，桂林南药股份有限公司，H1093015）60 mg加入5%葡萄糖6 mL中静脉注射（首次加倍）。首次注射后4、24、48、72 h重复注射1次，同时给予对症治疗。入院第2日起检查外周血，如发现疟原虫未转阴则每日继续静注至1个疗程最高剂量480 mL；治疗后4 d起，患者每天服磷酸伯氨喹啉13.2 mg，连服4 d。因药品缺乏，44例未服磷酸伯氨喹啉，另8例均于住院4 d内死亡。
用青蒿琥脂达1个疗程最高剂量而疟原虫未见转阴，或1个月内复发者。用法国产复方奎方（Quinimax）400 mg+复方维生素B2 mL+10%葡萄糖500 mL，在3～4 h内静脉滴注完，治疗2 d。
2 结果
2.1 268例恶性疟疾患者退热及疟原转阴情况（表2）
2.2 治愈率及死亡情况
治愈241例，治愈率（疟原虫转阴）为90%；死亡8例（2例死于脑水肿，4例死于呼吸衰竭，2例死于败血症）；复方奎方治愈18例，治愈率（疟原虫转阴）为95%；死亡1例，死于脑水肿。
2.3 毒副作用
青蒿琥脂治疗方案：出现恶心、呕吐41例，特别是静脉推注速度过快时较明显。青蒿琥脂治疗前后血常规、网织红细胞计数、心电图、转氨酶等肝功指标无明显改变；复方奎方治疗方案：患者基本会出现不同程度腹胀、恶心、呕吐、皮疹及白细胞下降、溶血和转氨酶升高等肝功指标变化，提示病情加重。
2.4 疗效比较
单纯使用青蒿琥脂治疗44例，1个月复发32例，占72%；青蒿琥脂与磷酸伯氨喹啉配伍治疗241例，1个月复发61例，占25.3%；青蒿琥脂治疗后改用复方奎方治疗1个月未见复发。
3 讨论
青蒿琥脂是我国自行研制生产的抗疟新药，是青蒿素的衍生物，其作用于红细胞内期，阻断对宿主血红蛋白的利用，导致疟原虫死亡。本资料和临床治疗表明：青蒿琥脂治疗恶性疟疾，退热和转阴性时间均短于改用复方奎方疗法，有良好的治疗效果，减轻患者痛苦，特别是脑型疟，如早期足量治疗效果明显，疟原虫转阴时间短、效率高、毒副作用小。故已作为WHO治疗疟疾首选和推广基本用药之一。在疫区一般经验是如出现典型的脑型恶性疟原虫感染症状，不管检验情况如何，接诊后立即足量用青蒿琥脂治疗，效果非常好，赢得抢救的宝贵时间[2]。单独使用由于其对红外期恶性疟疾无治疗作用，复发率高，不正规或多次反复使用本药易产生耐药，所以如何降低青蒿琥脂治疗恶性疟疾的复发和耐药问题，青蒿琥脂与磷酸伯氨喹啉的配伍治疗，尚需作进一步探讨。复方奎方是法国生产的，该药是氯喹类衍生物，作用机制与氯喹和磷酸伯氨喹啉基本一致[3]。而对耐青蒿琥脂类恶性疟疾仍有治疗作用。但其毒副作用大和使用不方便，患者也不大愿意使用，只能作耐青蒿琥脂类恶性疟疾治疗。本研究结果与马里共和国马尔格拉医院严爱英等报道的例数和数据有差异，青蒿琥酯组54例有效率为96.3% ，疟原虫转阴率为94.4%；复方奎方组46例有效率这90.3% ，疟原虫转阴率为91.3%。这可能与两国气候、生活习惯、地域和治疗条件以及患者例数差异有关。
因此，青蒿琥脂与磷酸伯氨喹啉配伍治疗，可作为常规治疗恶性疟疾的方法。对于难治和易复发患者改用复方奎方治疗则作为对此治疗方法的补充或两种治疗方法交替使用，有待作进一步探讨[4]。随着我国开通非洲为目的地旅游的项目，近期已有断续恶性疟疾感染报道，以后定将会有更多患者。因此，国内治疗恶性疟疾方法亦有待探讨和改进。
[参考文献]
[1]周自永.新编药物手册[M].第2版.北京：金盾出版社，1992：523-524.
[2] 余灼辉，苏鲁贤.青蒿琥酯治疗恶性疟疾122例[J].中西医结合实用临床急救，1998，5（6）：284-285.
[3] 季青琪.药物对临床检验的影响[M].苏州：江苏科学技术出版社，1985：29-33.
[4] 严爱英，勃华雷·平盖.青蒿琥酯注射液治疗恶性疟疾的临床观察[J].浙江中西结合杂志，2004，14（7）：531-532.
（收稿日期：2012-02-07）