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【摘 要】 老年左心衰常以咳嗽、气急及肺部啰音为主要表现，其发病症状不明显，常被误诊为支气管炎。本文对86例老年左心衰患者的病症表现及误诊原因作了详细分析。
【关键词】 老年 左心衰 误诊 原因分析
【中图分类号】 R54 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0105-01
老年左心衰常以咳嗽、气急及肺部啰音为主要表现，其症状体征不具特征性，易与支气管炎混淆[1]。笔者自2008年1月-2012年12月共收治左心衰464例中曾被误诊为慢性支气管炎急性发作86例，误诊率18.5%，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男84例，女2例，年龄以“～89岁。心脏病史：高血压性心脏病2例，冠心病17例，高血压性心脏病合并冠心病6例，肺心病合并冠心病5例。既往有慢性支气管炎病史者65例（86例入院记录均有慢性支气管炎病史，以后经仔细追问病史及查阅既往病历排除21例）。
1.2 临床表现
本组发病无明显诱因64例，占74.4%，因受凉引起22例，占25.6%，86例主诉均为咳嗽气急，其中47例以夜间为重。61例咳白色泡沫痰，6例为白色粘稠痰，9例为黄痰，该9例经治疗后转为白色泡沫痰。6例有发热。85例须高枕卧位，1例可以平卧位。肺部啰音：可闻湿啰音11例，哮鸣音15例，同时有湿啰音和哮鸣音60例。本组心率在（88～116）次/min，其中心率在100次/min以上65例。心界向左扩大6例，A2>P80例浊=P26例，心尖部闻及收缩期杂音：-r级14例。
1.3 主要辅助检查
86例胸片示双肺纹理粗乱，11例呈主动脉型心脏，32例左室轻度扩大，43例心脏大小正常。心电图符合相应心脏病改变。
1.4 治疗经过
入院后均给予消炎化痰止咳及一般支持治疗，无效时更换抗生素。本组均接受5种以上抗生素治疗，其中曾接受10种以上者21例，经诊断为左心衰后改为强心利尿和扩血管治疗，1周内病情明显缓解。
1.5 误诊情况
本组均误诊为慢性支气管炎急性发作。误诊病例有两种情况，一是发病本身为左心衰被误诊，占65例，二是以慢性支气管炎急性发作起病，在治疗期可能由于本身感染或治疗等因素诱发左心衰而一直被误诊，占21例。确诊疾病：冠心病伴左心衰17例，高血压病伴左心衰2例，高血压病合并冠心病伴左心衰6例，肺心病合并冠心病伴左心衰5例。误诊时间15d至2个月，误诊时间在1个月以上37例。
2 讨论
2.1 现有病史简单而且基本相同，对症状特点和伴隨症状描述很少，既往史仅记录曾患何病，无1例记录疾病发展程度[2]。仅根据咳嗽气急症状加慢性支气管炎的病史就得出慢性支气管炎急性发作的诊断，对诊断未作过多的思考。住院中，长时间使用抗生素效果不好，对此医生未从整个临床经过认真分析，寻找治疗无效的原因，而单纯认为是由于老年人经常使用抗生素，对抗生素产生了耐药性之故。本组病例除入院时作常规性辅助检查外，以后极少作进一步检查。
2.2 对左心衰缺乏理论认识和临床经验
2.2.1 忽视发病诱因
临床所见左心衰的发病诱因多见于两种情况：（1）多数病人说不出明显诱因；上呼吸道感染是常见的诱因，但不是绝对的，而慢性支气管炎急性发作的病人几乎均有明显受凉感冒史。本组64例无明显诱因，22例尽管有呼吸道感染但经抗炎治疗，体温正常，黄痰消失后仍咳大量泡沫痰，气急喘息不缓解，因此，应想到左心衰的可能。
2.2.2 对咳嗽气急症状缺乏深入分析
咳嗽气急为老年左心衰和支气管炎的常见症状，但由于两种疾病的部位及发病机理等不同，而具有不同的特点。左心衰的咳嗽气急因肺淤血引起，由于夜间平卧位，静脉回流量增多，加重肺淤血，且夜间迷走神经兴奋增高，血压偏低，心率偏慢，心脏每分钟排出量减少，进一步加重肺部淤血，故左心衰多在夜间发病而出现咳嗽气短或喘息；支气管炎引起的咳嗽气急在晨起为重，这可能由于支气管内蓄积的痰液随体位的变动引起刺激和晨起冷空气的刺激所致。本组47例咳嗽以夜间为重，是否有晨起咳嗽为重的现象缺少记载，说明此特点未引起重视和思考。
2.2.3 对肺部啰音缺乏认真观察
本组病例有共同之处，即：湿啰音比较局限在肺底或下肺，多数病例有哮鸣音，哮鸣音分布广泛；经消炎治疗啰音不减或增多，有的干性啰音转为湿啰音。这些体征正是肺淤血肺部啰音的特点。单纯的支气管炎，病人肺部常以干性啰音或痰鸣音为主且分布较广泛。
2.2.4 其他
本组61例入院时咳白色泡沫痰，9例入院时为黄痰，经消炎治疗后转为白色泡沫痰。白色泡沫痰为肺淤血时痰的特点，这一点未被引起重视。本组86例老年人心率相对较快，临床在无发热及甲亢等特殊情况下，心率增快应想到心功能不全的可能[3]。
参考文献
[1]王新德，娈文民，黄公怡.现代老年病学诊疗手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，7.
[2]中华医学会心血管病学分会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志，2002，30（1）：19.
[3]顾建华，李洪生.20例老年人心力衰竭的临床分析及治疗[J].临床研究，2009，18（18）：30.
【关键词】 老年 左心衰 误诊 原因分析
【中图分类号】 R54 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0105-01
老年左心衰常以咳嗽、气急及肺部啰音为主要表现，其症状体征不具特征性，易与支气管炎混淆[1]。笔者自2008年1月-2012年12月共收治左心衰464例中曾被误诊为慢性支气管炎急性发作86例，误诊率18.5%，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男84例，女2例，年龄以“～89岁。心脏病史：高血压性心脏病2例，冠心病17例，高血压性心脏病合并冠心病6例，肺心病合并冠心病5例。既往有慢性支气管炎病史者65例（86例入院记录均有慢性支气管炎病史，以后经仔细追问病史及查阅既往病历排除21例）。
1.2 临床表现
本组发病无明显诱因64例，占74.4%，因受凉引起22例，占25.6%，86例主诉均为咳嗽气急，其中47例以夜间为重。61例咳白色泡沫痰，6例为白色粘稠痰，9例为黄痰，该9例经治疗后转为白色泡沫痰。6例有发热。85例须高枕卧位，1例可以平卧位。肺部啰音：可闻湿啰音11例，哮鸣音15例，同时有湿啰音和哮鸣音60例。本组心率在（88～116）次/min，其中心率在100次/min以上65例。心界向左扩大6例，A2>P80例浊=P26例，心尖部闻及收缩期杂音：-r级14例。
1.3 主要辅助检查
86例胸片示双肺纹理粗乱，11例呈主动脉型心脏，32例左室轻度扩大，43例心脏大小正常。心电图符合相应心脏病改变。
1.4 治疗经过
入院后均给予消炎化痰止咳及一般支持治疗，无效时更换抗生素。本组均接受5种以上抗生素治疗，其中曾接受10种以上者21例，经诊断为左心衰后改为强心利尿和扩血管治疗，1周内病情明显缓解。
1.5 误诊情况
本组均误诊为慢性支气管炎急性发作。误诊病例有两种情况，一是发病本身为左心衰被误诊，占65例，二是以慢性支气管炎急性发作起病，在治疗期可能由于本身感染或治疗等因素诱发左心衰而一直被误诊，占21例。确诊疾病：冠心病伴左心衰17例，高血压病伴左心衰2例，高血压病合并冠心病伴左心衰6例，肺心病合并冠心病伴左心衰5例。误诊时间15d至2个月，误诊时间在1个月以上37例。
2 讨论
2.1 现有病史简单而且基本相同，对症状特点和伴隨症状描述很少，既往史仅记录曾患何病，无1例记录疾病发展程度[2]。仅根据咳嗽气急症状加慢性支气管炎的病史就得出慢性支气管炎急性发作的诊断，对诊断未作过多的思考。住院中，长时间使用抗生素效果不好，对此医生未从整个临床经过认真分析，寻找治疗无效的原因，而单纯认为是由于老年人经常使用抗生素，对抗生素产生了耐药性之故。本组病例除入院时作常规性辅助检查外，以后极少作进一步检查。
2.2 对左心衰缺乏理论认识和临床经验
2.2.1 忽视发病诱因
临床所见左心衰的发病诱因多见于两种情况：（1）多数病人说不出明显诱因；上呼吸道感染是常见的诱因，但不是绝对的，而慢性支气管炎急性发作的病人几乎均有明显受凉感冒史。本组64例无明显诱因，22例尽管有呼吸道感染但经抗炎治疗，体温正常，黄痰消失后仍咳大量泡沫痰，气急喘息不缓解，因此，应想到左心衰的可能。
2.2.2 对咳嗽气急症状缺乏深入分析
咳嗽气急为老年左心衰和支气管炎的常见症状，但由于两种疾病的部位及发病机理等不同，而具有不同的特点。左心衰的咳嗽气急因肺淤血引起，由于夜间平卧位，静脉回流量增多，加重肺淤血，且夜间迷走神经兴奋增高，血压偏低，心率偏慢，心脏每分钟排出量减少，进一步加重肺部淤血，故左心衰多在夜间发病而出现咳嗽气短或喘息；支气管炎引起的咳嗽气急在晨起为重，这可能由于支气管内蓄积的痰液随体位的变动引起刺激和晨起冷空气的刺激所致。本组47例咳嗽以夜间为重，是否有晨起咳嗽为重的现象缺少记载，说明此特点未引起重视和思考。
2.2.3 对肺部啰音缺乏认真观察
本组病例有共同之处，即：湿啰音比较局限在肺底或下肺，多数病例有哮鸣音，哮鸣音分布广泛；经消炎治疗啰音不减或增多，有的干性啰音转为湿啰音。这些体征正是肺淤血肺部啰音的特点。单纯的支气管炎，病人肺部常以干性啰音或痰鸣音为主且分布较广泛。
2.2.4 其他
本组61例入院时咳白色泡沫痰，9例入院时为黄痰，经消炎治疗后转为白色泡沫痰。白色泡沫痰为肺淤血时痰的特点，这一点未被引起重视。本组86例老年人心率相对较快，临床在无发热及甲亢等特殊情况下，心率增快应想到心功能不全的可能[3]。
参考文献
[1]王新德，娈文民，黄公怡.现代老年病学诊疗手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，7.
[2]中华医学会心血管病学分会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志，2002，30（1）：19.
[3]顾建华，李洪生.20例老年人心力衰竭的临床分析及治疗[J].临床研究，2009，18（18）：30.