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【摘要】颅内静脉窦血栓形成是一种特殊类型的脑血管疾病,在其发病过程中出现诸多眼部症状。作为眼科工作人员应掌握该疾病的发生、发展规律,并与眼科疾病进行鉴别。本文重点介绍了颅内静脉窦血栓形成的一般规律、眼部临床表现以及常见眼科疾病的鉴别诊断。
【关键词】 鉴别诊断颅内静脉窦血栓形成眼科疾病
【中图分类号】R246 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-01
颅内静脉窦血栓形成是一种特殊类型脑血管疾病,由于该病症状不典型常易误诊而延误诊治。特别是当该疾病的眼部表现比较突出时,许多患者因此而首先就诊于眼科。在临床日常工作中,眼科医生也经常被邀参加神经内科的会诊、病例讨论、抢救病人等工作。因此只有掌握该类疾病的发生、发展规律,才能为神经内科提供有价值的诊断和鉴别诊断依据,并且减少该类疾病因诊断和治疗上的延误而造成严重后果。
1 颅内静脉窦的应用解剖
1.1 上矢状窦
位于大脑镰的上缘,前始于额骨的鸡冠,向后在枕骨内粗隆处与横窦相沟通,接收大脑上静脉分支的静脉血液,与颅骨板障静脉以及颈外静脉系统的颅骨静脉相通。
1.2 下矢状窦
位于大脑镰下缘的后半部,在小脑蒂处与直窦相连。
1.3 直窦
位于大脑镰与小脑蒂邻接处,接收来自下矢状窦、小脑上静脉及大脑大静脉的血液,向后与上矢状窦的后端融合称之为窦汇。
1.4 横窦
为最大的一个静脉窦,位于枕骨内粗隆两侧,围绕颞骨乳突而呈“乙”字形,故又称乙状窦,它通过两侧颈静脉孔出颅脑,通向颈内静脉。
1.5 海绵窦
位于蝶鞍两侧,其内部结构为海绵状的结缔组织,有颈内动脉和眼球运动神经通过。接受眼静脉、蝶顶窦、大脑中静脉和下静脉的血液,并与上下岩窦相连,将血液导入颈内静脉。
2 病因与发病机制
此类疾病分感染性与非感染性两大类,非感染性常继发于多种疾病状态,如产褥期感染、头部外伤、贫血、脱水、恶病质等。感染性颅内静脉窦血栓形成以海绵窦和乙状窦多见,感染多由全身或局部的化脓性感染所引起,而以局部化脓性病灶引起较多见。如中耳炎、乳突炎、眼眶蜂窝织炎,面部疖肿、副鼻窦炎、化脓性扁桃体炎等局部感染灶经过导静脉和板障静脉蔓延到硬脑膜和静脉窦,引起血栓性静脉炎和静脉窦炎。常见的的病原菌为金黄色葡萄球菌,其次为链球菌和白色葡萄球菌。
3 临床表现
3.1 原发病的症状
多为面、耳、副鼻窦以及扁桃体等化脓性病灶的表现以及产褥感染、脑外伤等原发疾病的症状。
3.2 全身感染中毒症状
如高热、寒颤、头痛、精神萎靡、嗜睡和谵妄等。
3.3 颅内压增高综合症
引起颅内压增高是由于脑水肿或出血致脑脊液吸收障碍有关,常见的症状有(1)头痛 、常表现为剧烈的偏头痛或弥漫性头痛;(2)视力减退及眼底视乳头水肿;(3)呕吐、常为喷射性呕吐。
3.4 大脑半球局灶性症状
由于脑组织血液回流障碍,脑体积增大,颅内压增高,相应的脑区域血流量减少,因此发生一系列大脑半球局灶性症状,常表现的症状有(1)局灶性或乍克森氏癫痫,常从足部开始或局限在下肢,严重时可有大发作及其它类型的发作;(2)肢体瘫痪,可有偏瘫或截瘫,但以双下肢交替出现瘫痪为本病特征;(3)精神症状和意识障碍,如记忆减退、表情呆板、反应迟钝、嗜睡、谵妄和昏迷。
3.5 眼部症状
(1)眼眶内静脉回流受阻可出现眼眶疼痛、眼球突出、眼睑水肿和球结膜充血水肿。(2)由于颈内动脉经过海绵窦,外展神经穿行其中,动眼神经、滑车神经和三叉神经眼支位于窦的外侧壁,故可出现病灶侧瞳孔散大,对光反应迟钝或消失,眼肌不全或完全麻痹,眼睑下垂,三叉神经眼支分布区域疼痛、麻木或感觉减退。(3)由于颅内压增高和视网膜中央静脉回流受阻双重作用的结果,出现视力下降和视乳头水肿,尤其是双眼视乳头水肿有别于慢性颅内压增高和眼部疾病引起的视乳头水肿。该疾病早期可出现高度视乳头水肿,常隆起约5-7D,有时可达8 -9D以上。视盘边缘遮盖了周围的视网膜,看起来视乳头呈蘑菇状,视网膜血管呈爬坡状。视网膜中央静脉迂曲、怒张、充血明显,血流呈暗红色。视乳头周围火焰状及点状出血,以及边界不清的白色棉绒斑样渗出,黄斑区污暗,可见星状或扇形的视网膜渗出。
4 和眼科疾病的鉴别诊断
根据病史和原发感染灶,典型的临床表现,血像和脑脊液的炎性改变,头颅CT和MRI作出诊断,但应与下述眼科疾病进行鉴别。
4.1 视神经炎
虽然本病与邻近组织感染和蔓延有关,也会出现头痛、眼眶痛、视力下降、视乳头水肿,但以单眼急剧的视力下降较多见,甚至短期内完全失明。眼底视乳头水肿较轻,隆起一般不超过3D,颅内压不增高,脑脊液检查正常以及头颅CT、MRI检查正常。
4.2 眼眶蜂窝织炎
虽然表现有眼球突出,眼肌麻痹甚至眼球固定,眼睑及球结膜充血水肿。但眼眶周围皮下组织红、肿、热、痛及触痛明显,早期视力不下降,眼底正常,无三叉神经分布区的感觉障碍,脑脊液检查正常,超声及眼眶CT于眶脓肿形成时可显示,严重时可继发海绵窦血栓形成和颅内感染,应引起重视。
4.3 眶上裂及眶尖综合症
虽然表现为病灶侧动眼、滑车、外展神经麻痹及三叉神经眼支的损害,但静脉回流受阻症状不明显,脑脊液检查正常,X光摄片及眼眶CT常可显示眶上裂有骨质破坏 ,表现为眶尖综合症同时伴有视力严重损害及视神经乳头萎缩。
4.4 眶骨骨膜炎
由眼眶邻近炎症病灶蔓延,眼眶外伤感染,急性传染病、脓毒血症以及结核、梅毒、放射菌感染所致。虽然表现为眼球突出、眼睑及结膜充血水肿、眼肌麻痹及固定、视乳头水肿或萎缩,但脑脊液检查正常,X线摄片早期可见眶缘模糊,晚期可见骨增生改变,有瘘管形成者可见死骨,眼眶CT 对眼深部骨膜炎有很大鉴别诊断意义。
4.5 眼肌麻痹型偏头痛
较少见,起病年龄大多在30岁以上,有固定一侧的头痛发作史,在一次较剧烈头痛(眼眶或眶后痛)发作后,出现同侧的眼肌麻痹,上睑下垂,持续数日或数周后恢复,但脑脊液检查正常,CT等影响学检查可排除颅内器质性病变。
5 治疗及预后
早期诊断和及时治疗对预后很关键,及时足量应用敏感抗生素,降低颅内压,抗凝及对症治疗,一般预后良好,少部分病人遗留后遗症。有三种情况可致死亡(1)血栓形成扩展到深静脉系统;(2)静脉破裂,颅内出血;(3)大脑半球严重脑水肿引起颅内压增高和脑疝。
参考文献
[1]赵明伦,主编.脑血管病的抢救与康复[M].北京:人民出版社,1998,182.
[2]邝贺龄,主编.内科疾病鉴别诊断学[M].北京:人民出版社,1999,698-699.
[3]丁铭臣,主编.神经系统疾病诊断学[M].山西:山西科学技术出版社,1999,189-191.
[4]张乘芳,主编.眼底病学[M].北京:人民出版社,1998,480-191.
[5]王雨生,惠玲,惠延年,视盘水肿[J].国际眼科杂志,2003,3:23.
作者单位:山西省晋城市人民医院048000
【关键词】 鉴别诊断颅内静脉窦血栓形成眼科疾病
【中图分类号】R246 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-01
颅内静脉窦血栓形成是一种特殊类型脑血管疾病,由于该病症状不典型常易误诊而延误诊治。特别是当该疾病的眼部表现比较突出时,许多患者因此而首先就诊于眼科。在临床日常工作中,眼科医生也经常被邀参加神经内科的会诊、病例讨论、抢救病人等工作。因此只有掌握该类疾病的发生、发展规律,才能为神经内科提供有价值的诊断和鉴别诊断依据,并且减少该类疾病因诊断和治疗上的延误而造成严重后果。
1 颅内静脉窦的应用解剖
1.1 上矢状窦
位于大脑镰的上缘,前始于额骨的鸡冠,向后在枕骨内粗隆处与横窦相沟通,接收大脑上静脉分支的静脉血液,与颅骨板障静脉以及颈外静脉系统的颅骨静脉相通。
1.2 下矢状窦
位于大脑镰下缘的后半部,在小脑蒂处与直窦相连。
1.3 直窦
位于大脑镰与小脑蒂邻接处,接收来自下矢状窦、小脑上静脉及大脑大静脉的血液,向后与上矢状窦的后端融合称之为窦汇。
1.4 横窦
为最大的一个静脉窦,位于枕骨内粗隆两侧,围绕颞骨乳突而呈“乙”字形,故又称乙状窦,它通过两侧颈静脉孔出颅脑,通向颈内静脉。
1.5 海绵窦
位于蝶鞍两侧,其内部结构为海绵状的结缔组织,有颈内动脉和眼球运动神经通过。接受眼静脉、蝶顶窦、大脑中静脉和下静脉的血液,并与上下岩窦相连,将血液导入颈内静脉。
2 病因与发病机制
此类疾病分感染性与非感染性两大类,非感染性常继发于多种疾病状态,如产褥期感染、头部外伤、贫血、脱水、恶病质等。感染性颅内静脉窦血栓形成以海绵窦和乙状窦多见,感染多由全身或局部的化脓性感染所引起,而以局部化脓性病灶引起较多见。如中耳炎、乳突炎、眼眶蜂窝织炎,面部疖肿、副鼻窦炎、化脓性扁桃体炎等局部感染灶经过导静脉和板障静脉蔓延到硬脑膜和静脉窦,引起血栓性静脉炎和静脉窦炎。常见的的病原菌为金黄色葡萄球菌,其次为链球菌和白色葡萄球菌。
3 临床表现
3.1 原发病的症状
多为面、耳、副鼻窦以及扁桃体等化脓性病灶的表现以及产褥感染、脑外伤等原发疾病的症状。
3.2 全身感染中毒症状
如高热、寒颤、头痛、精神萎靡、嗜睡和谵妄等。
3.3 颅内压增高综合症
引起颅内压增高是由于脑水肿或出血致脑脊液吸收障碍有关,常见的症状有(1)头痛 、常表现为剧烈的偏头痛或弥漫性头痛;(2)视力减退及眼底视乳头水肿;(3)呕吐、常为喷射性呕吐。
3.4 大脑半球局灶性症状
由于脑组织血液回流障碍,脑体积增大,颅内压增高,相应的脑区域血流量减少,因此发生一系列大脑半球局灶性症状,常表现的症状有(1)局灶性或乍克森氏癫痫,常从足部开始或局限在下肢,严重时可有大发作及其它类型的发作;(2)肢体瘫痪,可有偏瘫或截瘫,但以双下肢交替出现瘫痪为本病特征;(3)精神症状和意识障碍,如记忆减退、表情呆板、反应迟钝、嗜睡、谵妄和昏迷。
3.5 眼部症状
(1)眼眶内静脉回流受阻可出现眼眶疼痛、眼球突出、眼睑水肿和球结膜充血水肿。(2)由于颈内动脉经过海绵窦,外展神经穿行其中,动眼神经、滑车神经和三叉神经眼支位于窦的外侧壁,故可出现病灶侧瞳孔散大,对光反应迟钝或消失,眼肌不全或完全麻痹,眼睑下垂,三叉神经眼支分布区域疼痛、麻木或感觉减退。(3)由于颅内压增高和视网膜中央静脉回流受阻双重作用的结果,出现视力下降和视乳头水肿,尤其是双眼视乳头水肿有别于慢性颅内压增高和眼部疾病引起的视乳头水肿。该疾病早期可出现高度视乳头水肿,常隆起约5-7D,有时可达8 -9D以上。视盘边缘遮盖了周围的视网膜,看起来视乳头呈蘑菇状,视网膜血管呈爬坡状。视网膜中央静脉迂曲、怒张、充血明显,血流呈暗红色。视乳头周围火焰状及点状出血,以及边界不清的白色棉绒斑样渗出,黄斑区污暗,可见星状或扇形的视网膜渗出。
4 和眼科疾病的鉴别诊断
根据病史和原发感染灶,典型的临床表现,血像和脑脊液的炎性改变,头颅CT和MRI作出诊断,但应与下述眼科疾病进行鉴别。
4.1 视神经炎
虽然本病与邻近组织感染和蔓延有关,也会出现头痛、眼眶痛、视力下降、视乳头水肿,但以单眼急剧的视力下降较多见,甚至短期内完全失明。眼底视乳头水肿较轻,隆起一般不超过3D,颅内压不增高,脑脊液检查正常以及头颅CT、MRI检查正常。
4.2 眼眶蜂窝织炎
虽然表现有眼球突出,眼肌麻痹甚至眼球固定,眼睑及球结膜充血水肿。但眼眶周围皮下组织红、肿、热、痛及触痛明显,早期视力不下降,眼底正常,无三叉神经分布区的感觉障碍,脑脊液检查正常,超声及眼眶CT于眶脓肿形成时可显示,严重时可继发海绵窦血栓形成和颅内感染,应引起重视。
4.3 眶上裂及眶尖综合症
虽然表现为病灶侧动眼、滑车、外展神经麻痹及三叉神经眼支的损害,但静脉回流受阻症状不明显,脑脊液检查正常,X光摄片及眼眶CT常可显示眶上裂有骨质破坏 ,表现为眶尖综合症同时伴有视力严重损害及视神经乳头萎缩。
4.4 眶骨骨膜炎
由眼眶邻近炎症病灶蔓延,眼眶外伤感染,急性传染病、脓毒血症以及结核、梅毒、放射菌感染所致。虽然表现为眼球突出、眼睑及结膜充血水肿、眼肌麻痹及固定、视乳头水肿或萎缩,但脑脊液检查正常,X线摄片早期可见眶缘模糊,晚期可见骨增生改变,有瘘管形成者可见死骨,眼眶CT 对眼深部骨膜炎有很大鉴别诊断意义。
4.5 眼肌麻痹型偏头痛
较少见,起病年龄大多在30岁以上,有固定一侧的头痛发作史,在一次较剧烈头痛(眼眶或眶后痛)发作后,出现同侧的眼肌麻痹,上睑下垂,持续数日或数周后恢复,但脑脊液检查正常,CT等影响学检查可排除颅内器质性病变。
5 治疗及预后
早期诊断和及时治疗对预后很关键,及时足量应用敏感抗生素,降低颅内压,抗凝及对症治疗,一般预后良好,少部分病人遗留后遗症。有三种情况可致死亡(1)血栓形成扩展到深静脉系统;(2)静脉破裂,颅内出血;(3)大脑半球严重脑水肿引起颅内压增高和脑疝。
参考文献
[1]赵明伦,主编.脑血管病的抢救与康复[M].北京:人民出版社,1998,182.
[2]邝贺龄,主编.内科疾病鉴别诊断学[M].北京:人民出版社,1999,698-699.
[3]丁铭臣,主编.神经系统疾病诊断学[M].山西:山西科学技术出版社,1999,189-191.
[4]张乘芳,主编.眼底病学[M].北京:人民出版社,1998,480-191.
[5]王雨生,惠玲,惠延年,视盘水肿[J].国际眼科杂志,2003,3:23.
作者单位:山西省晋城市人民医院048000