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摘 要 目的:比较经桡动脉和股动脉途径行冠状动脉造影术(CAG)和经皮冠状动脉介入术(PCI)的优缺点,探讨经桡动脉途径的安全性和有效性。方法:选择行CAG和(或)PCI患者214例为研究对象,按途径分为两组,桡动脉组103例,股动脉组111例。比较两组手术成功率、并发症发生率、手术操作时间和住院时间。结果:桡动脉组手术成功率、CAG操作时间、PCI操作时间与股动脉组比较,无显著性差异(P>0.05);桡动脉组血管相关并发症发生率、止血时间、住院时间比较差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05)。结论:与经股动脉途径比较,经桡动脉途径行CAG及PCI,术后并发症减少、止血时间短、住院时间短,费用降低、患者依从性高,是一种安全、有效的方法,值得推广。
关键词 桡动脉 股动脉 冠状动脉造影 经皮冠状动脉介入术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.046
AbstractObjectives:To evaluate the advantages and disadvantages of coronary angiography(CAG)and percutaneous coronary intervention(PCI)via radial and femoral approaches.Methods:214 cases treated with CAG and/or PCI in our hospital from February 2006 to February 2008 were divided into two groups:radial approach grou(Group R,n=103)and femoral approach group(GroupF,n=111).The success rate,complication rate,operating time and hospitalization time were compared and analyzed statistically.Results:The success rate,the operating time of CAG(P>0.05)or PCI(P>0.05)between two groups.The total vascular complicationrate(P<0.01)was fewer and the styptic powder(P<0.01),the hospitalization time(P<0.05)were shorter in Group R than in Group F.Conclusion:There are less complications、shortern styptic powder、fewer expenses、higher complicance performing CAG as comparison with trans-femoral arttry approach,it is safe and efficienoy trans-radial artory CAG and PCT.The method is worth recommending。
Key WordsRadial artery;Femoral artery;Coronary angiography;Percutaneous cororary intervention
冠状动脉造影术(CAG)和经皮冠状动脉介入术(PCI)传统的方法是经股动脉途径,因为股动脉粗大,易于操作。但采用经股动脉途径时发生周围血管和出血并发症相对多见,如血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘,有时甚至需要输血和外科修补术,在临床需要积极抗凝的情况下更易发生。这些并发症会增加住院费用和延长住院时间,而经桡动脉途径有更多的优越性,术后可迅速止血,患者即可下床活动,减少了周围血管并发症的发生,不影响抗凝、溶栓药物的应用[1]。本文旨在比较两种途径的优劣,评价经桡动脉途径的安全性和可行性。
资料与方法
2006年2月～2008年2月行CAG和(或)PCI患者共214例,按不同途径分为桡动脉组(103例)与股动脉组(111例)。两组在年龄、性别、临床诊断、血小板计数、凝血功能等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05),结果见表1。
所有患者不包括急性心肌梗死(2周内)、心源性休克、严重的心律失常和急性左心衰。
选择桡动脉途径标准:患者同意经桡动脉途径行CAG和(或)PCI。右上肢无畸形,桡动脉搏动良好,穿刺部位无感染、破溃。Allen试验阳性(以S为单位计算Allen试验時间,以<10S为阳性,10～20S为可疑阴性,>20S为阴性,结果阳性者入选。
材料选择:西门子(AXIOMArtis型1250MA)C形臂数字减影心血管造影机及多导生理记录仪用于进行压力监测。股动脉组使用6F或7F股动脉鞘系统Judkins造影导管,桡动脉组使用Cordis公司生产的5F或6F桡动脉鞘系统,5F左右共用型造影导管。0.81mm(0.032英寸)亲水涂层超滑导丝。两组在指引导管、球囊、支架等其他材料选择上无特殊差别。
手术方法:股动脉途径组常规消毒右前臂、右上臂备用,按常规传统方法(Seldinger法)穿刺及行CAG和PCI。桡动脉途径组常规消毒右股动脉穿刺区域备用。右上肢外展外伸与身体成45°～60°角置于臂托上,手掌向上、背屈,取距腕横纹3～4cm桡动脉搏动最强处为穿刺点,以1%利多卡因局部麻醉,以左手食指、中指及无名指确定桡动脉位置及走行,右手用穿刺针与皮肤成30°～45°角穿刺桡动脉,见搏动性回血后,从针尾送入0.48mm(0.019英寸)导引钢丝,退出穿刺针,沿钢丝送入5F或6F桡动脉鞘管,退出钢丝,从鞘管注入硝酸甘油200μg预防血管痉挛(术中必要时可加量或加用利多卡因和维拉帕米),再注入肝素3000U,在超滑导丝引导下送入造影导管行CAG。若行PCI需追加肝素7000U。桡动脉途径组,单纯CAG术后即刻拔除鞘管,PCI术后1～2小时拔除鞘管,术者用单手中间3指压迫5～10分钟止血后用弹力绷带包扎,注意局部有无出血、血肿及手部循环状况,不需卧床限制体位。单纯CAG者压迫3小时,PCI者压迫6小时。股动脉途径组,行单纯CAG后即刻拔除鞘管,行PCI者术后3～5小时测活化凝血酶原时间(ACT)低于180秒后拔除鞘管;术者双手压迫15～25分钟止血,再予弹力绷带加压包扎;需卧床及右下肢制动,单纯CAG者12小时,PCI者24小时。
统计学方法:计量资料采用X±S表示,组间比较用t检验,计数资料采用X2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
两组患者治疗后临床情况比较,结果见表2,表3。
两组CAG/PCI比例、术中病变类型、置入支架位置和数目等差异无统计学意义。手术成功率、CAG和PCI操作时间差异无统计学意义(P>0.05)。桡动脉组手术失败5例,1例因为桡动脉近端血管畸形而改股动脉途径,2例因为重复穿桡动脉严重痉挛经注射硝酸甘油、利多卡因、维拉帕米仍无改善而改为股动脉途径完成CAG,2例因为要用大号鞘管(7F)行PCI而改为股动脉途径。股动脉组手术失败4例,2例因为髂动脉、腹主动脉严重硬化迂曲不能送管,改经桡动脉途径完成CAG;1例因为左前降支慢性完全闭塞病变。1例因为右冠状动脉慢性完全闭塞病变指引钢丝未能通过。血管相关并发症总发生率两组相比,差异有统计学意义(P<0.01),其中血肿、加压包扎后再出血、迷走神经反射性心动过缓和低血压发生率股动脉组明显高于桡动脉组。股动脉68例诉腰腿痛不适、12例因排尿困难而需留置导尿;而且抗凝药物连续应用受到一定限制,住院时间相对延长,股动脉组明显长于桡动脉组(P<0.05),住院费用增加。两组皆无急性冠状动脉闭塞、穿孔、急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)、死亡发生。
讨 论
冠状动脉介入治疗开展初期,介入心脏病学理论和技术研究较少,大多器材较粗糙,造影导管、指引导管多为7F～9F,球囊导管为非快速交换型,支架在球囊上难固定。由于以上原因,均采用较大的血管-股动脉介入诊断和治疗。因其粗大、血管畸形少、操作便利。因此经股动脉途径行CAG和PCI是最常用的、最成熟的方法。尤其对于复杂冠状动脉病变(多支、分叉、慢性闭塞病变)更是如此。但是,经股动脉途径存在着一些无法克服的缺点:①该部位面积大,不易加压包扎止血,出血并发症较多、较重,大面积皮下血肿或腹膜后出血需外科处理。②迷走神经反射性心动过缓和低血压发生率明显高于桡动脉组。③由于血管粗大,压迫止血不佳时易形成假性动脉瘤。股动脉毗邻股静脉,穿刺不当时易形成动-静脉瘘。④为防止出血而采取的加压包扎和平卧24小时增加了患者的痛苦。⑤老年男性前列腺增生患者因平卧时间长有时需导尿。⑥股、髂、腹主动脉硬化时钢丝不能上行。有时换长动脉鞘也不能完成操作。⑦延长住院时间、增加患者的住院费用,患者满意度下降。
近年来,随着介入器材的改进,导管和支架越来越小,支架的稳定性增强,介入科医生技术的成熟和经验的丰富,以及患者要求的提高,使桡动脉途径成为可能并被接受。傅向华等报道了经桡动脉入径对急性心肌梗死患者行急诊PCI的可行性研究[2]。本组经桡动脉途径行PCI术者31例占1/3,也足以证明经桡动脉介入的可行性。桡动脉部位表浅,管径细、易于压迫,止血容易控制,不影响抗凝或溶栓药物的使用[3]。术后即可注射低分子肝素,降低了急性血栓后形成的危险;周围无重要的血管、神经伴行,损伤较小。不会形成假性动脉瘤和动静脉瘘;不需平卧,术后即可行走,极大地方便了患者。不会因主动脉弓增宽迂曲,胸、腹、髂、股动脉硬化而增加操作难度和更换导管频率。使用1条左、右共用型导管可完成左、右冠状动脉造影,减少了导管的进退次数、治疗费用、住院时间缩短,降低了患者的住院费用。
使用桡动脉途径需注意以下几点:①手的血液循环由尺、桡动脉形成的掌浅弓和掌深弓供应,若尺动脉异常,闭塞桡动脉时尺动脉不能满足手的血供,不宜使用桡动脉,所以术前应行Allen试验;②桡动脉较细,穿刺所需技术较高,操作必须由技术熟练而有经验的医生进行,争取1次穿刺成功;③桡动脉为肌性血管,易发生痉挛而使手术失败,为此置入鞘管后注入少量硝酸甘油,操作动作轻柔,迅速完成手术;④上肢动脉、锁骨下动脉狭窄、畸形和主动脉迂曲扩张也增加了操作的难度,有时需要更换导管;⑤经桡动脉途径不适于难度大的患者[4],如需大型号鞘管才能完成的对吻球囊技术等复杂操作,因桡动脉管径小而受到限制。
综上所述,与经股动脉途径相比,经桡动脉途径行CAG和PCI手术成功率高,操作便利,血管并发症少,患者依从性好,且能减少住院时间和费用,是一种安全有效、方便可行的技术方法,值得临床推广应用。
参考文献
1 乔树宾.经桡动脉途径进行冠状动脉腔内成形术和支架植入术[J].海南医学,2002,13(12):43-45.
2 傅向华.经桡动脉与股动脉入径直接经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的对比研究[J].中华心血管病杂志,2002,30(2):142-145.
3 Stella PR.KitmeneiF,LanmanGJ,etal.Incidance and outcane of radial artey occlusion following transrdial artery coronary amgioplasty[J].Cather CardioVasc Diagn,1997,40(2):156-158.
4 喬树宾,高润霖.经桡动脉进行冠状动脉腔内成形术和支架植入术[J].中华心血管病杂志,2002,30(增刊):63-64.
关键词 桡动脉 股动脉 冠状动脉造影 经皮冠状动脉介入术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.046
AbstractObjectives:To evaluate the advantages and disadvantages of coronary angiography(CAG)and percutaneous coronary intervention(PCI)via radial and femoral approaches.Methods:214 cases treated with CAG and/or PCI in our hospital from February 2006 to February 2008 were divided into two groups:radial approach grou(Group R,n=103)and femoral approach group(GroupF,n=111).The success rate,complication rate,operating time and hospitalization time were compared and analyzed statistically.Results:The success rate,the operating time of CAG(P>0.05)or PCI(P>0.05)between two groups.The total vascular complicationrate(P<0.01)was fewer and the styptic powder(P<0.01),the hospitalization time(P<0.05)were shorter in Group R than in Group F.Conclusion:There are less complications、shortern styptic powder、fewer expenses、higher complicance performing CAG as comparison with trans-femoral arttry approach,it is safe and efficienoy trans-radial artory CAG and PCT.The method is worth recommending。
Key WordsRadial artery;Femoral artery;Coronary angiography;Percutaneous cororary intervention
冠状动脉造影术(CAG)和经皮冠状动脉介入术(PCI)传统的方法是经股动脉途径,因为股动脉粗大,易于操作。但采用经股动脉途径时发生周围血管和出血并发症相对多见,如血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘,有时甚至需要输血和外科修补术,在临床需要积极抗凝的情况下更易发生。这些并发症会增加住院费用和延长住院时间,而经桡动脉途径有更多的优越性,术后可迅速止血,患者即可下床活动,减少了周围血管并发症的发生,不影响抗凝、溶栓药物的应用[1]。本文旨在比较两种途径的优劣,评价经桡动脉途径的安全性和可行性。
资料与方法
2006年2月～2008年2月行CAG和(或)PCI患者共214例,按不同途径分为桡动脉组(103例)与股动脉组(111例)。两组在年龄、性别、临床诊断、血小板计数、凝血功能等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05),结果见表1。
所有患者不包括急性心肌梗死(2周内)、心源性休克、严重的心律失常和急性左心衰。
选择桡动脉途径标准:患者同意经桡动脉途径行CAG和(或)PCI。右上肢无畸形,桡动脉搏动良好,穿刺部位无感染、破溃。Allen试验阳性(以S为单位计算Allen试验時间,以<10S为阳性,10～20S为可疑阴性,>20S为阴性,结果阳性者入选。
材料选择:西门子(AXIOMArtis型1250MA)C形臂数字减影心血管造影机及多导生理记录仪用于进行压力监测。股动脉组使用6F或7F股动脉鞘系统Judkins造影导管,桡动脉组使用Cordis公司生产的5F或6F桡动脉鞘系统,5F左右共用型造影导管。0.81mm(0.032英寸)亲水涂层超滑导丝。两组在指引导管、球囊、支架等其他材料选择上无特殊差别。
手术方法:股动脉途径组常规消毒右前臂、右上臂备用,按常规传统方法(Seldinger法)穿刺及行CAG和PCI。桡动脉途径组常规消毒右股动脉穿刺区域备用。右上肢外展外伸与身体成45°～60°角置于臂托上,手掌向上、背屈,取距腕横纹3～4cm桡动脉搏动最强处为穿刺点,以1%利多卡因局部麻醉,以左手食指、中指及无名指确定桡动脉位置及走行,右手用穿刺针与皮肤成30°～45°角穿刺桡动脉,见搏动性回血后,从针尾送入0.48mm(0.019英寸)导引钢丝,退出穿刺针,沿钢丝送入5F或6F桡动脉鞘管,退出钢丝,从鞘管注入硝酸甘油200μg预防血管痉挛(术中必要时可加量或加用利多卡因和维拉帕米),再注入肝素3000U,在超滑导丝引导下送入造影导管行CAG。若行PCI需追加肝素7000U。桡动脉途径组,单纯CAG术后即刻拔除鞘管,PCI术后1～2小时拔除鞘管,术者用单手中间3指压迫5～10分钟止血后用弹力绷带包扎,注意局部有无出血、血肿及手部循环状况,不需卧床限制体位。单纯CAG者压迫3小时,PCI者压迫6小时。股动脉途径组,行单纯CAG后即刻拔除鞘管,行PCI者术后3～5小时测活化凝血酶原时间(ACT)低于180秒后拔除鞘管;术者双手压迫15～25分钟止血,再予弹力绷带加压包扎;需卧床及右下肢制动,单纯CAG者12小时,PCI者24小时。
统计学方法:计量资料采用X±S表示,组间比较用t检验,计数资料采用X2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
两组患者治疗后临床情况比较,结果见表2,表3。
两组CAG/PCI比例、术中病变类型、置入支架位置和数目等差异无统计学意义。手术成功率、CAG和PCI操作时间差异无统计学意义(P>0.05)。桡动脉组手术失败5例,1例因为桡动脉近端血管畸形而改股动脉途径,2例因为重复穿桡动脉严重痉挛经注射硝酸甘油、利多卡因、维拉帕米仍无改善而改为股动脉途径完成CAG,2例因为要用大号鞘管(7F)行PCI而改为股动脉途径。股动脉组手术失败4例,2例因为髂动脉、腹主动脉严重硬化迂曲不能送管,改经桡动脉途径完成CAG;1例因为左前降支慢性完全闭塞病变。1例因为右冠状动脉慢性完全闭塞病变指引钢丝未能通过。血管相关并发症总发生率两组相比,差异有统计学意义(P<0.01),其中血肿、加压包扎后再出血、迷走神经反射性心动过缓和低血压发生率股动脉组明显高于桡动脉组。股动脉68例诉腰腿痛不适、12例因排尿困难而需留置导尿;而且抗凝药物连续应用受到一定限制,住院时间相对延长,股动脉组明显长于桡动脉组(P<0.05),住院费用增加。两组皆无急性冠状动脉闭塞、穿孔、急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)、死亡发生。
讨 论
冠状动脉介入治疗开展初期,介入心脏病学理论和技术研究较少,大多器材较粗糙,造影导管、指引导管多为7F～9F,球囊导管为非快速交换型,支架在球囊上难固定。由于以上原因,均采用较大的血管-股动脉介入诊断和治疗。因其粗大、血管畸形少、操作便利。因此经股动脉途径行CAG和PCI是最常用的、最成熟的方法。尤其对于复杂冠状动脉病变(多支、分叉、慢性闭塞病变)更是如此。但是,经股动脉途径存在着一些无法克服的缺点:①该部位面积大,不易加压包扎止血,出血并发症较多、较重,大面积皮下血肿或腹膜后出血需外科处理。②迷走神经反射性心动过缓和低血压发生率明显高于桡动脉组。③由于血管粗大,压迫止血不佳时易形成假性动脉瘤。股动脉毗邻股静脉,穿刺不当时易形成动-静脉瘘。④为防止出血而采取的加压包扎和平卧24小时增加了患者的痛苦。⑤老年男性前列腺增生患者因平卧时间长有时需导尿。⑥股、髂、腹主动脉硬化时钢丝不能上行。有时换长动脉鞘也不能完成操作。⑦延长住院时间、增加患者的住院费用,患者满意度下降。
近年来,随着介入器材的改进,导管和支架越来越小,支架的稳定性增强,介入科医生技术的成熟和经验的丰富,以及患者要求的提高,使桡动脉途径成为可能并被接受。傅向华等报道了经桡动脉入径对急性心肌梗死患者行急诊PCI的可行性研究[2]。本组经桡动脉途径行PCI术者31例占1/3,也足以证明经桡动脉介入的可行性。桡动脉部位表浅,管径细、易于压迫,止血容易控制,不影响抗凝或溶栓药物的使用[3]。术后即可注射低分子肝素,降低了急性血栓后形成的危险;周围无重要的血管、神经伴行,损伤较小。不会形成假性动脉瘤和动静脉瘘;不需平卧,术后即可行走,极大地方便了患者。不会因主动脉弓增宽迂曲,胸、腹、髂、股动脉硬化而增加操作难度和更换导管频率。使用1条左、右共用型导管可完成左、右冠状动脉造影,减少了导管的进退次数、治疗费用、住院时间缩短,降低了患者的住院费用。
使用桡动脉途径需注意以下几点:①手的血液循环由尺、桡动脉形成的掌浅弓和掌深弓供应,若尺动脉异常,闭塞桡动脉时尺动脉不能满足手的血供,不宜使用桡动脉,所以术前应行Allen试验;②桡动脉较细,穿刺所需技术较高,操作必须由技术熟练而有经验的医生进行,争取1次穿刺成功;③桡动脉为肌性血管,易发生痉挛而使手术失败,为此置入鞘管后注入少量硝酸甘油,操作动作轻柔,迅速完成手术;④上肢动脉、锁骨下动脉狭窄、畸形和主动脉迂曲扩张也增加了操作的难度,有时需要更换导管;⑤经桡动脉途径不适于难度大的患者[4],如需大型号鞘管才能完成的对吻球囊技术等复杂操作,因桡动脉管径小而受到限制。
综上所述,与经股动脉途径相比,经桡动脉途径行CAG和PCI手术成功率高,操作便利,血管并发症少,患者依从性好,且能减少住院时间和费用,是一种安全有效、方便可行的技术方法,值得临床推广应用。
参考文献
1 乔树宾.经桡动脉途径进行冠状动脉腔内成形术和支架植入术[J].海南医学,2002,13(12):43-45.
2 傅向华.经桡动脉与股动脉入径直接经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的对比研究[J].中华心血管病杂志,2002,30(2):142-145.
3 Stella PR.KitmeneiF,LanmanGJ,etal.Incidance and outcane of radial artey occlusion following transrdial artery coronary amgioplasty[J].Cather CardioVasc Diagn,1997,40(2):156-158.
4 喬树宾,高润霖.经桡动脉进行冠状动脉腔内成形术和支架植入术[J].中华心血管病杂志,2002,30(增刊):63-64.