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【中图分类号】R726.5 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）12
【摘要】 目的 探讨新生儿先天胃壁肌层缺损的手术配合及护理对策。方法 对1例新生儿先天性胃壁肌层缺损合并穿孔手术进行护理和观察。结果 新生儿术后恢复良好，无发生护理并发症。结论 做好新生儿先天性胃壁肌层缺损穿孔的术中配合和护理，能减少术后并发症，提高治愈率，良好的术中护理是手术成功的保障。
【关键词】 新生儿；胃壁肌层缺损；胃修补；手术配合
先天性胃壁肌缺损是指胚胎发育障碍所致胃壁肌层缺损，是新生儿胃穿孔的主要原因之一[1]。穿孔常于出生后3～5d出現，早产儿及低体重儿多见[2]。临床上较罕见且病情危急，死亡率高达45%-81%[3]，早发现、早诊断、早手术是治疗先天性胃壁肌层缺损最有效的手段。由于新生儿身体各系统发育尚未完善，对疾病及手术创伤的耐受力差，病情变化快，术中抢救多，对医护人员观察病情及处理技术是严格考验。因此，做好术中护理是提高手术成功率、减少并发症的发生的重要保证。2013年3月22号，本院外科收治1例新生儿胃壁肌层缺损合并穿孔患儿，手术及术后恢复过程顺利，现将护理配合报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
患者，男，胎龄为出生后3天，体重2.6kg。因“进乳后出现持续性进行性腹胀呈球状隆起，伴呕吐，呼吸困难，发绀”于2013/3/22入院。入院时体温不升，心率140次/分，呼吸45次/分。X线腹部立位平片检查，见膈肌抬高，两侧膈下见游离气体，出现气液平面，胃泡影变小或消失，肝浊音界和肠鸣音消失。行腹穿，抽出气体和浓液。诊断为：消化道穿孔。情况危急，立即行急诊：剖腹探查术。
1.2 手术方法 患儿气管插管全身麻醉，麻醉平稳后开始手术。患儿平卧，消毒，铺巾，行剖腹探查术。以右中腹经腹直肌依次打开皮肤，皮下组织，腹直肌前鞘，向两侧分离腹直肌，打开腹直肌后鞘，壁腹膜，进入腹腔，洗手探查，进入腹腔。探查胃及肠管，发现患儿自贲门下方至胃窦部胃壁肌肉缺损，面积为5.5cm-4cm，在膜样组织中央区出现穿孔破裂。切除坏死胃壁至正常组织送病理学检查，病理快切提示胃壁仅有黏膜，黏膜下层和浆膜，证实为胃壁肌层缺损。用5/0肠线全层间断内翻缝合。仔细检查消化道远端是否存在梗阻，探查有无合并其他畸形，温水冲洗腹腔，覆盖大网膜并放置引流管，关腹，缝皮。
2 术前护理
2.1 家属准备 做好家属心理护理，提供全面准确的信息以及手术方案、手术过程，向患者家属讲述以往手术成功的例子以解除其顾虑，使家长同意接受和配合手术治疗。
2.2 患儿准备 此类手术发病急，病情重，入院后将患儿放入温箱，做好保温措施，建立静脉通道，保持输液通畅，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，尽早放置胃管，持续胃肠减压，减轻腹胀以减少胃内容物流入腹腔。保持呼吸通畅，头偏一侧，及时有效地清除呼吸道分泌物。做好相关检查，在最短时间内作好术前准备是抢救成功的关键。转运途中携带氧气袋及床边监护仪。
2.3 特殊物品准备 进口缝线，硅胶垫，小儿专用负极板回路垫、新生儿人字架，固定体位用绷带，保温毯，输液加温器，吸引器两台（一台麻醉备用，一台术中用），大量冲洗用温水。由于新生儿手术切口小，手术视野小，所备手术器械应专用精细，所有用物尽量一次性全部准备好在手术间，以避免术中频繁进出手术间而导致室温不恒定，增加术后切口感染的机会。
3 术中护理
3.1 新生儿体位及皮肤护理 因新生儿皮肤娇嫩且易破损，操作应轻柔，患儿所接触皮肤的布类应尽可能保持平整、干燥， 体位的摆放既要注意循环功能，又要保证呼吸道通畅，还要充分暴露手术野方便手术医生操作，严禁患儿直接躺在硬物及导线上。电刀负极板选择小儿专用款，并贴于患儿肌肉丰富处，注意患儿身体不能直接接触金属。选择对皮肤刺激性小的消毒液，且不易过湿，非手术部位保持干燥。本例患儿予眼部专用保护膜保护眼睛。摆放好体位后检查各管道是否妥善固定，特别注意搬动体位时，避免导管脱出而发生生命危险。术中定期观察肢端的温度、颜色，以防肢体皮肤压伤和影响血液循环。
3.2 新生儿围手术期体温管理 新生儿体温调节功能不完善，皮下脂肪较少，体表面积相对较大，自身体温调节较差，散热机制主要是通过辐射[4]。且体温易随外界温度变化而变化，低温可使肌松药的作用时间明显延长，麻醉苏醒延迟，凝血机制受到抑制，机体的免疫功能降低，增加手术出血和延缓切口愈合[5]有研究表明围术期低体温是可以避免的，有效的保温干预可维护幼儿的凝血功能，减少出血量[6]。因此术中保暖尤为重要，维持室温26—28℃，联合采用保暖毯及输液加温器，在患儿进人手术前将保温毯预热到37℃。术中妥善遮盖患儿，非手术部位注意覆盖，患儿术中必须使用温盐水纱布，冲洗腹腔的盐水应加温至合适的温度，以免术中静脉输液及腹腔肠管脏器暴露，而使体热丢失而至体温下降不升，从而引起呼吸困难，低血压，加重患儿全身缺氧症状转运途中用已预热好的温控床转运。
3.3 手术护理配合 小儿器械精密器械护士与巡回护士认真清点各类器械缝针敷料并检查完整性，进入腹腔用生理盐水洗手，传递小拉钩进行探查，发现胃组织畸形，传递精细组织剪，修剪破裂口边缘，去除坏死组织，立即交巡回护士送检，递精细持针器用5-0肠线全层间断内翻缝合。探查十二指肠、空肠及小肠，递温盐水巾保护肠腔及切口。提供38℃温盐水反复冲洗腹腔直至清水，递小号腹腔引流管置于直肠膀胱陷凹，固定。关腹前与巡回认真清点器械及敷料，确保无误后逐层缝合腹腔，切口用创口贴贴好。做到俩人四次清点，并在手术护理记录单上签名。熟练配合手术进展及时主动提供术中用物，做到准确、轻柔，减少或避免不必要的重复或误传，挣取手术时间，提高手术成功率。
4 讨 论
新生儿手术是小儿外科手术中最独特、最困难、要求也是最高、最严的一个部分，而新生儿胃壁肌层缺损导致的胃穿孔属新生儿消化道疾病中的严重型，情况可迅速恶化故预后更差。手术效果与发病至手术时间、术前全身状况有关，尽早手术探查，彻底切除病变，结合有效的抗感染、抗休克及营养支持治疗可提高治愈率[7]。手术室护士应了解新生儿的发育特征，才能做到准备充分，沉着、熟练地配合好各项工作以及术中可能发生的并发症，针对本病患儿的特点加强各项护理工作。通过高度的责任心、细致的观察力和敏锐的判断力，及时发现患儿病情变化和术中可能出现的意外情况，从而及时、准确地配合麻醉医师处理各种突发情况，确保手术安全、顺利。
参考文献
[1]Miserez M，Barten S，Geboes K，Surgical therapy and histological abnormalities in functional isolated small bowel obstruction and idiopathic gastrointestinal perforation in the very low birth weight infant.2003 Feb 27.
[2]Akcora B ，Eris O.A newborn with duodenal atresia and agastric perforation[J].Afr J Paediatr Surg，2010，7（1）；33.
[3]金汉珍.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社.2009，524-525.
[4]刘勤，保玉兰，李万凤.新生儿出生后保暖预防并发症的探讨[J].护理学杂志，2009，18（3）：185-186.
[5] 朱丹，周力.手术室护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008，154-155.
[6]谢小玲，黄小红，祝妍华.术中保温干预对婴幼儿凝血功能及出血量的影响[J].护理学杂志，2005，12：8-10.
[7]胡博，叶祖萍，戴春娟，等.先天性胃壁肌层缺损诊疗分析[J].临床儿科杂志.2011，29（6）：583-584
【摘要】 目的 探讨新生儿先天胃壁肌层缺损的手术配合及护理对策。方法 对1例新生儿先天性胃壁肌层缺损合并穿孔手术进行护理和观察。结果 新生儿术后恢复良好，无发生护理并发症。结论 做好新生儿先天性胃壁肌层缺损穿孔的术中配合和护理，能减少术后并发症，提高治愈率，良好的术中护理是手术成功的保障。
【关键词】 新生儿；胃壁肌层缺损；胃修补；手术配合
先天性胃壁肌缺损是指胚胎发育障碍所致胃壁肌层缺损，是新生儿胃穿孔的主要原因之一[1]。穿孔常于出生后3～5d出現，早产儿及低体重儿多见[2]。临床上较罕见且病情危急，死亡率高达45%-81%[3]，早发现、早诊断、早手术是治疗先天性胃壁肌层缺损最有效的手段。由于新生儿身体各系统发育尚未完善，对疾病及手术创伤的耐受力差，病情变化快，术中抢救多，对医护人员观察病情及处理技术是严格考验。因此，做好术中护理是提高手术成功率、减少并发症的发生的重要保证。2013年3月22号，本院外科收治1例新生儿胃壁肌层缺损合并穿孔患儿，手术及术后恢复过程顺利，现将护理配合报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
患者，男，胎龄为出生后3天，体重2.6kg。因“进乳后出现持续性进行性腹胀呈球状隆起，伴呕吐，呼吸困难，发绀”于2013/3/22入院。入院时体温不升，心率140次/分，呼吸45次/分。X线腹部立位平片检查，见膈肌抬高，两侧膈下见游离气体，出现气液平面，胃泡影变小或消失，肝浊音界和肠鸣音消失。行腹穿，抽出气体和浓液。诊断为：消化道穿孔。情况危急，立即行急诊：剖腹探查术。
1.2 手术方法 患儿气管插管全身麻醉，麻醉平稳后开始手术。患儿平卧，消毒，铺巾，行剖腹探查术。以右中腹经腹直肌依次打开皮肤，皮下组织，腹直肌前鞘，向两侧分离腹直肌，打开腹直肌后鞘，壁腹膜，进入腹腔，洗手探查，进入腹腔。探查胃及肠管，发现患儿自贲门下方至胃窦部胃壁肌肉缺损，面积为5.5cm-4cm，在膜样组织中央区出现穿孔破裂。切除坏死胃壁至正常组织送病理学检查，病理快切提示胃壁仅有黏膜，黏膜下层和浆膜，证实为胃壁肌层缺损。用5/0肠线全层间断内翻缝合。仔细检查消化道远端是否存在梗阻，探查有无合并其他畸形，温水冲洗腹腔，覆盖大网膜并放置引流管，关腹，缝皮。
2 术前护理
2.1 家属准备 做好家属心理护理，提供全面准确的信息以及手术方案、手术过程，向患者家属讲述以往手术成功的例子以解除其顾虑，使家长同意接受和配合手术治疗。
2.2 患儿准备 此类手术发病急，病情重，入院后将患儿放入温箱，做好保温措施，建立静脉通道，保持输液通畅，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，尽早放置胃管，持续胃肠减压，减轻腹胀以减少胃内容物流入腹腔。保持呼吸通畅，头偏一侧，及时有效地清除呼吸道分泌物。做好相关检查，在最短时间内作好术前准备是抢救成功的关键。转运途中携带氧气袋及床边监护仪。
2.3 特殊物品准备 进口缝线，硅胶垫，小儿专用负极板回路垫、新生儿人字架，固定体位用绷带，保温毯，输液加温器，吸引器两台（一台麻醉备用，一台术中用），大量冲洗用温水。由于新生儿手术切口小，手术视野小，所备手术器械应专用精细，所有用物尽量一次性全部准备好在手术间，以避免术中频繁进出手术间而导致室温不恒定，增加术后切口感染的机会。
3 术中护理
3.1 新生儿体位及皮肤护理 因新生儿皮肤娇嫩且易破损，操作应轻柔，患儿所接触皮肤的布类应尽可能保持平整、干燥， 体位的摆放既要注意循环功能，又要保证呼吸道通畅，还要充分暴露手术野方便手术医生操作，严禁患儿直接躺在硬物及导线上。电刀负极板选择小儿专用款，并贴于患儿肌肉丰富处，注意患儿身体不能直接接触金属。选择对皮肤刺激性小的消毒液，且不易过湿，非手术部位保持干燥。本例患儿予眼部专用保护膜保护眼睛。摆放好体位后检查各管道是否妥善固定，特别注意搬动体位时，避免导管脱出而发生生命危险。术中定期观察肢端的温度、颜色，以防肢体皮肤压伤和影响血液循环。
3.2 新生儿围手术期体温管理 新生儿体温调节功能不完善，皮下脂肪较少，体表面积相对较大，自身体温调节较差，散热机制主要是通过辐射[4]。且体温易随外界温度变化而变化，低温可使肌松药的作用时间明显延长，麻醉苏醒延迟，凝血机制受到抑制，机体的免疫功能降低，增加手术出血和延缓切口愈合[5]有研究表明围术期低体温是可以避免的，有效的保温干预可维护幼儿的凝血功能，减少出血量[6]。因此术中保暖尤为重要，维持室温26—28℃，联合采用保暖毯及输液加温器，在患儿进人手术前将保温毯预热到37℃。术中妥善遮盖患儿，非手术部位注意覆盖，患儿术中必须使用温盐水纱布，冲洗腹腔的盐水应加温至合适的温度，以免术中静脉输液及腹腔肠管脏器暴露，而使体热丢失而至体温下降不升，从而引起呼吸困难，低血压，加重患儿全身缺氧症状转运途中用已预热好的温控床转运。
3.3 手术护理配合 小儿器械精密器械护士与巡回护士认真清点各类器械缝针敷料并检查完整性，进入腹腔用生理盐水洗手，传递小拉钩进行探查，发现胃组织畸形，传递精细组织剪，修剪破裂口边缘，去除坏死组织，立即交巡回护士送检，递精细持针器用5-0肠线全层间断内翻缝合。探查十二指肠、空肠及小肠，递温盐水巾保护肠腔及切口。提供38℃温盐水反复冲洗腹腔直至清水，递小号腹腔引流管置于直肠膀胱陷凹，固定。关腹前与巡回认真清点器械及敷料，确保无误后逐层缝合腹腔，切口用创口贴贴好。做到俩人四次清点，并在手术护理记录单上签名。熟练配合手术进展及时主动提供术中用物，做到准确、轻柔，减少或避免不必要的重复或误传，挣取手术时间，提高手术成功率。
4 讨 论
新生儿手术是小儿外科手术中最独特、最困难、要求也是最高、最严的一个部分，而新生儿胃壁肌层缺损导致的胃穿孔属新生儿消化道疾病中的严重型，情况可迅速恶化故预后更差。手术效果与发病至手术时间、术前全身状况有关，尽早手术探查，彻底切除病变，结合有效的抗感染、抗休克及营养支持治疗可提高治愈率[7]。手术室护士应了解新生儿的发育特征，才能做到准备充分，沉着、熟练地配合好各项工作以及术中可能发生的并发症，针对本病患儿的特点加强各项护理工作。通过高度的责任心、细致的观察力和敏锐的判断力，及时发现患儿病情变化和术中可能出现的意外情况，从而及时、准确地配合麻醉医师处理各种突发情况，确保手术安全、顺利。
参考文献
[1]Miserez M，Barten S，Geboes K，Surgical therapy and histological abnormalities in functional isolated small bowel obstruction and idiopathic gastrointestinal perforation in the very low birth weight infant.2003 Feb 27.
[2]Akcora B ，Eris O.A newborn with duodenal atresia and agastric perforation[J].Afr J Paediatr Surg，2010，7（1）；33.
[3]金汉珍.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社.2009，524-525.
[4]刘勤，保玉兰，李万凤.新生儿出生后保暖预防并发症的探讨[J].护理学杂志，2009，18（3）：185-186.
[5] 朱丹，周力.手术室护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008，154-155.
[6]谢小玲，黄小红，祝妍华.术中保温干预对婴幼儿凝血功能及出血量的影响[J].护理学杂志，2005，12：8-10.
[7]胡博，叶祖萍，戴春娟，等.先天性胃壁肌层缺损诊疗分析[J].临床儿科杂志.2011，29（6）：583-584