论文部分内容阅读
摘要：肌松残余是术后早期常见的麻醉相关并发症，可能引起呼吸抑制、苏醒延迟、肌无力、返流误吸等不良事件。麻醉医师可以通过患者临床体征、使用定性或定量监测判断患者是否存在肌松残余，然而前两种方式往往不够准确，定量监测被认为是进行肌松监测的金标准。目前常用的定量监测仪器依托的技術原理有所不同，各有优劣。文章对肌松监测基本原理、常用的神经肌肉刺激模式进行综述，以提高对肌松残余及肌松监测的认识，以便进行更好的临床实践。
关键词：术后肌松残余;肌松监测;肌松监测技术
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-226-02
现代麻醉学已将镇静、镇痛、肌松作为全身麻醉的三大要素。肌松药的使用为麻醉插管及手术提供有利条件，但肌松药也有其缺点，肌松剂的使用可能会引起术后肌松残余（Postoperative Residual Curarization PORC）。大量临床研究表明，肌松残余与术后早期的各种不良事件相关，包括气道阻塞、低氧发作、严重呼吸道不良事件、苏醒延迟、肌无力等不良症状[1]。进行肌松监测可以减少并发症发生率。然而，神经肌肉监测技术已经诞生数十年，但在临床实践中肌松监测仪使用率低，麻醉医师对肌松残余重视程度及认识不足[2]，神经肌肉阻断药的临床管理水平仍然不佳，患者仍然经受着肌松残余作用带来的潜在风险。
1、肌松药的残余阻滞作用
过去，许多麻醉医师认为TOFR≥0.7即代表神经肌肉功能完全恢复[3]。然而，许多研究发现，当TOFR在0.7-0.9之间时，仍然有许多患者存在神经肌肉功能受损的情况[4]。目前，普遍接受TOFR<0.9作为肌松残余的诊断标准。不同研究报道的肌松残余发生率差距较大，但总体来说PORC发生率较高，使用神经肌肉监测和拮抗药物对于降低肌松残余发生率均有重要作用[5， 6]。另外，我们可以观察不同年龄阶段、不同手术类型PORC发生率不一，尤其是老人患者和某些特殊人群（如肥胖患者、肝肾功能障碍等）发生率明显增加。因此，在临床工作中，对此类患者，在使用肌松药及进行肌松管理时应该更加谨慎。
2、PORC的评估
通常可以使用临床测试和肌松监测两种方式来进行评估。
临床测试包括：抬头实验、压舌板实验。1961年，Dam等[7]首先提出了使用抬头实验（屈颈并将头抬离床面）用来监测患者是否发生PORC。但Eikermann等发现尽管能持续屈颈抬头5秒，参加实验的志愿者较术前仍然有不同程度的呼吸参数下降[8]。由此可见，抬头实验用于判断患者是否存在肌松残余现象是不具有特异性的。压舌板实验的过程是患者用门齿咬住木制压舌板，观察者将压舌板拔出。Kopman等发现当患者恢复咬住压舌板的能力时，其平均TOF值为0.86，并且均大于0.68，他们认为在患者合作的情况下，这或许比抬头实验更加具有敏感性，但鉴于带有气管导管的病人无法进行此实验，所以并不适用于围术期。
肌松监测包括定性监测和定量监测。定性监测是使用周围神经刺激仪（Peripheral Nerve Stimulator PNS）刺激周围神经，医师通过观察或触觉感受神经支配的肌肉对刺激反应来判断是否存在肌松残余;定量监测是使用仪器直接或者间接测量并分析肌肉对刺激的反应，且以客观数据对肌松状态进行评估。定性监测主观性强，可用性差。
3、定量监测技术
总结各种肌松残余评估方法后，我们可以很清楚的发现，定量肌松监测是最值得推荐的评估方法，下面将对定量监测技术进行总结。
3.1 目前运用于临床的肌松监测技术：①加速度描记法 （Acceleromyyography、AMG）：AMG的作用原理基于牛顿第二运动定律（力=质量乘以加速度）：被监测肌肉的质量是恒定的，肌肉收缩的力与肌肉的加速度成正比。AGM最常用的监测部位为手、面部、足部，但后两个监测部位获得的数据用于反应肌松残余程度准确性不高，因此并不推荐常规应用[9];②运动描记法（Kinemyography KMG）：包含压电聚合物的机械传感器带是KMG设备中其主要作用的部分，传感带被放置在拇指的底部和食指的底部之间。刺激尺神经导致拇内收肌收缩，传感带弯曲，产生电流，电流与肌肉收缩的强度成正比。KMG设备也与AMG相似的缺陷，如需要保持手部暴露且固定，否则容易发生基线值改变。在测量中，机械感测器带可能滑出预定位置，临床医生需要调整传感带的位置。但KGM设备易于使用且不存在反向衰减现象，提供的信息比通过主观判断获得的更准确可靠，因此被推荐运用于临床。
3.2 尚未运用于临床的肌松监测技术：①肌电描记法（Electromyography EMG）EMG测量由神经刺激引起的复合肌肉动作电位（compound muscle action potential CMAP），CAMP的振幅与激活肌纤维的数量直接相关，因此也与肌肉收缩力有关。EMG不仅仅适用于拇内收肌，还可以用于监测其他肌群[10]。EMG的优点是受温度影响小，不需要保持手部固定及暴露等。EMG监测神经肌肉阻滞的局限性包括其对电子设备固有噪声的敏感性，易受到肌肉运动伪影、由心脏电活动产生的心电图伪影以及电磁和射频辐射的干扰[11]。目前便携式的肌电描记监测设备还在研发中，并未运用于临床;②肌音描记法 （Phonomyography PMG）PMG的原理是肌纤维的侧向运动可以产生低频声音，这些低频声音可以使用特殊设备进行监测并转化为电信号[12]。有文献报道PMG设备被集成于麻醉闭环系统中并成功用于监测喉部肌肉和降眉肌[13]。但目前PMG设备并未推广至临床。③压电描记法 （Compressomyography CMG）：CMG监测设备由一个神经刺激器单元、一个连接到球囊的压力传感器、一个压力监测单元和一个数据处理单元组成。刺激尺神经引起手部肌肉收缩，手部肌肉收缩的力量通过两条塑料带传递到球囊，从而保证了每一次收缩时力的均匀分布于球囊，使球囊均匀变形。气球内的压力变化可以用标准应变压力传感器来测量，传感器的输出与压力变化成比例的电压信号。CMG是一项新型技术，目前报道较少。CMG使用方便，校准简单，受外界影响小[14]，似乎是一项十分有前景的技术，目前CMG还未被应用于临床。④袖带压力监测 （Cuff Pressure Modality）袖带压力监测模式依赖于一个经改造的非侵入性血压监测仪，集成在血压袖带内表面的刺激电极是用来刺激肱骨部位的臂丛神经分支[15]。由神经刺激引起的上臂肌肉的大幅度收缩，在轻微膨胀的血压袖带中产生压力变化，由监视器进行检测分析[16]。该技术暂时未被推广于临床，其可靠性还需要进一步的临床研究来证实。 4、小結
肌松残余发生率高，临床医师对其认识不足且重视程度不够，肌松监测仪在临床的使用也因此受到诸多限制。麻醉医师应该加强对这方面的认识以更精准的实施麻醉管理。目前的各种肌松监测技术均存在相应的局限性，研发更加理想的肌松监测技术还需要科研人员的努力。
参考文献
[1]Hafeez K.R.， Tuteja A.， Singh M.et al. Postoperative complications with neuromuscular blocking drugs and/or reversal agents in obstructive sleep apnea patients： a systematic review[J]. BMC Anesthesiol， 2018， 18（1）： 91.
[2]Naguib M.， Brull S.J.， Hunter J.M.et al. Anesthesiologists' Overconfidence in Their Perceived Knowledge of Neuromuscular Monitoring and Its Relevance to All Aspects of Medical Practice： An International Survey[J]. Anesth Analg， 2019， 128（6）： 1118-1126.
[3]Berg H.， J . Viby-Mogenjs. Reone， D C.R.M.et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications[J]. Acta anaesthesiologica scandinavica， 1997， 41： 1095-1103.
[4]Naguib M.， Kopman A.F.， Ensor J.E. Neuromuscular monitoring and postoperative residual curarisation： a meta-analysis[J]. Br J Anaesth， 2007， 98（3）： 302-316.
[5]Y K.， R O.， T S. Reversal with sugammadex in the absence of monitoring did not preclude residual neuromuscular block[J]. Anesthesia and analgesia， 2013， 117（2）： 345-351.
[6]Murphy G.S.， Szokol J.W.， Marymont J.H.et al. Intraoperative Acceleromyographic Monitoring Reduces the Risk of Residual Neuromuscular Blockade and Adverse Respiratory Events in the Postanesthesia Care Unit[J]. Anesthesiology， 2008， 109（3）： 389-398.
[7]Dam W.H.， Guldmann N. Inadequate postanesthetic ventilation. Curare， anesthetic， narcotic， diffusion hypoxia[J]. Anesthesiology， 1961， 22： 699-707.
[8]Eikermann M.， Groeben H.， Hüsing J.et al. Accelerometry of Adductor Pollicis Muscle Predicts Recovery of Respiratory Function from Neuromuscular Blockade[J]. Anesthesiology， 2003， 98（6）： 1333-1337.
[9]Naguib M.， Brull S.， Kopman A.et al. Consensus Statement on Perioperative Use of Neuromuscular Monitoring[J]. Anesthesia and analgesia， 2018， 127（1）： 71-80.
[10]Weerakkody N.， De Noronha M.， Wiseman P.et al. The use of electromyography for the assessment of sense of muscular effort： a test-retest reliability study[J]. Somatosensory & motor research， 2019， 36（1）： 1-7.
[11]Murphy G.， Brull S. Residual neuromuscular block： lessons unlearned. Part I： definitions， incidence， and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block[J]. Anesthesia and analgesia， 2010， 111（1）： 120-128.
[12]Barry D.， Cole N. Muscle sounds are emitted at the resonant frequencies of skeletal muscle[J]. IEEE transactions on bio-medical engineering， 1990， 37（5）： 525-531. [13]Wehbe M.， Arbeid E.， Cyr S.et al. A technical description of a novel pharmacological anesthesia robot[J]. Journal of clinical monitoring and computing， 2014， 28（1）： 27-34.
[14]Dahaba A.， Bornemann H.， Holst B.et al. Comparison of a new neuromuscular transmission monitor compressomyograph with mechanomyograph[J]. British journal of anaesthesia， 2008， 100（3）： 344-350.
[15]Iwasaki H.， Nemes R.， Brull S.J.et al. Quantitative Neuromuscular Monitoring： Current Devices， New Technological Advances， and Use in Clinical Practice[J]. Current Anesthesiology Reports， 2018， 8（2）： 1-11.
[16] Kern S.， Johnson J.， Westenskow D.et al. A comparison of dynamic and isometric force sensors for train-of-four measurement using submaximal stimulation current[J]. Journal of clinical monitoring， 1995， 11（1）： 18-22.
作者简介：周玲（1995-），住院医师，硕士在读，主要从事肌松管理研究;E-mail：15297132056@163.com。
通訊作者：李晓霞;E-mail：300465@hospital.cqmu.edu.cn。
重庆医科大学附属第二医院 重庆 400010
关键词：术后肌松残余;肌松监测;肌松监测技术
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-226-02
现代麻醉学已将镇静、镇痛、肌松作为全身麻醉的三大要素。肌松药的使用为麻醉插管及手术提供有利条件，但肌松药也有其缺点，肌松剂的使用可能会引起术后肌松残余（Postoperative Residual Curarization PORC）。大量临床研究表明，肌松残余与术后早期的各种不良事件相关，包括气道阻塞、低氧发作、严重呼吸道不良事件、苏醒延迟、肌无力等不良症状[1]。进行肌松监测可以减少并发症发生率。然而，神经肌肉监测技术已经诞生数十年，但在临床实践中肌松监测仪使用率低，麻醉医师对肌松残余重视程度及认识不足[2]，神经肌肉阻断药的临床管理水平仍然不佳，患者仍然经受着肌松残余作用带来的潜在风险。
1、肌松药的残余阻滞作用
过去，许多麻醉医师认为TOFR≥0.7即代表神经肌肉功能完全恢复[3]。然而，许多研究发现，当TOFR在0.7-0.9之间时，仍然有许多患者存在神经肌肉功能受损的情况[4]。目前，普遍接受TOFR<0.9作为肌松残余的诊断标准。不同研究报道的肌松残余发生率差距较大，但总体来说PORC发生率较高，使用神经肌肉监测和拮抗药物对于降低肌松残余发生率均有重要作用[5， 6]。另外，我们可以观察不同年龄阶段、不同手术类型PORC发生率不一，尤其是老人患者和某些特殊人群（如肥胖患者、肝肾功能障碍等）发生率明显增加。因此，在临床工作中，对此类患者，在使用肌松药及进行肌松管理时应该更加谨慎。
2、PORC的评估
通常可以使用临床测试和肌松监测两种方式来进行评估。
临床测试包括：抬头实验、压舌板实验。1961年，Dam等[7]首先提出了使用抬头实验（屈颈并将头抬离床面）用来监测患者是否发生PORC。但Eikermann等发现尽管能持续屈颈抬头5秒，参加实验的志愿者较术前仍然有不同程度的呼吸参数下降[8]。由此可见，抬头实验用于判断患者是否存在肌松残余现象是不具有特异性的。压舌板实验的过程是患者用门齿咬住木制压舌板，观察者将压舌板拔出。Kopman等发现当患者恢复咬住压舌板的能力时，其平均TOF值为0.86，并且均大于0.68，他们认为在患者合作的情况下，这或许比抬头实验更加具有敏感性，但鉴于带有气管导管的病人无法进行此实验，所以并不适用于围术期。
肌松监测包括定性监测和定量监测。定性监测是使用周围神经刺激仪（Peripheral Nerve Stimulator PNS）刺激周围神经，医师通过观察或触觉感受神经支配的肌肉对刺激反应来判断是否存在肌松残余;定量监测是使用仪器直接或者间接测量并分析肌肉对刺激的反应，且以客观数据对肌松状态进行评估。定性监测主观性强，可用性差。
3、定量监测技术
总结各种肌松残余评估方法后，我们可以很清楚的发现，定量肌松监测是最值得推荐的评估方法，下面将对定量监测技术进行总结。
3.1 目前运用于临床的肌松监测技术：①加速度描记法 （Acceleromyyography、AMG）：AMG的作用原理基于牛顿第二运动定律（力=质量乘以加速度）：被监测肌肉的质量是恒定的，肌肉收缩的力与肌肉的加速度成正比。AGM最常用的监测部位为手、面部、足部，但后两个监测部位获得的数据用于反应肌松残余程度准确性不高，因此并不推荐常规应用[9];②运动描记法（Kinemyography KMG）：包含压电聚合物的机械传感器带是KMG设备中其主要作用的部分，传感带被放置在拇指的底部和食指的底部之间。刺激尺神经导致拇内收肌收缩，传感带弯曲，产生电流，电流与肌肉收缩的强度成正比。KMG设备也与AMG相似的缺陷，如需要保持手部暴露且固定，否则容易发生基线值改变。在测量中，机械感测器带可能滑出预定位置，临床医生需要调整传感带的位置。但KGM设备易于使用且不存在反向衰减现象，提供的信息比通过主观判断获得的更准确可靠，因此被推荐运用于临床。
3.2 尚未运用于临床的肌松监测技术：①肌电描记法（Electromyography EMG）EMG测量由神经刺激引起的复合肌肉动作电位（compound muscle action potential CMAP），CAMP的振幅与激活肌纤维的数量直接相关，因此也与肌肉收缩力有关。EMG不仅仅适用于拇内收肌，还可以用于监测其他肌群[10]。EMG的优点是受温度影响小，不需要保持手部固定及暴露等。EMG监测神经肌肉阻滞的局限性包括其对电子设备固有噪声的敏感性，易受到肌肉运动伪影、由心脏电活动产生的心电图伪影以及电磁和射频辐射的干扰[11]。目前便携式的肌电描记监测设备还在研发中，并未运用于临床;②肌音描记法 （Phonomyography PMG）PMG的原理是肌纤维的侧向运动可以产生低频声音，这些低频声音可以使用特殊设备进行监测并转化为电信号[12]。有文献报道PMG设备被集成于麻醉闭环系统中并成功用于监测喉部肌肉和降眉肌[13]。但目前PMG设备并未推广至临床。③压电描记法 （Compressomyography CMG）：CMG监测设备由一个神经刺激器单元、一个连接到球囊的压力传感器、一个压力监测单元和一个数据处理单元组成。刺激尺神经引起手部肌肉收缩，手部肌肉收缩的力量通过两条塑料带传递到球囊，从而保证了每一次收缩时力的均匀分布于球囊，使球囊均匀变形。气球内的压力变化可以用标准应变压力传感器来测量，传感器的输出与压力变化成比例的电压信号。CMG是一项新型技术，目前报道较少。CMG使用方便，校准简单，受外界影响小[14]，似乎是一项十分有前景的技术，目前CMG还未被应用于临床。④袖带压力监测 （Cuff Pressure Modality）袖带压力监测模式依赖于一个经改造的非侵入性血压监测仪，集成在血压袖带内表面的刺激电极是用来刺激肱骨部位的臂丛神经分支[15]。由神经刺激引起的上臂肌肉的大幅度收缩，在轻微膨胀的血压袖带中产生压力变化，由监视器进行检测分析[16]。该技术暂时未被推广于临床，其可靠性还需要进一步的临床研究来证实。 4、小結
肌松残余发生率高，临床医师对其认识不足且重视程度不够，肌松监测仪在临床的使用也因此受到诸多限制。麻醉医师应该加强对这方面的认识以更精准的实施麻醉管理。目前的各种肌松监测技术均存在相应的局限性，研发更加理想的肌松监测技术还需要科研人员的努力。
参考文献
[1]Hafeez K.R.， Tuteja A.， Singh M.et al. Postoperative complications with neuromuscular blocking drugs and/or reversal agents in obstructive sleep apnea patients： a systematic review[J]. BMC Anesthesiol， 2018， 18（1）： 91.
[2]Naguib M.， Brull S.J.， Hunter J.M.et al. Anesthesiologists' Overconfidence in Their Perceived Knowledge of Neuromuscular Monitoring and Its Relevance to All Aspects of Medical Practice： An International Survey[J]. Anesth Analg， 2019， 128（6）： 1118-1126.
[3]Berg H.， J . Viby-Mogenjs. Reone， D C.R.M.et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications[J]. Acta anaesthesiologica scandinavica， 1997， 41： 1095-1103.
[4]Naguib M.， Kopman A.F.， Ensor J.E. Neuromuscular monitoring and postoperative residual curarisation： a meta-analysis[J]. Br J Anaesth， 2007， 98（3）： 302-316.
[5]Y K.， R O.， T S. Reversal with sugammadex in the absence of monitoring did not preclude residual neuromuscular block[J]. Anesthesia and analgesia， 2013， 117（2）： 345-351.
[6]Murphy G.S.， Szokol J.W.， Marymont J.H.et al. Intraoperative Acceleromyographic Monitoring Reduces the Risk of Residual Neuromuscular Blockade and Adverse Respiratory Events in the Postanesthesia Care Unit[J]. Anesthesiology， 2008， 109（3）： 389-398.
[7]Dam W.H.， Guldmann N. Inadequate postanesthetic ventilation. Curare， anesthetic， narcotic， diffusion hypoxia[J]. Anesthesiology， 1961， 22： 699-707.
[8]Eikermann M.， Groeben H.， Hüsing J.et al. Accelerometry of Adductor Pollicis Muscle Predicts Recovery of Respiratory Function from Neuromuscular Blockade[J]. Anesthesiology， 2003， 98（6）： 1333-1337.
[9]Naguib M.， Brull S.， Kopman A.et al. Consensus Statement on Perioperative Use of Neuromuscular Monitoring[J]. Anesthesia and analgesia， 2018， 127（1）： 71-80.
[10]Weerakkody N.， De Noronha M.， Wiseman P.et al. The use of electromyography for the assessment of sense of muscular effort： a test-retest reliability study[J]. Somatosensory & motor research， 2019， 36（1）： 1-7.
[11]Murphy G.， Brull S. Residual neuromuscular block： lessons unlearned. Part I： definitions， incidence， and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block[J]. Anesthesia and analgesia， 2010， 111（1）： 120-128.
[12]Barry D.， Cole N. Muscle sounds are emitted at the resonant frequencies of skeletal muscle[J]. IEEE transactions on bio-medical engineering， 1990， 37（5）： 525-531. [13]Wehbe M.， Arbeid E.， Cyr S.et al. A technical description of a novel pharmacological anesthesia robot[J]. Journal of clinical monitoring and computing， 2014， 28（1）： 27-34.
[14]Dahaba A.， Bornemann H.， Holst B.et al. Comparison of a new neuromuscular transmission monitor compressomyograph with mechanomyograph[J]. British journal of anaesthesia， 2008， 100（3）： 344-350.
[15]Iwasaki H.， Nemes R.， Brull S.J.et al. Quantitative Neuromuscular Monitoring： Current Devices， New Technological Advances， and Use in Clinical Practice[J]. Current Anesthesiology Reports， 2018， 8（2）： 1-11.
[16] Kern S.， Johnson J.， Westenskow D.et al. A comparison of dynamic and isometric force sensors for train-of-four measurement using submaximal stimulation current[J]. Journal of clinical monitoring， 1995， 11（1）： 18-22.
作者简介：周玲（1995-），住院医师，硕士在读，主要从事肌松管理研究;E-mail：15297132056@163.com。
通訊作者：李晓霞;E-mail：300465@hospital.cqmu.edu.cn。
重庆医科大学附属第二医院 重庆 400010