论文部分内容阅读
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘要】目的：比较大脑中动脉瘤（MCAA）介入治疗与手术夹闭的疗效。方法：选择45 例 MCAA动脉瘤患者，随机分成A、B组，A组患者采取介入栓塞，B组采用开颅夹闭，观察2 组疗效，评价预后。结果：术后第 3 日，A组患者 GCS 评分高于 B组、血管痉挛程度低于 B组（P<0.05），第 7、14 日 2 组患者的 GCS 评分、血管痉挛程度比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后第30 日，2 组患者的改良 Rankin 量表评分比较差异无统计学意义（P >0.05）。结论：采用介入栓塞与手术夹闭治疗 MCAA远期疗效相近，但介入栓塞起效较快。
【关键词】大脑中动脉动脉瘤； 手术夹闭； 介入栓塞
大脑中动脉动脉瘤（MCAA）为颅内常见动脉瘤之一，约占颅内动脉瘤的 18.2%～20.8%，破裂后颅内血肿的发生率为 30%～50%，严重威胁患者生命。因 MCAA部位特殊，形态特异，毗邻解剖关系复杂，与其他部位动脉瘤相比，保守治疗效果较差。在美国心脏病协会（AHA）动脉瘤性蛛网膜下隙出血的治疗指南中，对 MCAA的患者倾向于显微外科夹闭术。但随着神经介入技术的不断发展，世界上很多医疗中心已经将介入栓塞作为动脉瘤的首选治疗方式，且国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验（ISAT）已經确立了介入栓塞在颅内动脉瘤治疗中的地位。
一 对象与方法
1.1研究对象
2010 年 3 月至 2014 年 12 月我院收治 45 例动脉瘤性蛛网膜下隙出血患者，男 18 例，女 27 例。年龄 35 ～73 岁，中位年龄 57 岁。病例纳入标准：经 DSA确诊为 MCAA，动脉瘤为单发且直径小于2.5 cm，GCS 评分大于或等于 8 分，Hunt&Hess 分级Ⅰ～Ⅲ级，Fisher 分级 1～3 级。排除标准： 存在颅内血肿、陈旧性脑梗死，合并心、肝、肾等严重并发症及濒危患者。
45 例 MCAA患者根据随机数字表法分为介入栓塞组（A组）及开颅夹闭组（B组）。A组23 例，男9 例，女14 例，年龄38 ～73（中位数 57）岁，动脉瘤直径 1.13～2.45（中位数 1.82）cm，入院 GCS 评分 8.2～12.8（中位数10.4）分。B组22 例，男9 例，女13 例，年龄35～70（中位数 55）岁，动脉瘤直径 1.31～2.41（中位数 1.63）cm，入院 GCS 评分 8.3～13.2（中位数 10.4）分。
二、治疗方法
1.介入栓塞治疗
A组 MCAA患者在 DSA下将导引导管置入颈内动脉，导丝引导下微导管到达动脉瘤内，应用弹簧圈栓塞动脉瘤，见图 1。4 例宽颈动脉瘤者，其中 3 例采用支架辅助栓塞，1 例采用球囊辅助栓塞。对于支架置入患者在术前、术后给予抗血小板治疗。
A： 介入栓塞前肿瘤所处部位；
B： 介入栓塞后，动脉瘤完全栓塞，远端分支显影良好
2.开颅夹闭治疗
B组 MCAA患者采用常规翼点入路，在显微镜下将侧裂分开，缓慢释放脑脊液，使脑组织压力下降，暴露外侧裂、颈内动脉，如动脉瘤破裂，则阻断颈内动脉（阻断时间不宜超过 10 min），控制出血，然后沿颈内动脉向远心端暴露大脑中动脉，暴露动脉瘤，予以夹闭，并尽量清除蛛网膜下隙积血，见图 2。
3.术后处理
术后给予 2 组患者止血、脱水、预防感染等基础治疗，并保证其收缩压不低于 140 mm Hg（1mm Hg = 0.133 kPa），积极治疗并发症。
三、观察内容
记录 2 组患者术后第 3、7、14 日的 GCS 评分，并行经颅多普勒超声（TCD）检查了解术侧大脑中动脉流速，判断血管痉挛程度。脑血管痉挛可分为轻度（120 ～139 cm/s）、中度（140 ～200 cm/s）和重度（> 200 cm / s）。术后第 30 日，采用改良 2 ankin 量表（m2 S）评估 2 组的远期疗效，m2 S 评分 0～2 分为好，3～5 分为差。
四、统计学处理
使用 SPSS 13.0 统计软件处理数据。2 组间第3、7、14 日 GCS 评分以及术后第 3、7、14、30 日血管痉挛程度比较采用 Wilcoxon 秩和检验。2 组间第 30 日的mRs 评分比较采用 χ2检验。P <0.05 为差异有统计学意义。
结 果
2 组患者均顺利完成手术，术中无出现神经损伤、血管损伤、动脉破裂出血等并发症。术后亦无出现血栓形成或栓塞、穿刺部位血肿等并发症。术后第 3 日，A组 MCAA患者的 GCSA评分明显高于B组（P <0.05）； 术后第 7、14 日，2 组患者的GCS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。
术后第3 日，A组 MCAA患者的脑血管痉挛程度明显低于 B组（P <0.05）； 术后第 7、14 日，2组患者的脑血管痉挛程度比较差异无统计学意义（P >0.05）。
术后 30 日，A组 23 例 MCAA患者的mRs 评分中，好 18 例，差 5 例； B组 22 例 MCAA患者中，好 17 例，差 5 例。2 组 MCAA患者的mRs 评分比 较 差 异 无 统 计 学 意 义（χ2= 0.006， P =0.936）。
讨 论
AHA发布动脉瘤性蛛网膜下隙出血的治疗指南指出，伴有颅内血肿的 MCAA病例，建议行开颅夹闭手术治疗。常规开颅动脉瘤夹闭术较容易达到动脉瘤所在部位，且容易控制动脉瘤近端的载瘤动脉，术中也可彻底清除颅内血肿，使颅内压下降，为夹闭动脉瘤提供足够空间，同时可引流蛛网膜下隙积血及血性脑脊液，减轻术后脑血管痉挛的发生机会。该术式是大脑中动脉分叉部动脉瘤的首选治疗方法。但在开颅夹闭动脉瘤手术过程中，由于大脑中动脉分叉及分支可能存在变异，瘤体可能被邻近血管包围或遮挡，夹闭动脉瘤颈时可能出现误夹分支血管或载瘤动脉狭窄等情况，可导致相关脑组织缺血。同时开颅手术过程中一旦出现手术操作的轻微副损伤，则可引起严重的神经功能毁损。大脑中动脉由颈内动脉直接延续，微导管较易到达。如何达到致密栓塞动脉瘤同时又避免造成载瘤血管狭窄和保持分支通畅性是血管介入治疗成功的关键，也是防止动脉瘤再破裂和复发的关键。随着近年材料学的发展，新型球囊和颅内支架开始应用于宽颈及复杂MCAA治疗中。有学者认为对经过筛选的大脑中动脉瘤病例，介入栓塞治疗是一种安全、有效的治疗方法。各种球囊、支架辅助弹簧圈栓塞治疗的适用范围： 球囊辅助适用于瘤颈直径小于 4 mm 的动脉瘤，或瘤颈体比为 0.5 ～0.7 的病例； 支架辅助技术则适用范围比球囊技术大，可用于瘤颈直径大于 4 mm 的宽颈动脉瘤，以及瘤颈体比大于0.7 的病例。大宗病例的回顾性研究认为，运用球囊辅助栓塞大脑中动脉分叉部动脉瘤是安全、有效的。开环设计的 Neuroform 支架，可应用于对均等累及上下干的分叉部动脉瘤。本研究病例的动脉瘤为单发且直径在 2.5 cm以内，Fisher 分级 1～3 级，排除了合并颅内血肿及巨大动脉瘤病例。结果显示行介入栓塞治疗早期病情恢复更好，血管痉挛情况出现更少，但术后第30 日 2 组mRs 评分相近，显示手术夹闭与介入栓塞治疗小体积 MCAA远期治疗效果相近。本研究结果提示，如能慎重选择合适病例，血管介入治疗对于 MCAA是安全、有效的方法之一。
参考文献
[1]
陆明雄，李进，贺民，等 . 大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗 （ 附 72 例报告） . 中华神经外科杂志，2010，26： 716-719.
[2] 王增武，宋仁兴，王寿先，等 . 大脑中动脉瘤的血管内栓塞治疗 . 中国临床神经外科杂志，2009，14：371-373.
【摘要】目的：比较大脑中动脉瘤（MCAA）介入治疗与手术夹闭的疗效。方法：选择45 例 MCAA动脉瘤患者，随机分成A、B组，A组患者采取介入栓塞，B组采用开颅夹闭，观察2 组疗效，评价预后。结果：术后第 3 日，A组患者 GCS 评分高于 B组、血管痉挛程度低于 B组（P<0.05），第 7、14 日 2 组患者的 GCS 评分、血管痉挛程度比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后第30 日，2 组患者的改良 Rankin 量表评分比较差异无统计学意义（P >0.05）。结论：采用介入栓塞与手术夹闭治疗 MCAA远期疗效相近，但介入栓塞起效较快。
【关键词】大脑中动脉动脉瘤； 手术夹闭； 介入栓塞
大脑中动脉动脉瘤（MCAA）为颅内常见动脉瘤之一，约占颅内动脉瘤的 18.2%～20.8%，破裂后颅内血肿的发生率为 30%～50%，严重威胁患者生命。因 MCAA部位特殊，形态特异，毗邻解剖关系复杂，与其他部位动脉瘤相比，保守治疗效果较差。在美国心脏病协会（AHA）动脉瘤性蛛网膜下隙出血的治疗指南中，对 MCAA的患者倾向于显微外科夹闭术。但随着神经介入技术的不断发展，世界上很多医疗中心已经将介入栓塞作为动脉瘤的首选治疗方式，且国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验（ISAT）已經确立了介入栓塞在颅内动脉瘤治疗中的地位。
一 对象与方法
1.1研究对象
2010 年 3 月至 2014 年 12 月我院收治 45 例动脉瘤性蛛网膜下隙出血患者，男 18 例，女 27 例。年龄 35 ～73 岁，中位年龄 57 岁。病例纳入标准：经 DSA确诊为 MCAA，动脉瘤为单发且直径小于2.5 cm，GCS 评分大于或等于 8 分，Hunt&Hess 分级Ⅰ～Ⅲ级，Fisher 分级 1～3 级。排除标准： 存在颅内血肿、陈旧性脑梗死，合并心、肝、肾等严重并发症及濒危患者。
45 例 MCAA患者根据随机数字表法分为介入栓塞组（A组）及开颅夹闭组（B组）。A组23 例，男9 例，女14 例，年龄38 ～73（中位数 57）岁，动脉瘤直径 1.13～2.45（中位数 1.82）cm，入院 GCS 评分 8.2～12.8（中位数10.4）分。B组22 例，男9 例，女13 例，年龄35～70（中位数 55）岁，动脉瘤直径 1.31～2.41（中位数 1.63）cm，入院 GCS 评分 8.3～13.2（中位数 10.4）分。
二、治疗方法
1.介入栓塞治疗
A组 MCAA患者在 DSA下将导引导管置入颈内动脉，导丝引导下微导管到达动脉瘤内，应用弹簧圈栓塞动脉瘤，见图 1。4 例宽颈动脉瘤者，其中 3 例采用支架辅助栓塞，1 例采用球囊辅助栓塞。对于支架置入患者在术前、术后给予抗血小板治疗。
A： 介入栓塞前肿瘤所处部位；
B： 介入栓塞后，动脉瘤完全栓塞，远端分支显影良好
2.开颅夹闭治疗
B组 MCAA患者采用常规翼点入路，在显微镜下将侧裂分开，缓慢释放脑脊液，使脑组织压力下降，暴露外侧裂、颈内动脉，如动脉瘤破裂，则阻断颈内动脉（阻断时间不宜超过 10 min），控制出血，然后沿颈内动脉向远心端暴露大脑中动脉，暴露动脉瘤，予以夹闭，并尽量清除蛛网膜下隙积血，见图 2。
3.术后处理
术后给予 2 组患者止血、脱水、预防感染等基础治疗，并保证其收缩压不低于 140 mm Hg（1mm Hg = 0.133 kPa），积极治疗并发症。
三、观察内容
记录 2 组患者术后第 3、7、14 日的 GCS 评分，并行经颅多普勒超声（TCD）检查了解术侧大脑中动脉流速，判断血管痉挛程度。脑血管痉挛可分为轻度（120 ～139 cm/s）、中度（140 ～200 cm/s）和重度（> 200 cm / s）。术后第 30 日，采用改良 2 ankin 量表（m2 S）评估 2 组的远期疗效，m2 S 评分 0～2 分为好，3～5 分为差。
四、统计学处理
使用 SPSS 13.0 统计软件处理数据。2 组间第3、7、14 日 GCS 评分以及术后第 3、7、14、30 日血管痉挛程度比较采用 Wilcoxon 秩和检验。2 组间第 30 日的mRs 评分比较采用 χ2检验。P <0.05 为差异有统计学意义。
结 果
2 组患者均顺利完成手术，术中无出现神经损伤、血管损伤、动脉破裂出血等并发症。术后亦无出现血栓形成或栓塞、穿刺部位血肿等并发症。术后第 3 日，A组 MCAA患者的 GCSA评分明显高于B组（P <0.05）； 术后第 7、14 日，2 组患者的GCS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。
术后第3 日，A组 MCAA患者的脑血管痉挛程度明显低于 B组（P <0.05）； 术后第 7、14 日，2组患者的脑血管痉挛程度比较差异无统计学意义（P >0.05）。
术后 30 日，A组 23 例 MCAA患者的mRs 评分中，好 18 例，差 5 例； B组 22 例 MCAA患者中，好 17 例，差 5 例。2 组 MCAA患者的mRs 评分比 较 差 异 无 统 计 学 意 义（χ2= 0.006， P =0.936）。
讨 论
AHA发布动脉瘤性蛛网膜下隙出血的治疗指南指出，伴有颅内血肿的 MCAA病例，建议行开颅夹闭手术治疗。常规开颅动脉瘤夹闭术较容易达到动脉瘤所在部位，且容易控制动脉瘤近端的载瘤动脉，术中也可彻底清除颅内血肿，使颅内压下降，为夹闭动脉瘤提供足够空间，同时可引流蛛网膜下隙积血及血性脑脊液，减轻术后脑血管痉挛的发生机会。该术式是大脑中动脉分叉部动脉瘤的首选治疗方法。但在开颅夹闭动脉瘤手术过程中，由于大脑中动脉分叉及分支可能存在变异，瘤体可能被邻近血管包围或遮挡，夹闭动脉瘤颈时可能出现误夹分支血管或载瘤动脉狭窄等情况，可导致相关脑组织缺血。同时开颅手术过程中一旦出现手术操作的轻微副损伤，则可引起严重的神经功能毁损。大脑中动脉由颈内动脉直接延续，微导管较易到达。如何达到致密栓塞动脉瘤同时又避免造成载瘤血管狭窄和保持分支通畅性是血管介入治疗成功的关键，也是防止动脉瘤再破裂和复发的关键。随着近年材料学的发展，新型球囊和颅内支架开始应用于宽颈及复杂MCAA治疗中。有学者认为对经过筛选的大脑中动脉瘤病例，介入栓塞治疗是一种安全、有效的治疗方法。各种球囊、支架辅助弹簧圈栓塞治疗的适用范围： 球囊辅助适用于瘤颈直径小于 4 mm 的动脉瘤，或瘤颈体比为 0.5 ～0.7 的病例； 支架辅助技术则适用范围比球囊技术大，可用于瘤颈直径大于 4 mm 的宽颈动脉瘤，以及瘤颈体比大于0.7 的病例。大宗病例的回顾性研究认为，运用球囊辅助栓塞大脑中动脉分叉部动脉瘤是安全、有效的。开环设计的 Neuroform 支架，可应用于对均等累及上下干的分叉部动脉瘤。本研究病例的动脉瘤为单发且直径在 2.5 cm以内，Fisher 分级 1～3 级，排除了合并颅内血肿及巨大动脉瘤病例。结果显示行介入栓塞治疗早期病情恢复更好，血管痉挛情况出现更少，但术后第30 日 2 组mRs 评分相近，显示手术夹闭与介入栓塞治疗小体积 MCAA远期治疗效果相近。本研究结果提示，如能慎重选择合适病例，血管介入治疗对于 MCAA是安全、有效的方法之一。
参考文献
[1]
陆明雄，李进，贺民，等 . 大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗 （ 附 72 例报告） . 中华神经外科杂志，2010，26： 716-719.
[2] 王增武，宋仁兴，王寿先，等 . 大脑中动脉瘤的血管内栓塞治疗 . 中国临床神经外科杂志，2009，14：371-373.