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摘 要: 目的：探讨胸腔微创引流术治疗结核性胸膜炎的疗效。方法：在常规抗痨治疗下，将81例结核性胸腔积液患者随机分为两组，治疗组41例行胸腔微创引流术，对照组40例采用传统胸腔穿刺抽液治疗，比较两种引流方法的疗效、并发症及住院时间。结果：与对照组相比，治疗组胸水吸收快（4.5±1天vs 13.5±6.4天），并发症少（胸膜增厚、粘连：4例vs 18例），住院时间短（12.5±4.5天vs 25±5.4天）。结论：胸腔微创引流术对结核性胸膜炎的治疗较传统胸腔穿刺术为佳，不良反应小，安全性好，操作简单方便，值得临床推广。
关键词: 结核性胸膜炎 胸腔微创引流术 胸穿抽液引流法
资料与方法
2003年1月～2006年12月单纯性初治结核性胸膜炎患者81例，采取单、双数的随机抽样方法分为两组，治疗组41例，男24例，女17例，年龄16～69岁；对照组40例，男21例，女19例，年龄17～62岁。左侧积液42例，右侧积液 33例，双侧积液6例。
诊断标准：①临床表现：发烧、咳嗽、胸闷或胸痛、呼吸困难，并有胸腔积液体征。②X线胸片、胸部CT、胸部超声可显示胸腔积液征象。③胸液实验室检查符合渗出液标准。④肺部无活动性结核病变。
中心静脉导管及使用方法：治疗组病例全部实行中心静脉导管引流术。方法：术前B超定位，选择腋中线第7～9肋间。常规皮肤消毒，敷以灭菌孔巾，用2%利多卡因4ml进行局浸润麻醉。持穿刺针，沿下肋骨上缘垂直进针，待抽出胸液后插入导丝，拔出穿刺针，中心静脉导管沿导丝顺入，顺入10～14cm后拔出导丝，固定导管，接一次性引流带。以每小时约500ml的速度引流。每次排液量≤1000ml，每天排2次。
对照组病例：采用传统的分次胸穿抽液引流法［1］首次抽液≤500ml，以后每次抽液量≤1000ml，每隔3天抽1次。
基础治疗：对照组均采用全国统一标准化疗方案——2HRZE/4HRE方案，都未用糖皮质激素。根据病情采用必要的支持对症治疗。
疗效判断及并发症观察：采用胸膜腔B 超判断引流后胸水的吸收情况。当B超所见的最大液性暗区＜10mm时视为显效，并作为停止引流的指征。此时的住院时间为胸水吸收时间。摄X线胸部平片诊断气胸。出院前行胸部CT检查，胸膜增厚＞3mm或有粘连带形成者判断为胸膜增厚和胸膜粘连。
结 果
治疗组相比对照组，胸水吸收快、住院时间短，不良反应及并发症发生率低，P＜0.01，两组相比差异有显著性。且引流结束后治疗组相比对照组，胸膜粘连及胸膜增厚X2=10.99，P＜0.01，两组相比差异有显著性。但平均退热时间P＞0.05，两组相比差异无显著性。见表 1。
讨 论
我科在病因治疗基础上采用胸腔微创引流术治疗初治结核性胸膜炎，与分次胸穿抽液引流法［1］相比，疗效更满意。
结核性胸膜炎的治疗，除了全身正规抗痨治疗外，胸水的引流以解除压迫症状是其治疗措施的重要一环。结核性胸膜炎的最常见后遗症为胸膜增厚，有半数的结核性胸膜炎病人出现弥漫性胸膜增厚，而胸膜增厚是影响肺功能的独立危险因素。其发生机制可能与胸水中的葡萄糖、C-反应蛋白、酸性糖蛋白、肿瘤坏死因子等生化物质长期刺激有关［2］。因此，尽快早期、彻底放液，减少脏壁层粘连、胸膜肥厚发生，是治疗的关键，且有利于肺功能的恢复与保护。本研究的结果支持这一推论。新近，施毅等［3］介绍了导管针穿刺引流法，效果显著。
结核性胸腔积液采用微导管引流，可以短时间排净胸腔积液，引流全过程保持持续、缓慢(引流时间明显长于对照组)，匀速使胸腔液体逐渐减少，既减少了反复胸腔穿刺的次数，又不会导致肺组织因抽液过快、负压陡减致血液灌注陡增而诱发急性肺水肿。该操作与胸穿一样也为微创性，易为患者所接受。胸穿抽液虽然也可控制引流速度，但因刚性针头留在胸腔内而不宜随意改变体位，因而不易彻底引流而需多次穿刺；同时也容易刺破脏层胸膜而发生医源性气胸。多次胸穿易使患者产生疼痛、心理紧张或恐惧感而易发生胸膜休克。最终影响治疗效果，延长住院时间。
我院于近6年来实施了胸腔微创引流方法应用于胸腔排液，达到了使受压之肺尽快复张，改善呼吸功能；减轻中毒症状；防止纤维素沉积，减少胸膜粘连增厚。无论从胸水吸收快慢、住院时间长短、还是从胸膜粘连、胸膜增厚程度相比两组都有非常显著的差异。
本研究结果表明，胸腔微创引流法配合正规抗痨治疗结核性渗出性胸膜炎，具体操作简便，易于固定，对患者创伤小，痛苦少，使其易于接受。故对单纯性结核性胸膜炎推广胸腔微创引流术，是提高治愈率，减少并发症，有利于肺功能的恢复和保护，可逐渐推广之。
参考文献
1 陈灏珠,主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社, 2001:1648-1650.
2 Kunter E,Ilvan A,Kilic E,et al.The effect of pleural fluid content on the development of pleural thickness.Int J Tuberc Lung Dis,2002,6(6):516-522.
3 施毅,陈正堂.现代呼吸病治疗学.北京:人民军医出版社,2002:496-501.
关键词: 结核性胸膜炎 胸腔微创引流术 胸穿抽液引流法
资料与方法
2003年1月～2006年12月单纯性初治结核性胸膜炎患者81例，采取单、双数的随机抽样方法分为两组，治疗组41例，男24例，女17例，年龄16～69岁；对照组40例，男21例，女19例，年龄17～62岁。左侧积液42例，右侧积液 33例，双侧积液6例。
诊断标准：①临床表现：发烧、咳嗽、胸闷或胸痛、呼吸困难，并有胸腔积液体征。②X线胸片、胸部CT、胸部超声可显示胸腔积液征象。③胸液实验室检查符合渗出液标准。④肺部无活动性结核病变。
中心静脉导管及使用方法：治疗组病例全部实行中心静脉导管引流术。方法：术前B超定位，选择腋中线第7～9肋间。常规皮肤消毒，敷以灭菌孔巾，用2%利多卡因4ml进行局浸润麻醉。持穿刺针，沿下肋骨上缘垂直进针，待抽出胸液后插入导丝，拔出穿刺针，中心静脉导管沿导丝顺入，顺入10～14cm后拔出导丝，固定导管，接一次性引流带。以每小时约500ml的速度引流。每次排液量≤1000ml，每天排2次。
对照组病例：采用传统的分次胸穿抽液引流法［1］首次抽液≤500ml，以后每次抽液量≤1000ml，每隔3天抽1次。
基础治疗：对照组均采用全国统一标准化疗方案——2HRZE/4HRE方案，都未用糖皮质激素。根据病情采用必要的支持对症治疗。
疗效判断及并发症观察：采用胸膜腔B 超判断引流后胸水的吸收情况。当B超所见的最大液性暗区＜10mm时视为显效，并作为停止引流的指征。此时的住院时间为胸水吸收时间。摄X线胸部平片诊断气胸。出院前行胸部CT检查，胸膜增厚＞3mm或有粘连带形成者判断为胸膜增厚和胸膜粘连。
结 果
治疗组相比对照组，胸水吸收快、住院时间短，不良反应及并发症发生率低，P＜0.01，两组相比差异有显著性。且引流结束后治疗组相比对照组，胸膜粘连及胸膜增厚X2=10.99，P＜0.01，两组相比差异有显著性。但平均退热时间P＞0.05，两组相比差异无显著性。见表 1。
讨 论
我科在病因治疗基础上采用胸腔微创引流术治疗初治结核性胸膜炎，与分次胸穿抽液引流法［1］相比，疗效更满意。
结核性胸膜炎的治疗，除了全身正规抗痨治疗外，胸水的引流以解除压迫症状是其治疗措施的重要一环。结核性胸膜炎的最常见后遗症为胸膜增厚，有半数的结核性胸膜炎病人出现弥漫性胸膜增厚，而胸膜增厚是影响肺功能的独立危险因素。其发生机制可能与胸水中的葡萄糖、C-反应蛋白、酸性糖蛋白、肿瘤坏死因子等生化物质长期刺激有关［2］。因此，尽快早期、彻底放液，减少脏壁层粘连、胸膜肥厚发生，是治疗的关键，且有利于肺功能的恢复与保护。本研究的结果支持这一推论。新近，施毅等［3］介绍了导管针穿刺引流法，效果显著。
结核性胸腔积液采用微导管引流，可以短时间排净胸腔积液，引流全过程保持持续、缓慢(引流时间明显长于对照组)，匀速使胸腔液体逐渐减少，既减少了反复胸腔穿刺的次数，又不会导致肺组织因抽液过快、负压陡减致血液灌注陡增而诱发急性肺水肿。该操作与胸穿一样也为微创性，易为患者所接受。胸穿抽液虽然也可控制引流速度，但因刚性针头留在胸腔内而不宜随意改变体位，因而不易彻底引流而需多次穿刺；同时也容易刺破脏层胸膜而发生医源性气胸。多次胸穿易使患者产生疼痛、心理紧张或恐惧感而易发生胸膜休克。最终影响治疗效果，延长住院时间。
我院于近6年来实施了胸腔微创引流方法应用于胸腔排液，达到了使受压之肺尽快复张，改善呼吸功能；减轻中毒症状；防止纤维素沉积，减少胸膜粘连增厚。无论从胸水吸收快慢、住院时间长短、还是从胸膜粘连、胸膜增厚程度相比两组都有非常显著的差异。
本研究结果表明，胸腔微创引流法配合正规抗痨治疗结核性渗出性胸膜炎，具体操作简便，易于固定，对患者创伤小，痛苦少，使其易于接受。故对单纯性结核性胸膜炎推广胸腔微创引流术，是提高治愈率，减少并发症，有利于肺功能的恢复和保护，可逐渐推广之。
参考文献
1 陈灏珠,主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社, 2001:1648-1650.
2 Kunter E,Ilvan A,Kilic E,et al.The effect of pleural fluid content on the development of pleural thickness.Int J Tuberc Lung Dis,2002,6(6):516-522.
3 施毅,陈正堂.现代呼吸病治疗学.北京:人民军医出版社,2002:496-501.