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摘 要 目的：探讨慢性骨髓炎的形成原因，主要临床症状、X线特点、主要诊断及其治疗方法。提高对慢性骨髓炎的临床认识，提高临床治愈率，做到早诊断，早治疗，正规治疗，降低致残率。方法：对目前慢性骨髓炎的现状及各种治疗方法进行分析。结论：慢性骨髓炎临床发病率虽明显降低，但仍有不少病案迁延难愈，仍需引起临床医师足够重视。采用手术，药物综合治疗，早期治疗，可明显减少慢性骨髓炎的形成，提高治愈率。
关键词 慢性骨髓炎诊断 治疗
临床特点
有急性化脓性骨髓炎和以后反复发作的病史。病变不活动阶段无明显症状。骨失去原有形态，肢体增粗或变形，皮肤色泽暗，有多处瘢痕，或皮肤上有经久不愈的窦道，瘘口有瘢痕肉芽组织和脓性渗出，用探针可经窦道直至骨骼。炎症静止时，可无明显症状，瘘口可暂时封闭。抵抗力低时，可急性感染发作，表面皮肤红、肿、热、痛及压痛，体温升高1～2℃。已闭塞的瘘口可开放，排出脓液，有时有死骨排出。长期炎症刺激使肢体伸长，骨骼扭曲变形，或由于骨折，脱位，骨骺分离而缩短，骨不连。若影响关节，可导致关节活动限制，严重的关节畸形强直。
X线特点：早期表现为虫蚀状骨破坏及骨质疏松，并逐渐出现硬化区。骨膜反应为层状，部分三角状。有新生骨形成，可见骨骼增粗和死骨形成，死骨表现为密度增高，无骨小梁结构，边缘不规则。死骨周围有一暗区，即为死腔和炎症肉芽组织，再外为增生的包壳瘘孔。骨包壳骨质稀疏而死骨浓白致密。若合并病理性骨折，也可见到畸形愈合，骨骺受侵犯，则发育受影响，关节破坏，则显示关节间隙狭窄，甚至畸形。
诊断及治疗方法
本病根据急性炎症及反复发作的病史，结合临床表现一般不难诊断。
一般治疗：加强营养，改善和纠正全身情况。根据细菌培养及药敏试验，采用有效抗生素，以减少骨质进一步破坏。
局部换药，保持引流通畅。
手术治疗：在术前2日即应全身应用抗生素，使手术局部组织有足够的抗生素浓度。积极手术清创及骨缺损重建是慢性骨髓炎的治疗关键所在。①手术指征：炎症急性发作，脓液引流不畅时应手术切开引流。当急性炎症控制后，包壳骨已大量形成，应手术摘除死骨。有死腔及窦道流脓者均应手术清创。②手术禁忌证：炎症急性发作期只能引流而不能作根治手术。亚急性期包壳尚未完全建立时，也不可作死骨切除。否则易形成骨不连。死骨不定型时也不宜手术，否则易损伤正常骨骼。③手术方式：a.病灶清除，开放引流法：即彻底去除窦道、瘢痕组织死骨、异物，脓液，刮除死腔中肉芽组织，切除不健康骨质及空腔边缘使之成碟形，但应注意不可祛除过多骨质以免发生骨折。减少剥离骨周软组织如骨膜，以免影响循环，妨碍愈合，伤口不予缝合，用油纱布填充外用石膏固定。2周后更换敷料，以后每4周更换1次，直至愈合，此法适用于死腔不大，削去骨质不多的病例。缺点是伤口愈合慢，需长期换药，邻近关节固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，瘢痕较大。不重要部位慢性骨髓炎，如肋骨、腓骨上端、髂骨翼等可将病骨整段切除。b.清除病灶，滴注引流法：在彻底清除病灶后，洗净伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合，伤口内放置两根细引流管，术后一根用生理盐水滴注引流，滴注液可根据药敏试验加入抗生素液。另一根管作负压吸引，冲洗至患者体温正常1周后。大多病人伤口在1个月内可得到愈合。必须保持不断滴入，引流通畅。缺点是容易渗湿被褥，气温低时导致机体局部温度过低。冲洗管可选用组织相容性较好的硅胶管，便于长期埋植［1］。c.带蒂肌瓣填塞法：适用于肌肉丰富创面，如股骨可利用缝匠肌、股四头肌、股二肌等。移植肌时，注意肌蒂瓣不要扭曲，创口缝合张力不要过大，以免影响血循环。分离肌瓣时不要损伤该肌肉的血管神经。这样可使创面争取一期愈合。d.庆大霉素骨水泥链填塞和二期植骨：将庆大霉素放在聚甲基丙烯酸甲酯中制成6～8mm小球，用不锈钢丝串成珠链，然后塞进空腔，使不能扭曲打结。否则不易抽出，利用局部高浓度抗生素使创面一面生长，一面将串珠逐步抽出，每1～2天抽出2～3粒，直到创面愈合。其优点为不损伤正常肌肉，可填充于任何空腔，术中骨骼损伤少，可缩短全身抗生素使用时间，缩短病程。适用于较小的空腔，大型空腔拔去珠链后需再次手术植入自体骨松质，取自体髂骨咬成豆粒大小骨块，填塞空腔。e.将庆大霉素链直接埋入骨髓腔［2］：可以有效地控制病灶复发，也可用此法填充骨缺损处，消灭死腔。通过长期观察，此链在骨内与组织结合良好，无炎性反应改变。f.采用吻合血管的骨瓣游离移植使移植［3］骨在有血供的情况下愈合时间大为缩短。同时移植骨有丰富的血供，抗感染力增强，移植骨瓣与受体骨之间愈合快。此法重建骨缺损，成功的关键在于彻底清除病灶。移植骨瓣须获得良好软组织覆盖，骨瓣必须固定。g.脊柱化脓性骨髓炎的治疗［4］：无并发症的脊柱化脓性骨髓炎，采用静脉滴注抗生素6周，然后改为口服6周方法治疗，经保守治疗无效或反复发作时，可手术治疗或出现神经受损症状，形成脓肿或窦道应及时手术治疗。h.截肢术：在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及生命，或者经病理诊断考虑癌变时，可采用截肢术。
随着高效抗生素的不断发现和应用，慢性骨髓炎病例呈下降趋势，可一旦由急性转为慢性或滥用抗生素而致耐药菌株产生，则给临床治疗带来许多困难，也使患者承受巨大的经济负担和痛苦。目前一般采用手术、药物的综合疗法，以手术为主。即改善全身情况，控制感染局部热敷理疗，正确的手术处理可使大部分患者达到治愈，减低致残率，提高生活质量。
参考文献
1 田秀全,等.慢性骨髓炎32例治疗方法体会.实用医学杂志,2001,17(5):404.
2 韩贵福,等.庆大霉素链植入治疗骨髓炎.中国骨伤,2002,15(9):524.
3 樊晓海,等.慢性骨髓炎治疗进展.中国骨伤,2002,15(1):61-62.
4 屠冠军,等.脊柱化脓性骨髓炎的诊断与治疗.中华骨科杂志,2004,24(6):357.
关键词 慢性骨髓炎诊断 治疗
临床特点
有急性化脓性骨髓炎和以后反复发作的病史。病变不活动阶段无明显症状。骨失去原有形态，肢体增粗或变形，皮肤色泽暗，有多处瘢痕，或皮肤上有经久不愈的窦道，瘘口有瘢痕肉芽组织和脓性渗出，用探针可经窦道直至骨骼。炎症静止时，可无明显症状，瘘口可暂时封闭。抵抗力低时，可急性感染发作，表面皮肤红、肿、热、痛及压痛，体温升高1～2℃。已闭塞的瘘口可开放，排出脓液，有时有死骨排出。长期炎症刺激使肢体伸长，骨骼扭曲变形，或由于骨折，脱位，骨骺分离而缩短，骨不连。若影响关节，可导致关节活动限制，严重的关节畸形强直。
X线特点：早期表现为虫蚀状骨破坏及骨质疏松，并逐渐出现硬化区。骨膜反应为层状，部分三角状。有新生骨形成，可见骨骼增粗和死骨形成，死骨表现为密度增高，无骨小梁结构，边缘不规则。死骨周围有一暗区，即为死腔和炎症肉芽组织，再外为增生的包壳瘘孔。骨包壳骨质稀疏而死骨浓白致密。若合并病理性骨折，也可见到畸形愈合，骨骺受侵犯，则发育受影响，关节破坏，则显示关节间隙狭窄，甚至畸形。
诊断及治疗方法
本病根据急性炎症及反复发作的病史，结合临床表现一般不难诊断。
一般治疗：加强营养，改善和纠正全身情况。根据细菌培养及药敏试验，采用有效抗生素，以减少骨质进一步破坏。
局部换药，保持引流通畅。
手术治疗：在术前2日即应全身应用抗生素，使手术局部组织有足够的抗生素浓度。积极手术清创及骨缺损重建是慢性骨髓炎的治疗关键所在。①手术指征：炎症急性发作，脓液引流不畅时应手术切开引流。当急性炎症控制后，包壳骨已大量形成，应手术摘除死骨。有死腔及窦道流脓者均应手术清创。②手术禁忌证：炎症急性发作期只能引流而不能作根治手术。亚急性期包壳尚未完全建立时，也不可作死骨切除。否则易形成骨不连。死骨不定型时也不宜手术，否则易损伤正常骨骼。③手术方式：a.病灶清除，开放引流法：即彻底去除窦道、瘢痕组织死骨、异物，脓液，刮除死腔中肉芽组织，切除不健康骨质及空腔边缘使之成碟形，但应注意不可祛除过多骨质以免发生骨折。减少剥离骨周软组织如骨膜，以免影响循环，妨碍愈合，伤口不予缝合，用油纱布填充外用石膏固定。2周后更换敷料，以后每4周更换1次，直至愈合，此法适用于死腔不大，削去骨质不多的病例。缺点是伤口愈合慢，需长期换药，邻近关节固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，瘢痕较大。不重要部位慢性骨髓炎，如肋骨、腓骨上端、髂骨翼等可将病骨整段切除。b.清除病灶，滴注引流法：在彻底清除病灶后，洗净伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合，伤口内放置两根细引流管，术后一根用生理盐水滴注引流，滴注液可根据药敏试验加入抗生素液。另一根管作负压吸引，冲洗至患者体温正常1周后。大多病人伤口在1个月内可得到愈合。必须保持不断滴入，引流通畅。缺点是容易渗湿被褥，气温低时导致机体局部温度过低。冲洗管可选用组织相容性较好的硅胶管，便于长期埋植［1］。c.带蒂肌瓣填塞法：适用于肌肉丰富创面，如股骨可利用缝匠肌、股四头肌、股二肌等。移植肌时，注意肌蒂瓣不要扭曲，创口缝合张力不要过大，以免影响血循环。分离肌瓣时不要损伤该肌肉的血管神经。这样可使创面争取一期愈合。d.庆大霉素骨水泥链填塞和二期植骨：将庆大霉素放在聚甲基丙烯酸甲酯中制成6～8mm小球，用不锈钢丝串成珠链，然后塞进空腔，使不能扭曲打结。否则不易抽出，利用局部高浓度抗生素使创面一面生长，一面将串珠逐步抽出，每1～2天抽出2～3粒，直到创面愈合。其优点为不损伤正常肌肉，可填充于任何空腔，术中骨骼损伤少，可缩短全身抗生素使用时间，缩短病程。适用于较小的空腔，大型空腔拔去珠链后需再次手术植入自体骨松质，取自体髂骨咬成豆粒大小骨块，填塞空腔。e.将庆大霉素链直接埋入骨髓腔［2］：可以有效地控制病灶复发，也可用此法填充骨缺损处，消灭死腔。通过长期观察，此链在骨内与组织结合良好，无炎性反应改变。f.采用吻合血管的骨瓣游离移植使移植［3］骨在有血供的情况下愈合时间大为缩短。同时移植骨有丰富的血供，抗感染力增强，移植骨瓣与受体骨之间愈合快。此法重建骨缺损，成功的关键在于彻底清除病灶。移植骨瓣须获得良好软组织覆盖，骨瓣必须固定。g.脊柱化脓性骨髓炎的治疗［4］：无并发症的脊柱化脓性骨髓炎，采用静脉滴注抗生素6周，然后改为口服6周方法治疗，经保守治疗无效或反复发作时，可手术治疗或出现神经受损症状，形成脓肿或窦道应及时手术治疗。h.截肢术：在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及生命，或者经病理诊断考虑癌变时，可采用截肢术。
随着高效抗生素的不断发现和应用，慢性骨髓炎病例呈下降趋势，可一旦由急性转为慢性或滥用抗生素而致耐药菌株产生，则给临床治疗带来许多困难，也使患者承受巨大的经济负担和痛苦。目前一般采用手术、药物的综合疗法，以手术为主。即改善全身情况，控制感染局部热敷理疗，正确的手术处理可使大部分患者达到治愈，减低致残率，提高生活质量。
参考文献
1 田秀全,等.慢性骨髓炎32例治疗方法体会.实用医学杂志,2001,17(5):404.
2 韩贵福,等.庆大霉素链植入治疗骨髓炎.中国骨伤,2002,15(9):524.
3 樊晓海,等.慢性骨髓炎治疗进展.中国骨伤,2002,15(1):61-62.
4 屠冠军,等.脊柱化脓性骨髓炎的诊断与治疗.中华骨科杂志,2004,24(6):357.