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【摘 要】 彭江云教授认为，幼年特发性关节炎主要病因为小儿先天禀赋不足，阳气先虚，风寒湿邪气侵袭筋脉骨节。临床治疗注意结合小儿的生理特点，重视温扶阳气，顾护脾胃，采用补中桂枝汤治疗幼年特发性关节炎，疗效甚佳。
【关键词】 幼年特发性关节炎;小儿痹;补中桂枝汤;名医经验;彭江云
彭江云为云南中医药大学附属医院教授，主任医师，博士研究生导师，云岭名医，云南省名中医，云南省中医药领军人才，云南吴氏扶阳流派第三代传承人。他从事临床、科研、教学工作30余年，对风湿病的治疗颇有建树。
幼年特发性关节炎是一种以慢性关节疼痛、肿胀、不规则发热、皮疹为临床表现的结缔组织病。本病可累及全身多系统，常伴有肝脾淋巴结肿大、胸膜炎、心包炎等[1]，是导致儿童残疾的主要疾病之一[2]。西医学对幼年特发性关节炎病因及发病机制认识迄今尚未明确，目前认为可能与感染、遗传及免疫因素相关[3]。西医治疗以保护关节功能和尽可能减轻关节外症状为目的，对全身症状明显者首选非甾体抗炎药，伴有明显关节疼痛肿胀则联合使用改善病情抗风湿药，病情严重者酌情使用糖皮质激素;但长期用药不良反应较大，一旦停药将会复发。中医在幼年特发性关节炎的治疗上有自身的特色，对于早期诊断的患儿，发挥中医治病求本、辨证论治的优势，可以改善患儿症状，缓解病情，提高生活质量。笔者跟师彭江云教授1年余，受益匪浅，现将其运用补中桂枝汤治疗幼年特发性关节炎经验探析如下。
1 中医对幼年特发性关节炎的认识
幼年特发性关节炎属中医学“痹证”“小儿痹”范畴，古籍中有诸多记载。《儒门事亲》曰：“小儿风、寒、湿三气合而为痹，及手足麻痹不仁。”论述了小儿痹的病因及临床表现[4]。历代医家认为，本病属本虚标实。《诸病源候论》曰：“小儿禀生血气不足，即肌肉不充，肢体柴瘦，骨节皆露，如鹤之脚节也。”小儿形体未充，先后天之本均有亏虚，不能化生气血津液濡养肌肉关节经脉，则出现肌肉萎缩、关节变形如鹤脚的症状。《太平圣惠方》曰：“小儿肌肉嫩弱，易伤于风，风冷中于肤腠，入于经络，搏于筋脉，筋脉得冷则急，故四肢拘挛。”小儿脏腑娇嫩，脾、肾两脏常有不足，正气无源充养，腠理疏松，卫外不固，风寒湿热之邪易侵袭卫表，深入筋脉骨节引发疼痛。邪气袭表，正邪交争，卫表不和，故出现发热。邪气在表不解入里，深入营血，邪热炽盛，灼伤血络则可见皮疹不退。
《温病条辨》曰：“小儿稚阳未充，稚阴未长。”稚阴稚阳，指小儿赖阳以生，依阴而长，小儿形体物质基础和生理功能活动均未完善，阴阳二气均较幼稚不足。彭江云教授认为，本病多为患儿先天禀赋不足，脏腑未盛，阳气先虚，风寒湿邪气乘虚袭踞肌肉筋骨，因小儿正气未充，无力抗御外邪，邪气易阻滞而形成瘀血痰浊等病理产物，胶着于经络骨节，常致缠绵难愈，反复发作。病程日久耗气，阳虚更甚，无力引火归原，虚阳外浮;或因脾胃失调，气机枢纽不畅，火不下潜，以致反复发热，经久不愈。故治疗上彭江云教授重视温扶阳气，兼以活血通络。小儿脾胃娇弱，后天之本不能充养脏腑机体及正气;又有风寒湿邪困遏脾气，引起水液运化代谢失常，更易聚湿生痰导致关节疼痛;且本病极易反复发作，久病用药常致脾胃功能受损，愈发加重病情。因此，彭江云教授治疗本病强调顾护脾胃应贯穿始终，临证时采用补中桂枝汤加减取得了良好的疗效。
2 补中桂枝汤方义分析
补中桂枝汤是彭江云教授在吴氏扶阳学术流派思想的基础上，结合临床实践，由补中益气汤和桂枝汤化裁而来。补中益气汤出自《脾胃论》，是李东垣最具“甘温除热”特色的代表方剂，常用以治疗元气虚致虚火上乘的内伤发热证[5]。《内外伤辨惑论》曰：“盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳！今立补中益气汤。”现代研究证明，补中益气汤对脾切除术后气虚发热的患者有明显降低体温的作用[6]。但临床运用补中益气汤治疗内伤发热，可不必仅仅局限于脾气虚致热证。《素问·至真要大论篇》曰：“虚者补之，损者益之。”虚损得补，机体阴阳调和，全身气机通畅，则诸症自除。对于甘温除热法的理解更应立足于五脏虚损的整体，包括以温补为主治疗内伤发热等多种方法。如治疗阳虚发热可用金匮肾气丸、右归丸，血虚发热可用归脾汤、当归补血汤[7]。
方中黄芪为君药，益气升阳固腠理。党参、甘草、白术补气健脾为臣药;气为血之帅，血为气之母，当归补血养血，与黄芪、党参相辅相成;陈皮健脾和胃，调理气机，使诸药补而不滞;以少量升麻升举脾胃清气，柴胡升举少阳生发之气，并引诸药入脾胃经;甘草调和诸药。全方共奏益气升阳之功，兼以健脾和胃。运用甘温补益药补中益气以升阳泻火，脾胃气机枢纽得以健运，气虚得补则热自除。桂枝湯出自张仲景《伤寒论》，风寒湿邪侵袭机体，太阳经首受其害，小儿形气未充、素体阳虚更易致气血营卫不和，邪气由表侵入筋骨。桂枝汤能增强太阳经气，调和营卫以祛除邪气。桂枝温通经脉，助阳散寒;白芍养血止痛，合桂枝调和营卫;大枣补中益气，亦有调和诸药之用;川芎为血中之气药，活血行气，祛除阻于经络局部的瘀血，使气行血畅;细辛、秦艽、独活、透骨草、牛膝祛风除湿，和血舒经，通络止痛。细辛、秦艽擅祛上肢痹痛，独活、牛膝、透骨草擅祛下肢痹痛，临证可根据患儿具体症状化裁。补中桂枝汤全方相合，益气和中可使脾胃健运，气机得畅，发热得除，调和营卫以鼓舞太阳表气驱邪外出，又兼有祛风除湿、温经散寒的药物缓解关节肿胀、疼痛。在中医辨证论治原则指导下，对幼年特发性关节炎有一定的临床疗效。
3 病案举例
患者，男，8岁，2019年11月21日初诊。患者6个月前无明显诱因出现发热，体温最高38.5 ℃，在当地卫生院诊断为上呼吸道感染，予抗感染治疗（具体不详），症状无好转，后仍间断反复出现发热，自服退烧药后体温可降至正常范围，未予重视。2个月前因受凉后体温再次升高，最高达39.7 ℃，并伴有双手指间关节、双腕关节肿热疼痛，遂至当地某三甲医院就诊，诊断为幼年特发性关节炎，为求中医系统诊治，故转至云南中医药大学第一附属医院就诊。刻下：反复发热，体温38 ℃，午后尤甚，伴双手指间关节、双腕关节疼痛，遇寒疼痛加重，全身可见散在淡红色斑丘疹，伴瘙痒。平素畏寒明显，时有全身乏力，纳呆，眠可，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉弱。西医诊断：幼年特发性关节炎。中医诊断：痹证，证属风寒湿痹，兼气血不足证。治则：补中益气，祛风除湿。以补中桂枝汤加减。处方：黄芪、党参、茯苓、薏苡仁各30 g，当归20 g，炒柴胡、炙升麻、白术、桂枝、白芍、川芎各15 g， 陈皮、羌活、秦艽、大枣、甘草、豆蔻、石菖蒲、蛇床子、地肤子、五加皮、紫草、凌霄花各10 g，细辛6 g。10剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。嘱患者避风寒，忌生冷，监测体温。
2019年12月4日二诊，患者关节疼痛减轻，皮疹已完全消退，其间偶有发热，体温波动于37.2～37.9 ℃，每次发热约1 h可自行缓解，口干不欲饮，纳尚可，眠可，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉细数。上方去蛇床子、地肤子、五加皮、紫草、凌霄花，加麦冬30 g、沙参 30 g，继服10剂。后随诊，关节症状明显减轻，已无发热，病情控制可。
按语：患儿先天禀赋不足，易感邪气，邪气于体内郁而化热，痹阻于经髓诱发本病。小儿脾常虚，气血生化不足，正气亏虚则祛邪无力，风寒湿邪盘踞于关节筋脉，气血阻滞，故出现关节疼痛，遇寒则重。脾胃功能失调则气机升降失常，火不下潜故长期反复发热。脾虚则摄血无力，血溢脉外，可见全身散在淡红色皮疹。加之患儿服用药物，日久耗损脾胃，气虚更甚，亦致血虚风燥，肌肤失于温煦濡养，故伴皮肤瘙痒。舌淡，苔薄白，脉沉弱均为风寒湿痹兼脾气虚之征象。方药选用补中桂枝汤加减，取其补养脾胃、益气除热、温经除湿之功，佐以茯苓、豆蔻、石菖蒲健运中焦、醒脾和胃，加蛇床子、地肤子、五加皮、紫草、凌霄花解毒凉血、清热燥湿止痒。复诊时患儿关节疼痛减轻，仍偶有间断发热，且有口干不欲饮的阴伤之象，考虑为上方温补药及祛风除湿药耗伤体内阴液，故加麦冬、沙参润燥益胃生津，合前方补气养阴。
4 小 结
幼年特发性关节炎应明确诊断，早期治疗;但由于缺乏特异性症状、体征和实验室诊断指标，加之对本病认识及经验不足，常导致误诊、漏诊。目前，西医联合用药治疗幼年特发性关节炎虽取得一定的疗效，但仅局限于对症治疗，尚无根治方法。在早期明确诊断的基础上，发挥中医辨证论治的优势，合理运用方药化裁，可取得理想的效果。彭江云教授在临床上注意结合小儿的生理特点，始终不忘小儿脏腑娇嫩，重视扶正祛邪，因人制宜，病证结合，故治疗颇有良效。
参考文献
[1] 苏海霞，苏炎锋，曹凤娥.幼年特发性关节炎45例临床分析[J].海南医学，2019，30（15）：1989-1992.
[2] 刘平，魏磊，田明，等.白芍总苷对幼年特发性关节炎患儿白细胞介素-6、白细胞介素-1和肿瘤坏死因子-α表达的影响[J].风湿病与关节炎，2020，9（1）：10-13.
[3] OBERLE EJ，HARRIS JG，VERBSKY JW.Polyarticular juvenile idiopathic arthritis-epidemiology and management approaches[J].Clin Epidemiol，2014，6（1）：379-393.
[4] 李滿意，刘红艳，陈传榜，等.小儿痹的源流及历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2019，8（1）：57-62.
[5] 张万年，文艺，郑昕，等.“甘温除大热”理论发微与临证体会[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（10）：1475-1476.
[6] 林高敏，张文兴.补中益气汤治疗气虚发热型脾切除术后脾热疗效观察[J].中医药临床杂志，2019，31（12）：2328-2330.
[7] 庄爱文，李荣群，庄家骊.李东垣甘温除热本质探
究[J].浙江中西医结合杂志，2015，25（5）：520-521.
收稿日期：2021-03-09;修回日期：2021-04-02
【关键词】 幼年特发性关节炎;小儿痹;补中桂枝汤;名医经验;彭江云
彭江云为云南中医药大学附属医院教授，主任医师，博士研究生导师，云岭名医，云南省名中医，云南省中医药领军人才，云南吴氏扶阳流派第三代传承人。他从事临床、科研、教学工作30余年，对风湿病的治疗颇有建树。
幼年特发性关节炎是一种以慢性关节疼痛、肿胀、不规则发热、皮疹为临床表现的结缔组织病。本病可累及全身多系统，常伴有肝脾淋巴结肿大、胸膜炎、心包炎等[1]，是导致儿童残疾的主要疾病之一[2]。西医学对幼年特发性关节炎病因及发病机制认识迄今尚未明确，目前认为可能与感染、遗传及免疫因素相关[3]。西医治疗以保护关节功能和尽可能减轻关节外症状为目的，对全身症状明显者首选非甾体抗炎药，伴有明显关节疼痛肿胀则联合使用改善病情抗风湿药，病情严重者酌情使用糖皮质激素;但长期用药不良反应较大，一旦停药将会复发。中医在幼年特发性关节炎的治疗上有自身的特色，对于早期诊断的患儿，发挥中医治病求本、辨证论治的优势，可以改善患儿症状，缓解病情，提高生活质量。笔者跟师彭江云教授1年余，受益匪浅，现将其运用补中桂枝汤治疗幼年特发性关节炎经验探析如下。
1 中医对幼年特发性关节炎的认识
幼年特发性关节炎属中医学“痹证”“小儿痹”范畴，古籍中有诸多记载。《儒门事亲》曰：“小儿风、寒、湿三气合而为痹，及手足麻痹不仁。”论述了小儿痹的病因及临床表现[4]。历代医家认为，本病属本虚标实。《诸病源候论》曰：“小儿禀生血气不足，即肌肉不充，肢体柴瘦，骨节皆露，如鹤之脚节也。”小儿形体未充，先后天之本均有亏虚，不能化生气血津液濡养肌肉关节经脉，则出现肌肉萎缩、关节变形如鹤脚的症状。《太平圣惠方》曰：“小儿肌肉嫩弱，易伤于风，风冷中于肤腠，入于经络，搏于筋脉，筋脉得冷则急，故四肢拘挛。”小儿脏腑娇嫩，脾、肾两脏常有不足，正气无源充养，腠理疏松，卫外不固，风寒湿热之邪易侵袭卫表，深入筋脉骨节引发疼痛。邪气袭表，正邪交争，卫表不和，故出现发热。邪气在表不解入里，深入营血，邪热炽盛，灼伤血络则可见皮疹不退。
《温病条辨》曰：“小儿稚阳未充，稚阴未长。”稚阴稚阳，指小儿赖阳以生，依阴而长，小儿形体物质基础和生理功能活动均未完善，阴阳二气均较幼稚不足。彭江云教授认为，本病多为患儿先天禀赋不足，脏腑未盛，阳气先虚，风寒湿邪气乘虚袭踞肌肉筋骨，因小儿正气未充，无力抗御外邪，邪气易阻滞而形成瘀血痰浊等病理产物，胶着于经络骨节，常致缠绵难愈，反复发作。病程日久耗气，阳虚更甚，无力引火归原，虚阳外浮;或因脾胃失调，气机枢纽不畅，火不下潜，以致反复发热，经久不愈。故治疗上彭江云教授重视温扶阳气，兼以活血通络。小儿脾胃娇弱，后天之本不能充养脏腑机体及正气;又有风寒湿邪困遏脾气，引起水液运化代谢失常，更易聚湿生痰导致关节疼痛;且本病极易反复发作，久病用药常致脾胃功能受损，愈发加重病情。因此，彭江云教授治疗本病强调顾护脾胃应贯穿始终，临证时采用补中桂枝汤加减取得了良好的疗效。
2 补中桂枝汤方义分析
补中桂枝汤是彭江云教授在吴氏扶阳学术流派思想的基础上，结合临床实践，由补中益气汤和桂枝汤化裁而来。补中益气汤出自《脾胃论》，是李东垣最具“甘温除热”特色的代表方剂，常用以治疗元气虚致虚火上乘的内伤发热证[5]。《内外伤辨惑论》曰：“盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳！今立补中益气汤。”现代研究证明，补中益气汤对脾切除术后气虚发热的患者有明显降低体温的作用[6]。但临床运用补中益气汤治疗内伤发热，可不必仅仅局限于脾气虚致热证。《素问·至真要大论篇》曰：“虚者补之，损者益之。”虚损得补，机体阴阳调和，全身气机通畅，则诸症自除。对于甘温除热法的理解更应立足于五脏虚损的整体，包括以温补为主治疗内伤发热等多种方法。如治疗阳虚发热可用金匮肾气丸、右归丸，血虚发热可用归脾汤、当归补血汤[7]。
方中黄芪为君药，益气升阳固腠理。党参、甘草、白术补气健脾为臣药;气为血之帅，血为气之母，当归补血养血，与黄芪、党参相辅相成;陈皮健脾和胃，调理气机，使诸药补而不滞;以少量升麻升举脾胃清气，柴胡升举少阳生发之气，并引诸药入脾胃经;甘草调和诸药。全方共奏益气升阳之功，兼以健脾和胃。运用甘温补益药补中益气以升阳泻火，脾胃气机枢纽得以健运，气虚得补则热自除。桂枝湯出自张仲景《伤寒论》，风寒湿邪侵袭机体，太阳经首受其害，小儿形气未充、素体阳虚更易致气血营卫不和，邪气由表侵入筋骨。桂枝汤能增强太阳经气，调和营卫以祛除邪气。桂枝温通经脉，助阳散寒;白芍养血止痛，合桂枝调和营卫;大枣补中益气，亦有调和诸药之用;川芎为血中之气药，活血行气，祛除阻于经络局部的瘀血，使气行血畅;细辛、秦艽、独活、透骨草、牛膝祛风除湿，和血舒经，通络止痛。细辛、秦艽擅祛上肢痹痛，独活、牛膝、透骨草擅祛下肢痹痛，临证可根据患儿具体症状化裁。补中桂枝汤全方相合，益气和中可使脾胃健运，气机得畅，发热得除，调和营卫以鼓舞太阳表气驱邪外出，又兼有祛风除湿、温经散寒的药物缓解关节肿胀、疼痛。在中医辨证论治原则指导下，对幼年特发性关节炎有一定的临床疗效。
3 病案举例
患者，男，8岁，2019年11月21日初诊。患者6个月前无明显诱因出现发热，体温最高38.5 ℃，在当地卫生院诊断为上呼吸道感染，予抗感染治疗（具体不详），症状无好转，后仍间断反复出现发热，自服退烧药后体温可降至正常范围，未予重视。2个月前因受凉后体温再次升高，最高达39.7 ℃，并伴有双手指间关节、双腕关节肿热疼痛，遂至当地某三甲医院就诊，诊断为幼年特发性关节炎，为求中医系统诊治，故转至云南中医药大学第一附属医院就诊。刻下：反复发热，体温38 ℃，午后尤甚，伴双手指间关节、双腕关节疼痛，遇寒疼痛加重，全身可见散在淡红色斑丘疹，伴瘙痒。平素畏寒明显，时有全身乏力，纳呆，眠可，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉弱。西医诊断：幼年特发性关节炎。中医诊断：痹证，证属风寒湿痹，兼气血不足证。治则：补中益气，祛风除湿。以补中桂枝汤加减。处方：黄芪、党参、茯苓、薏苡仁各30 g，当归20 g，炒柴胡、炙升麻、白术、桂枝、白芍、川芎各15 g， 陈皮、羌活、秦艽、大枣、甘草、豆蔻、石菖蒲、蛇床子、地肤子、五加皮、紫草、凌霄花各10 g，细辛6 g。10剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。嘱患者避风寒，忌生冷，监测体温。
2019年12月4日二诊，患者关节疼痛减轻，皮疹已完全消退，其间偶有发热，体温波动于37.2～37.9 ℃，每次发热约1 h可自行缓解，口干不欲饮，纳尚可，眠可，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉细数。上方去蛇床子、地肤子、五加皮、紫草、凌霄花，加麦冬30 g、沙参 30 g，继服10剂。后随诊，关节症状明显减轻，已无发热，病情控制可。
按语：患儿先天禀赋不足，易感邪气，邪气于体内郁而化热，痹阻于经髓诱发本病。小儿脾常虚，气血生化不足，正气亏虚则祛邪无力，风寒湿邪盘踞于关节筋脉，气血阻滞，故出现关节疼痛，遇寒则重。脾胃功能失调则气机升降失常，火不下潜故长期反复发热。脾虚则摄血无力，血溢脉外，可见全身散在淡红色皮疹。加之患儿服用药物，日久耗损脾胃，气虚更甚，亦致血虚风燥，肌肤失于温煦濡养，故伴皮肤瘙痒。舌淡，苔薄白，脉沉弱均为风寒湿痹兼脾气虚之征象。方药选用补中桂枝汤加减，取其补养脾胃、益气除热、温经除湿之功，佐以茯苓、豆蔻、石菖蒲健运中焦、醒脾和胃，加蛇床子、地肤子、五加皮、紫草、凌霄花解毒凉血、清热燥湿止痒。复诊时患儿关节疼痛减轻，仍偶有间断发热，且有口干不欲饮的阴伤之象，考虑为上方温补药及祛风除湿药耗伤体内阴液，故加麦冬、沙参润燥益胃生津，合前方补气养阴。
4 小 结
幼年特发性关节炎应明确诊断，早期治疗;但由于缺乏特异性症状、体征和实验室诊断指标，加之对本病认识及经验不足，常导致误诊、漏诊。目前，西医联合用药治疗幼年特发性关节炎虽取得一定的疗效，但仅局限于对症治疗，尚无根治方法。在早期明确诊断的基础上，发挥中医辨证论治的优势，合理运用方药化裁，可取得理想的效果。彭江云教授在临床上注意结合小儿的生理特点，始终不忘小儿脏腑娇嫩，重视扶正祛邪，因人制宜，病证结合，故治疗颇有良效。
参考文献
[1] 苏海霞，苏炎锋，曹凤娥.幼年特发性关节炎45例临床分析[J].海南医学，2019，30（15）：1989-1992.
[2] 刘平，魏磊，田明，等.白芍总苷对幼年特发性关节炎患儿白细胞介素-6、白细胞介素-1和肿瘤坏死因子-α表达的影响[J].风湿病与关节炎，2020，9（1）：10-13.
[3] OBERLE EJ，HARRIS JG，VERBSKY JW.Polyarticular juvenile idiopathic arthritis-epidemiology and management approaches[J].Clin Epidemiol，2014，6（1）：379-393.
[4] 李滿意，刘红艳，陈传榜，等.小儿痹的源流及历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2019，8（1）：57-62.
[5] 张万年，文艺，郑昕，等.“甘温除大热”理论发微与临证体会[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（10）：1475-1476.
[6] 林高敏，张文兴.补中益气汤治疗气虚发热型脾切除术后脾热疗效观察[J].中医药临床杂志，2019，31（12）：2328-2330.
[7] 庄爱文，李荣群，庄家骊.李东垣甘温除热本质探
究[J].浙江中西医结合杂志，2015，25（5）：520-521.
收稿日期：2021-03-09;修回日期：2021-04-02