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摘 要: 目的：探讨采用经电子气管镜支气管肺泡灌洗方法治疗严重下呼吸道感染的临床价值。方法：随机分为灌洗组及对照组，分别18例和36例，灌洗组除常规治疗外，在电子气管镜直视下尽量吸净病变部位的分泌物后注入37℃生理盐水反复灌洗及局部注入敏感抗生素，比较两组治疗效果。结果：灌洗组治愈12例，好转5例，治愈率为66.7%，有效率为94.4%；对照组治愈12例，好转13例，治愈率为33.3%，有效率为69.4%，两组差异有显著性(P<0.05)，无严重并发症。结论：经电子气管镜支气管肺泡灌洗是治疗严重下呼吸道感染的有效方法，疗效确切，治愈率高，安全，容易操作，并发症少，值得临床推广应用。
关键词: 电子气管镜检查 支气管肺泡灌洗 下呼吸道感染
资料与方法
选择2005年10月～2006年11月在我科住院的严重下呼吸道感染患者54例，诊断标准依据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［1］。其中原发病为：慢性阻塞性肺病34例，支气管扩张8例，脑血管病伴严重下呼吸道感染3例，矽肺伴严重下呼吸道感染4例，肺结核伴肺部感染5例。男29例，女25例；年龄25～82岁，平均65岁；住院时间10～26天。胸部X线片或胸部CT提示：右上叶病变8例，右中叶病变11例，右下叶病变10例，左上叶病变2例，左下叶病变9例，双下肺叶病变10例，双肺弥漫病变4例。病例随机分为灌洗组及对照组，两组分别为18例、36例。两组在性别、年龄、基础疾病及病情严重度方面差异无显著性(P>0.05)。
治疗方法：灌洗组在全身抗感染等基础上加BAL，对照组只是单纯给予全身抗感染、化痰、支持营养等治疗。术前作常规局麻(1%丁卡因喷吸表面麻醉及2%利多卡因环甲膜穿刺麻醉)，电子气管镜经鼻腔进入。术中重点麻醉病灶所在肺叶、段支气管黏膜，在病变部位先吸引，用一次性无菌痰液回收瓶留痰作细菌培养及药敏试验。再将电子气管镜顶端楔入病变相应的段或亚段开口处，用37℃左右灌洗液(灭菌生理盐水100ml或0.5%甲硝唑注射液100ml)由活检孔少量(20～30ml/次)多次注入进行灌洗，灌洗总量100～150ml，视病变大小及病情轻重而定。频频点吸与持续吸引交替进行，持续吸引时间不超过15秒。吸引时鼓励病人咳嗽，以利分泌物吸净，灌洗时间15～30分钟，每例均在吸氧的情况下进行，直至灌洗液基本清亮无脓性分泌物为止。局部滴注0.9%氯化钠10ml稀释的抗生素(可根据痰菌培养或全身用敏感抗生素选择)于病灶中，拔镜。术中注意患者呼吸、脉搏及唇甲紫绀情况，整个过程均给予高流量吸氧，术后继续高流量吸氧1～2 小时后改用低流量或撤除。根据患者病情灌洗1～2次。
疗效判定标准：以临床表现、白细胞计数、胸部X线片或胸部CT改变作为判定标准。灌洗后第2天复查血常规、胸部X线片，部分患者1周后复查胸部CT。①治愈：体温正常，症状体征消失，白细胞计数正常，胸部X线片或胸部CT示病灶完全吸收。②好转：体温正常，症状体征明显减轻，白细胞计数基本正常，胸部X线片或胸部CT示病灶部分吸收。③无效：症状、体征、白细胞计数无变化，胸部X线片或胸部CT示病灶无吸收或病灶增加。
统计学处理：采用X2检验。
结 果
两组疗效比较经X2检验，统计学差异有显著性(P<0.05)。灌洗1次治愈好转者10例，灌洗2次治愈好转者7例。两组疗效比较，见表1。
并发症及不良反应：无1例发生严重不良反应，18例治疗时均有不同程度的咳嗽、憋气、胸闷，但均能耐受治疗。3例在操作过程中出现窦性心动过速，2例出现一过性血压升高，尤其既往有高血压病患者，术后少量咯血及咽部不适1～2天后可完全恢复。由于整个过程均给予吸氧，无1例患者因严重缺氧而终止操作。
讨 论
经电子气管镜支气管肺泡灌洗是相对无创伤治疗肺部疾病的一种方法。行支气管肺泡灌洗术可在直视下充分吸尽痰液、血块或其他分泌物，灌洗液的稀释作用有利于稠厚脓性分泌物的排出，反复灌洗吸引可减少或阻止病灶分泌物的潴留，解除支气管阻塞有利于病灶的愈合。局部注入敏感抗生素可提高病灶的药物浓度，达到杀菌的作用，灌洗液对气管局部刺激，以及患者咳嗽，除有利于炎症分泌物排泄、药物扩散到各级支气管外，还能改善气道黏膜的血液循环，改善营养及供氧环境，利于气道炎症吸收好转。经过灌洗解除阻塞可即刻改善通气、换气功能，改善缺氧状态。并能通过电子气管镜取病灶分泌物做细菌培养及药敏试验，选择敏感抗生素。由于常规痰培养标本易受口咽部污染，特异性差，阳性率低，而经电子气管镜所作的痰菌培养结果特异性高达80%～100%，敏感性达70%～90%，明显高于喉口取痰［2］。通过灌洗得到的肺泡内细菌显微镜下结果被认为是下呼吸道感染快速和早期诊断的敏感和特异方法，特别对于免疫功能低下和已经使用经验性抗生素治疗的患者尤为重要。电子气管镜下支气管肺泡灌洗并局部注药操作简便，引流迅速而彻底，且局部注药部位准确，疗效更好。病灶内抗生素浓度是全身应用抗生素远远不能达到的。这对病灶的吸收消散、促进病变的愈合起到了决定性作用。
本组18例患者经支气管肺泡灌洗治疗后，治愈率(66.7%)及有效率(94.4%)均较对照组高（P<0.05）。电子气管镜下支气管肺泡灌洗术操作方便，安全有效，并发症少，值得临床进一步推广应用。
参考文献
1 朱元珏,陈文彬.呼吸病学.北京:人民卫生出版社,2003:1516.
2 张杰,张洪玉,翁心植.中国内镜杂志,1998,4(6):60-63.
关键词: 电子气管镜检查 支气管肺泡灌洗 下呼吸道感染
资料与方法
选择2005年10月～2006年11月在我科住院的严重下呼吸道感染患者54例，诊断标准依据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［1］。其中原发病为：慢性阻塞性肺病34例，支气管扩张8例，脑血管病伴严重下呼吸道感染3例，矽肺伴严重下呼吸道感染4例，肺结核伴肺部感染5例。男29例，女25例；年龄25～82岁，平均65岁；住院时间10～26天。胸部X线片或胸部CT提示：右上叶病变8例，右中叶病变11例，右下叶病变10例，左上叶病变2例，左下叶病变9例，双下肺叶病变10例，双肺弥漫病变4例。病例随机分为灌洗组及对照组，两组分别为18例、36例。两组在性别、年龄、基础疾病及病情严重度方面差异无显著性(P>0.05)。
治疗方法：灌洗组在全身抗感染等基础上加BAL，对照组只是单纯给予全身抗感染、化痰、支持营养等治疗。术前作常规局麻(1%丁卡因喷吸表面麻醉及2%利多卡因环甲膜穿刺麻醉)，电子气管镜经鼻腔进入。术中重点麻醉病灶所在肺叶、段支气管黏膜，在病变部位先吸引，用一次性无菌痰液回收瓶留痰作细菌培养及药敏试验。再将电子气管镜顶端楔入病变相应的段或亚段开口处，用37℃左右灌洗液(灭菌生理盐水100ml或0.5%甲硝唑注射液100ml)由活检孔少量(20～30ml/次)多次注入进行灌洗，灌洗总量100～150ml，视病变大小及病情轻重而定。频频点吸与持续吸引交替进行，持续吸引时间不超过15秒。吸引时鼓励病人咳嗽，以利分泌物吸净，灌洗时间15～30分钟，每例均在吸氧的情况下进行，直至灌洗液基本清亮无脓性分泌物为止。局部滴注0.9%氯化钠10ml稀释的抗生素(可根据痰菌培养或全身用敏感抗生素选择)于病灶中，拔镜。术中注意患者呼吸、脉搏及唇甲紫绀情况，整个过程均给予高流量吸氧，术后继续高流量吸氧1～2 小时后改用低流量或撤除。根据患者病情灌洗1～2次。
疗效判定标准：以临床表现、白细胞计数、胸部X线片或胸部CT改变作为判定标准。灌洗后第2天复查血常规、胸部X线片，部分患者1周后复查胸部CT。①治愈：体温正常，症状体征消失，白细胞计数正常，胸部X线片或胸部CT示病灶完全吸收。②好转：体温正常，症状体征明显减轻，白细胞计数基本正常，胸部X线片或胸部CT示病灶部分吸收。③无效：症状、体征、白细胞计数无变化，胸部X线片或胸部CT示病灶无吸收或病灶增加。
统计学处理：采用X2检验。
结 果
两组疗效比较经X2检验，统计学差异有显著性(P<0.05)。灌洗1次治愈好转者10例，灌洗2次治愈好转者7例。两组疗效比较，见表1。
并发症及不良反应：无1例发生严重不良反应，18例治疗时均有不同程度的咳嗽、憋气、胸闷，但均能耐受治疗。3例在操作过程中出现窦性心动过速，2例出现一过性血压升高，尤其既往有高血压病患者，术后少量咯血及咽部不适1～2天后可完全恢复。由于整个过程均给予吸氧，无1例患者因严重缺氧而终止操作。
讨 论
经电子气管镜支气管肺泡灌洗是相对无创伤治疗肺部疾病的一种方法。行支气管肺泡灌洗术可在直视下充分吸尽痰液、血块或其他分泌物，灌洗液的稀释作用有利于稠厚脓性分泌物的排出，反复灌洗吸引可减少或阻止病灶分泌物的潴留，解除支气管阻塞有利于病灶的愈合。局部注入敏感抗生素可提高病灶的药物浓度，达到杀菌的作用，灌洗液对气管局部刺激，以及患者咳嗽，除有利于炎症分泌物排泄、药物扩散到各级支气管外，还能改善气道黏膜的血液循环，改善营养及供氧环境，利于气道炎症吸收好转。经过灌洗解除阻塞可即刻改善通气、换气功能，改善缺氧状态。并能通过电子气管镜取病灶分泌物做细菌培养及药敏试验，选择敏感抗生素。由于常规痰培养标本易受口咽部污染，特异性差，阳性率低，而经电子气管镜所作的痰菌培养结果特异性高达80%～100%，敏感性达70%～90%，明显高于喉口取痰［2］。通过灌洗得到的肺泡内细菌显微镜下结果被认为是下呼吸道感染快速和早期诊断的敏感和特异方法，特别对于免疫功能低下和已经使用经验性抗生素治疗的患者尤为重要。电子气管镜下支气管肺泡灌洗并局部注药操作简便，引流迅速而彻底，且局部注药部位准确，疗效更好。病灶内抗生素浓度是全身应用抗生素远远不能达到的。这对病灶的吸收消散、促进病变的愈合起到了决定性作用。
本组18例患者经支气管肺泡灌洗治疗后，治愈率(66.7%)及有效率(94.4%)均较对照组高（P<0.05）。电子气管镜下支气管肺泡灌洗术操作方便，安全有效，并发症少，值得临床进一步推广应用。
参考文献
1 朱元珏,陈文彬.呼吸病学.北京:人民卫生出版社,2003:1516.
2 张杰,张洪玉,翁心植.中国内镜杂志,1998,4(6):60-63.