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【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0026-02
2011年发布的全球肿瘤统计显示：2008年全世界胃癌致死的病例总数为73.8万，占所有恶性肿瘤致死病例总数的10%[1]。由于早期胃癌缺乏特异症状，进展期胃癌占我国临床诊断病例中的绝大多数。手术仍是胃癌的主要治疗方式。除常规开腹胃切除术（open gastrictomy，OG）外，伴随微创技术的不断发展，腹腔镜辅助胃切除术（laparoscopy- assistedgas trectomy，LAG）及达芬奇机器人胃切除术（robot-assistedgastric resection，RGR）等微创手术方式正在逐步应用于进展期胃癌治疗中。进展期胃癌的主要转移途径是淋巴转移，施行合适的手术方式及合理的淋巴结清扫，对提高手术根治性和患者术后生活质量具有重要意义[2]。本文就进展期胃癌的微创治疗现状做一综述。
1.进展期胃癌的手术范围
2011年美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的第2版胃癌治疗指南中指出进展期胃癌的手术原则是根据肿瘤特点，在根治性切除前提下，选择适宜的胃切除术加D2淋巴结清扫术[3]。日本2010年发布的第3版胃癌治疗指南中指出进展期胃癌的标准根治术是指：至少切除2/3以上的胃加D2淋巴结清除术；非标准切除术是指：根据患者肿瘤的特点，在根治性切除的前提下，选择合适的胃切除术和淋巴结清扫术。根据肿瘤切除范围和（或）淋巴结清扫范围的缩小和扩大，将非标准胃切除术分为改良切除术和扩大切除术[4]。2011年我国卫生部[5]颁布的胃癌诊疗指南中指出：局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，应当大于5cm，并按肿瘤位置清扫淋巴结要求达到第二站。从以上3个权威性的指南中可得出：根治性胃切除术加D2淋巴结清扫术已是治疗无远处转移的进展期胃癌的标准术式。
2. LAG治疗进展期胃癌的近期指标及远期预后比较
2.1 近期指标比较
2.1.1 术中失血量
DU等[6]将进展期胃癌患者分为LAG组78例， OG组90例，平均出血量为（73ml：309ml）；Hwang等[7]报道进展期胃癌LAG组患者45例，OG组83例，平均出血量[（333±89）ml：（441±157）ml]；Huscher等[8]报道进展期胃癌患者LAG组30例，OG组29例，平均出血量[（229±144）ml：（391±136）ml]。以上结论显示LAG相比OG失血量少，这与腔镜手术创伤小、术野放大处理血管更加清晰有关。
2.1.2 术后住院时间
DU等[6]报道LAG 组：OG组为（8.6±1.2）d：（12.1±2.5）d；Hwang等[7]报道LAG组：OG组（9.8±6.9）d：（11.1±5.6）d。Huscher等[8]报道LAG组：OG组为（10.3±3.6）d：（ 14.5±4.6）d。LAG比OG术后住院天数缩短，术后恢复快，腹腔镜手术微创优势的再次体现。
2.1.3 手术时间
DU等[6]报道LAG组：OG组（245±35）min：（220±20）min；Hwang等[7]报道LAG组：OG组（256±58）min：（208±37）min；Huscher等[8]报道LAG组：OG组（196±21）min：（168±29）min。由此可看出，LAG组比OG的手术时间长，但不超过1h。腹腔镜手术需要在大量开腹手术经验的基础上，主刀、助手和器械护士的熟练配合[9]。因此，不断积累腹腔镜手术操作经验将能大幅度缩短手术时间。
2.1.4 淋巴结清扫效果
腹腔镜胃癌D2根治术能否达到开腹手术的根治范围目前仍是众多学者疑虑及关注的焦点。Scatizzi等[10]为30例进展期胃癌患者行LAG，平均清扫淋巴结31枚与同期30例OG组进行对比差异无统计学意义。Tanimura等[11]认为腹腔镜手术更有利于胃癌区域淋巴结的清扫；钱峰等[12]完成15例腹腔镜下D3淋巴结清扫，认为在熟练掌握腹腔镜胃癌D2根治手术后，选择适合的患者，经腹腔镜行进展期胃癌第3站淋巴结清扫术是可行的。
2.1.5 腔内吻合术
起先由于腔内吻合操作困难，韩国和日本的大多数外科医生行远端胃切除时倾向于腹腔镜下手辅助的吻合术，而不是全腹腔镜下的操作。Hisahiro Hosogi等[13]认为外科医生的手术技能的不断提高和手术器械的不断发展将使吻合术由腹腔镜辅助向全腹腔镜吻合转变，但仍需要大样本的临床证据以支持。
2.2 LAG与OG治疗进展期胃癌的远期指标比较
2.2.1 并发症
中国腹腔镜胃癌协作组（CLASS）多中心回顾研究行LAG的1331例的进展期胃癌患者的临床资料，初步结果显示有115（11.3%）例出现了手术并发症。shuang等[14]分别对LAG和OG手术治疗早期和进展期胃癌进行回顾性对照研究，结果显示腹腔镜和开腹手术的并发症差异无统计学意义。Zhao Y等[15]报道LAG治疗进展期胃癌的并发症发生率（6.7%）要比OG（13.1%）低。
2.2.2 长期生存率
微创手术在进展期胃癌中的应用与开腹手术的长期生存率无统计学差异，国外学者随访26例行LAG的进展期胃癌患者， 与25例同期行OG的进展期胃癌患者比较， 两者3年总生存率（88.2%：77.2%） 和无瘤生存率（71.4%：53.4%）均无统计学差别。还有报道显示行LAG的106例进展期胃癌患者，随访2-60个月（中位时间21.5月），17例复发（复发率16.0% ），总生存率81.4%。
3. 达芬奇机器人胃切除术 3.1 概述
达芬奇机器人手术系统与传统腔镜手术不同，其具有动作比例设定、动作指标化和手颤抖消除功能且三维立体图像实现了三维景深和高分辨率。由于胃癌的淋巴引流途径广泛，胃周解剖层次复杂，标准的胃癌根治术包括胃周组织分离、彻底的淋巴结清扫及安全有效的消化道重建，手术难度大且技术要求高。而其具有7个自由度的仿真机械腕，操作更灵活加上术野可放大10倍多，使常规手术难度较大的胃肠缝合及胃周淋巴结清扫变得简单方便。
3.2 研究现状
机器人手术系统设备昂贵，目前机器人辅助胃癌根治手术仍仅限于少数国家的病例报道，因而关于手术适应证的选择尚无统一标准。国外一篇报道24位行RGR的患者，其中11例全胃切除，13例次全胃切除，平均手术时间为267.50min，术中失血量中位数为30ml，清扫淋巴结数的中位数为28枚，切缘均为阴性，术后并发症发生率8%，住院天数中位数为6d。另一篇文献报道RGR组29例与OG组120例对比，结果显示：前者时间略长于后者，但失血量和住院时间明显优于后者，并且两组平均清扫淋巴结数量之间没有统计学意义。Song等报道100位行RGR的患者，33例行全胃切除术，67例行胃次全切除术，同时联合D1+β或D2淋巴结清扫，手术时间分别为231min与150min，平均清扫淋巴结36.7枚，术后4.2d开始进食，7.8d出院。Patriti等报道行RGR患者13例，其中6例Ⅰ期，6例Ⅱ期，1例Ⅲ期，手术时间平均（286±32.6）min，术中出血量平均（103±87.5）ml，平均清扫淋巴结（28.1±8.3）枚，切缘均无癌残留，术后平均随访（12.2±4.5）个月，均无复发。Kim等报道RGR组16位患者，并与同期LAG组11位患者、OG组12位患者进行对比，RGR组出血量显著减少，住院时间明显缩短，显示了其优越性。国内学者余佩武认为达芬奇机器人辅助胃癌手术创伤更小，操作更灵活、准确，是未来胃癌外科发展的主要方向之一，其远期疗效尚待进一步观察。
腹腔镜D2淋巴结清扫、腹腔镜保留脾脏的脾门淋巴结清扫、完全腹腔镜胃切除重建术、机器人小范围内的应用效果等已展示出新生事物的朝气，但新生事物的发展道路是曲折的，前途是光明的，这就需要技术的不断积累、器械的创新和多中心大样本的循证依据加以论证，微创手术将被广大医师和胃癌患者所接受。
2011年发布的全球肿瘤统计显示：2008年全世界胃癌致死的病例总数为73.8万，占所有恶性肿瘤致死病例总数的10%[1]。由于早期胃癌缺乏特异症状，进展期胃癌占我国临床诊断病例中的绝大多数。手术仍是胃癌的主要治疗方式。除常规开腹胃切除术（open gastrictomy，OG）外，伴随微创技术的不断发展，腹腔镜辅助胃切除术（laparoscopy- assistedgas trectomy，LAG）及达芬奇机器人胃切除术（robot-assistedgastric resection，RGR）等微创手术方式正在逐步应用于进展期胃癌治疗中。进展期胃癌的主要转移途径是淋巴转移，施行合适的手术方式及合理的淋巴结清扫，对提高手术根治性和患者术后生活质量具有重要意义[2]。本文就进展期胃癌的微创治疗现状做一综述。
1.进展期胃癌的手术范围
2011年美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的第2版胃癌治疗指南中指出进展期胃癌的手术原则是根据肿瘤特点，在根治性切除前提下，选择适宜的胃切除术加D2淋巴结清扫术[3]。日本2010年发布的第3版胃癌治疗指南中指出进展期胃癌的标准根治术是指：至少切除2/3以上的胃加D2淋巴结清除术；非标准切除术是指：根据患者肿瘤的特点，在根治性切除的前提下，选择合适的胃切除术和淋巴结清扫术。根据肿瘤切除范围和（或）淋巴结清扫范围的缩小和扩大，将非标准胃切除术分为改良切除术和扩大切除术[4]。2011年我国卫生部[5]颁布的胃癌诊疗指南中指出：局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，应当大于5cm，并按肿瘤位置清扫淋巴结要求达到第二站。从以上3个权威性的指南中可得出：根治性胃切除术加D2淋巴结清扫术已是治疗无远处转移的进展期胃癌的标准术式。
2. LAG治疗进展期胃癌的近期指标及远期预后比较
2.1 近期指标比较
2.1.1 术中失血量
DU等[6]将进展期胃癌患者分为LAG组78例， OG组90例，平均出血量为（73ml：309ml）；Hwang等[7]报道进展期胃癌LAG组患者45例，OG组83例，平均出血量[（333±89）ml：（441±157）ml]；Huscher等[8]报道进展期胃癌患者LAG组30例，OG组29例，平均出血量[（229±144）ml：（391±136）ml]。以上结论显示LAG相比OG失血量少，这与腔镜手术创伤小、术野放大处理血管更加清晰有关。
2.1.2 术后住院时间
DU等[6]报道LAG 组：OG组为（8.6±1.2）d：（12.1±2.5）d；Hwang等[7]报道LAG组：OG组（9.8±6.9）d：（11.1±5.6）d。Huscher等[8]报道LAG组：OG组为（10.3±3.6）d：（ 14.5±4.6）d。LAG比OG术后住院天数缩短，术后恢复快，腹腔镜手术微创优势的再次体现。
2.1.3 手术时间
DU等[6]报道LAG组：OG组（245±35）min：（220±20）min；Hwang等[7]报道LAG组：OG组（256±58）min：（208±37）min；Huscher等[8]报道LAG组：OG组（196±21）min：（168±29）min。由此可看出，LAG组比OG的手术时间长，但不超过1h。腹腔镜手术需要在大量开腹手术经验的基础上，主刀、助手和器械护士的熟练配合[9]。因此，不断积累腹腔镜手术操作经验将能大幅度缩短手术时间。
2.1.4 淋巴结清扫效果
腹腔镜胃癌D2根治术能否达到开腹手术的根治范围目前仍是众多学者疑虑及关注的焦点。Scatizzi等[10]为30例进展期胃癌患者行LAG，平均清扫淋巴结31枚与同期30例OG组进行对比差异无统计学意义。Tanimura等[11]认为腹腔镜手术更有利于胃癌区域淋巴结的清扫；钱峰等[12]完成15例腹腔镜下D3淋巴结清扫，认为在熟练掌握腹腔镜胃癌D2根治手术后，选择适合的患者，经腹腔镜行进展期胃癌第3站淋巴结清扫术是可行的。
2.1.5 腔内吻合术
起先由于腔内吻合操作困难，韩国和日本的大多数外科医生行远端胃切除时倾向于腹腔镜下手辅助的吻合术，而不是全腹腔镜下的操作。Hisahiro Hosogi等[13]认为外科医生的手术技能的不断提高和手术器械的不断发展将使吻合术由腹腔镜辅助向全腹腔镜吻合转变，但仍需要大样本的临床证据以支持。
2.2 LAG与OG治疗进展期胃癌的远期指标比较
2.2.1 并发症
中国腹腔镜胃癌协作组（CLASS）多中心回顾研究行LAG的1331例的进展期胃癌患者的临床资料，初步结果显示有115（11.3%）例出现了手术并发症。shuang等[14]分别对LAG和OG手术治疗早期和进展期胃癌进行回顾性对照研究，结果显示腹腔镜和开腹手术的并发症差异无统计学意义。Zhao Y等[15]报道LAG治疗进展期胃癌的并发症发生率（6.7%）要比OG（13.1%）低。
2.2.2 长期生存率
微创手术在进展期胃癌中的应用与开腹手术的长期生存率无统计学差异，国外学者随访26例行LAG的进展期胃癌患者， 与25例同期行OG的进展期胃癌患者比较， 两者3年总生存率（88.2%：77.2%） 和无瘤生存率（71.4%：53.4%）均无统计学差别。还有报道显示行LAG的106例进展期胃癌患者，随访2-60个月（中位时间21.5月），17例复发（复发率16.0% ），总生存率81.4%。
3. 达芬奇机器人胃切除术 3.1 概述
达芬奇机器人手术系统与传统腔镜手术不同，其具有动作比例设定、动作指标化和手颤抖消除功能且三维立体图像实现了三维景深和高分辨率。由于胃癌的淋巴引流途径广泛，胃周解剖层次复杂，标准的胃癌根治术包括胃周组织分离、彻底的淋巴结清扫及安全有效的消化道重建，手术难度大且技术要求高。而其具有7个自由度的仿真机械腕，操作更灵活加上术野可放大10倍多，使常规手术难度较大的胃肠缝合及胃周淋巴结清扫变得简单方便。
3.2 研究现状
机器人手术系统设备昂贵，目前机器人辅助胃癌根治手术仍仅限于少数国家的病例报道，因而关于手术适应证的选择尚无统一标准。国外一篇报道24位行RGR的患者，其中11例全胃切除，13例次全胃切除，平均手术时间为267.50min，术中失血量中位数为30ml，清扫淋巴结数的中位数为28枚，切缘均为阴性，术后并发症发生率8%，住院天数中位数为6d。另一篇文献报道RGR组29例与OG组120例对比，结果显示：前者时间略长于后者，但失血量和住院时间明显优于后者，并且两组平均清扫淋巴结数量之间没有统计学意义。Song等报道100位行RGR的患者，33例行全胃切除术，67例行胃次全切除术，同时联合D1+β或D2淋巴结清扫，手术时间分别为231min与150min，平均清扫淋巴结36.7枚，术后4.2d开始进食，7.8d出院。Patriti等报道行RGR患者13例，其中6例Ⅰ期，6例Ⅱ期，1例Ⅲ期，手术时间平均（286±32.6）min，术中出血量平均（103±87.5）ml，平均清扫淋巴结（28.1±8.3）枚，切缘均无癌残留，术后平均随访（12.2±4.5）个月，均无复发。Kim等报道RGR组16位患者，并与同期LAG组11位患者、OG组12位患者进行对比，RGR组出血量显著减少，住院时间明显缩短，显示了其优越性。国内学者余佩武认为达芬奇机器人辅助胃癌手术创伤更小，操作更灵活、准确，是未来胃癌外科发展的主要方向之一，其远期疗效尚待进一步观察。
腹腔镜D2淋巴结清扫、腹腔镜保留脾脏的脾门淋巴结清扫、完全腹腔镜胃切除重建术、机器人小范围内的应用效果等已展示出新生事物的朝气，但新生事物的发展道路是曲折的，前途是光明的，这就需要技术的不断积累、器械的创新和多中心大样本的循证依据加以论证，微创手术将被广大医师和胃癌患者所接受。