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【摘 要】 目的：探讨四肢长骨干骨折骨不连的原因和手术治疗。方法：2012年6月-2014年6月对43例四肢长骨干骨折后骨不连患者，予坚强固定和植骨治疗。结果：发生骨不连的主要原因为严重创伤，手术影响，骨折部位和患者原因。经过9-24个月（平均18月）随访，所有患者均获骨性愈合。结论：四肢长骨干骨折不连的发生原因是多方面的，伤情严重和医源性因素是导致骨不连的主要原因。采用手术去除硬化骨，打通硬化骨，打通髓腔，坚强固定加植骨可获得良好疗效。
【关键词】 四肢长骨干骨折 骨不连 原因 手术
【中图分类号】 R687.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0063-01
1 资料与方法
本组共有43例；男28例女15例；年龄16-45岁，平均34.2岁受伤原因：车祸伤20例高处坠落9例，跌伤5例，机器伤9例；骨折的严重程度：粉碎性骨折30例，骨缺损13例；骨不连的部位：肱骨2例，尺桡骨8例股骨12例，胫骨11例。分析骨不连原因并采用内固定加植骨治疗。内固定方法：交锁髓内钉固定14例（股骨8例，胫骨6例），钢板螺钉固定29例（肱骨10例，股骨1例，胫骨6例，尺桡骨12例）。植骨方法：自体髂骨27例同种异体骨16例。骨不连时间为6个月-19个月，平均8.7个月。所有骨不连患者骨折后接受不同的方式治疗，其中复位外固定3例，手术内固定者40例。
2 治疗方法
2.1 手术方法
本组病历均采用手术治疗，选择合适的入路，术中防止损伤正常的解剖结构。术中常规显露骨折端。显露骨折端后注意清除骨折端周围肉芽组织，不宜过多切除，彻底摘除死骨，粗钻头打通封闭的骨髓腔，形成稳定骨界面。对于肱骨干骨折骨不连，手术中应注意预防医源性桡神经损伤。对于尺桡骨骨折骨不连，修整骨折端时应当避免造成上下尺桡关节脱位，影响前臂旋转功能。对于股骨骨折骨不连术中应注意避免过多拨离骨膜。对于胫骨骨折骨不连，腓骨骨性愈合后胫骨骨折端存在间隙则应行腓骨截骨术，以避免腓骨应力遮挡，增加胫骨骨折端的生理压力促进骨折愈合。本组采用交锁髓内钉固定14例占32.56%（股骨8例、胫骨6例），钢板螺钉固定29例占67.44%其中（肱骨10例、胫骨6例，尺桡骨12例）。
应用不同方式植骨：骨折端缺损小于1cm者，将自体髂骨骨松质骨植于骨折端周围及塞入间隙内，骨折端缺损1cm-2cm者取自体髂骨松质骨和同种异体骨多植于骨折端周围及塞入间隙内；骨折端缺损大于2cm者，取带两侧骨皮质的髂骨块嵌于两断端间。
2.2 术后处理
术后切口常规留置负压引流管，根据引流量，48-72小时后取出。对下肢骨不连，适当应用消肿及抗凝药物，预防深静脉血栓的发生。
2.3 结果
造成骨不连的原因很多，本组病例主要是严重创伤，导致骨折粉碎严重，软组织损伤严重，造成局部血供差，影响骨折愈合。其次是治疗方法不当导致骨不愈合。全部患者均取得满意疗效，随访时间9-24个月，平均18月，术后随访复查X线结果显示，全部病例于1.5个月左右骨折端即有新的骨痂形成。三个月有连续骨痂生成，6-8个月骨折达到临床愈合。
2.4 讨论
一、四肢长骨干骨折骨不连的原因：（1）严重创伤：造成局部血供差，伤口感染，影响骨折愈合，导致骨不连。（2）手术原因[1]医生手术时骨膜剥离太多、游离骨块过多去除造成骨缺损或骨折对位对线不佳，骨折间隙过大；内固定选择不当。（3）患者的代谢、营养状况及生物学因素。
3 骨不连的治疗方法
3.1 个性化方案
个性化原则是治疗骨不连的一条重要原则。不同患者骨不连的部位原因等均不相同，因此治疗时应根据患者实际情况和引起骨不连的原因，制定出针对性方案。制定方案时必须考虑以下几个方面[2]（1）骨折部位和骨不连类型；（2）术者的技术水平和对器械的熟练程度。（3）患者的职业、年龄及经济状况等因素（4）分析骨不连发生的原因及既往治疗方法存在的不足。
3.2 内固定物的选择
原则上更换更为可靠的内固定。骨不连再次手术时，骨折部位的坚强固定是骨愈合的首要条件。目前四肢骨折的主要固定器材有交锁髓内钉，钢板和外固定支架。锁定加压钢板初誉为外固定中的内固定，植入锁定加压钢板可不剥离原有骨膜，符合微创内固定原则。[3]交锁髓内钉通过中轴线弹性固定长骨骨折。外固定支架方法简便，可纠正畸形的同时维持稳定，可早期进行关节功能锻炼，主要用于伴有肢体缩短，或伴有骨质疏松患者，严重感染者[4]。但外固定支架固定牢固性差。
3.3 植骨问题
植骨是手术治疗骨不连的重要环节，再次手术治疗都有必要在进行固定同时行骨移植。但植骨尽量采用自体植骨，是目前最好的植骨材料。异体骨存在排斥反应[5]，费用昂贵，骨质量差的缺点。
3.4 患肢功能康复
一般在术后第一周内进行第一阶段康复训练-肌肉等长收缩训练。术后2周开始进行第二阶段的不负重关节活动。术后待骨折骨性愈合后进入第三阶段康复训练，开始下肢的部位负重行走和上肢的应力动作训练。
4 结论
四肢长骨干骨折骨不连的治疗要结合患者的具体情况，分析其导致骨不连的主要原因。采取手术去除硬化骨，打通髓腔，坚强固定加植骨可获得良好疗效。四肢长骨干骨折后的骨不连大多是医源性的、规范化的诊治可有效地预防骨不连的发生，缩短患者的病残时间，恢复肢体功能。术后早期功能锻炼有利于骨折愈合，但要结合临床实际，定期随访复查X线，根据放射线结果及内固定的强度选择合理的方案。[6]
参考文献
[1]芦景和，长状管状骨骨不连[J]，中华骨科杂志，1988，8（6）：438
[2]殷浩，孙俊英，赖震，等四肢骨不连的原因和手术治疗，美中国际创伤杂志，2007，6（3）：18-21
[3]曹清，马宝通，锁定加压钢板的临床应用[J]，中国矫形外科杂志，2008，16（12）：930-931
[4]周仲安，李起鸿，杨柳，骨外固定加压治疗胫骨干骨不连[J]，中国矫形外科杂志，2000，7（9）：866-868
[5]李志跃，孙运才，骨基质明胶复合骨髓及同种异体骨修复节段性骨缺损的实验研究[J]，中华骨科杂志，2000，7：440-443
[6]陆裕仆，葛宝丰，等，实用骨科学[M]，北京：人民軍医出版社，1995：877-897
【关键词】 四肢长骨干骨折 骨不连 原因 手术
【中图分类号】 R687.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0063-01
1 资料与方法
本组共有43例；男28例女15例；年龄16-45岁，平均34.2岁受伤原因：车祸伤20例高处坠落9例，跌伤5例，机器伤9例；骨折的严重程度：粉碎性骨折30例，骨缺损13例；骨不连的部位：肱骨2例，尺桡骨8例股骨12例，胫骨11例。分析骨不连原因并采用内固定加植骨治疗。内固定方法：交锁髓内钉固定14例（股骨8例，胫骨6例），钢板螺钉固定29例（肱骨10例，股骨1例，胫骨6例，尺桡骨12例）。植骨方法：自体髂骨27例同种异体骨16例。骨不连时间为6个月-19个月，平均8.7个月。所有骨不连患者骨折后接受不同的方式治疗，其中复位外固定3例，手术内固定者40例。
2 治疗方法
2.1 手术方法
本组病历均采用手术治疗，选择合适的入路，术中防止损伤正常的解剖结构。术中常规显露骨折端。显露骨折端后注意清除骨折端周围肉芽组织，不宜过多切除，彻底摘除死骨，粗钻头打通封闭的骨髓腔，形成稳定骨界面。对于肱骨干骨折骨不连，手术中应注意预防医源性桡神经损伤。对于尺桡骨骨折骨不连，修整骨折端时应当避免造成上下尺桡关节脱位，影响前臂旋转功能。对于股骨骨折骨不连术中应注意避免过多拨离骨膜。对于胫骨骨折骨不连，腓骨骨性愈合后胫骨骨折端存在间隙则应行腓骨截骨术，以避免腓骨应力遮挡，增加胫骨骨折端的生理压力促进骨折愈合。本组采用交锁髓内钉固定14例占32.56%（股骨8例、胫骨6例），钢板螺钉固定29例占67.44%其中（肱骨10例、胫骨6例，尺桡骨12例）。
应用不同方式植骨：骨折端缺损小于1cm者，将自体髂骨骨松质骨植于骨折端周围及塞入间隙内，骨折端缺损1cm-2cm者取自体髂骨松质骨和同种异体骨多植于骨折端周围及塞入间隙内；骨折端缺损大于2cm者，取带两侧骨皮质的髂骨块嵌于两断端间。
2.2 术后处理
术后切口常规留置负压引流管，根据引流量，48-72小时后取出。对下肢骨不连，适当应用消肿及抗凝药物，预防深静脉血栓的发生。
2.3 结果
造成骨不连的原因很多，本组病例主要是严重创伤，导致骨折粉碎严重，软组织损伤严重，造成局部血供差，影响骨折愈合。其次是治疗方法不当导致骨不愈合。全部患者均取得满意疗效，随访时间9-24个月，平均18月，术后随访复查X线结果显示，全部病例于1.5个月左右骨折端即有新的骨痂形成。三个月有连续骨痂生成，6-8个月骨折达到临床愈合。
2.4 讨论
一、四肢长骨干骨折骨不连的原因：（1）严重创伤：造成局部血供差，伤口感染，影响骨折愈合，导致骨不连。（2）手术原因[1]医生手术时骨膜剥离太多、游离骨块过多去除造成骨缺损或骨折对位对线不佳，骨折间隙过大；内固定选择不当。（3）患者的代谢、营养状况及生物学因素。
3 骨不连的治疗方法
3.1 个性化方案
个性化原则是治疗骨不连的一条重要原则。不同患者骨不连的部位原因等均不相同，因此治疗时应根据患者实际情况和引起骨不连的原因，制定出针对性方案。制定方案时必须考虑以下几个方面[2]（1）骨折部位和骨不连类型；（2）术者的技术水平和对器械的熟练程度。（3）患者的职业、年龄及经济状况等因素（4）分析骨不连发生的原因及既往治疗方法存在的不足。
3.2 内固定物的选择
原则上更换更为可靠的内固定。骨不连再次手术时，骨折部位的坚强固定是骨愈合的首要条件。目前四肢骨折的主要固定器材有交锁髓内钉，钢板和外固定支架。锁定加压钢板初誉为外固定中的内固定，植入锁定加压钢板可不剥离原有骨膜，符合微创内固定原则。[3]交锁髓内钉通过中轴线弹性固定长骨骨折。外固定支架方法简便，可纠正畸形的同时维持稳定，可早期进行关节功能锻炼，主要用于伴有肢体缩短，或伴有骨质疏松患者，严重感染者[4]。但外固定支架固定牢固性差。
3.3 植骨问题
植骨是手术治疗骨不连的重要环节，再次手术治疗都有必要在进行固定同时行骨移植。但植骨尽量采用自体植骨，是目前最好的植骨材料。异体骨存在排斥反应[5]，费用昂贵，骨质量差的缺点。
3.4 患肢功能康复
一般在术后第一周内进行第一阶段康复训练-肌肉等长收缩训练。术后2周开始进行第二阶段的不负重关节活动。术后待骨折骨性愈合后进入第三阶段康复训练，开始下肢的部位负重行走和上肢的应力动作训练。
4 结论
四肢长骨干骨折骨不连的治疗要结合患者的具体情况，分析其导致骨不连的主要原因。采取手术去除硬化骨，打通髓腔，坚强固定加植骨可获得良好疗效。四肢长骨干骨折后的骨不连大多是医源性的、规范化的诊治可有效地预防骨不连的发生，缩短患者的病残时间，恢复肢体功能。术后早期功能锻炼有利于骨折愈合，但要结合临床实际，定期随访复查X线，根据放射线结果及内固定的强度选择合理的方案。[6]
参考文献
[1]芦景和，长状管状骨骨不连[J]，中华骨科杂志，1988，8（6）：438
[2]殷浩，孙俊英，赖震，等四肢骨不连的原因和手术治疗，美中国际创伤杂志，2007，6（3）：18-21
[3]曹清，马宝通，锁定加压钢板的临床应用[J]，中国矫形外科杂志，2008，16（12）：930-931
[4]周仲安，李起鸿，杨柳，骨外固定加压治疗胫骨干骨不连[J]，中国矫形外科杂志，2000，7（9）：866-868
[5]李志跃，孙运才，骨基质明胶复合骨髓及同种异体骨修复节段性骨缺损的实验研究[J]，中华骨科杂志，2000，7：440-443
[6]陆裕仆，葛宝丰，等，实用骨科学[M]，北京：人民軍医出版社，1995：877-897