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【摘要】目的探讨颈椎前路手术并发症的预防并提出护理措施，以促进术后康复。方法回顾性分析颈椎前路手术65例的临床资料。结果出现术后并发症12例，并发症发生率为184％。其中吞咽困难5例、喉上神经损伤2例、喉返神经损伤1例、颈部血肿3例、脑脊液漏1例、植骨块部分滑脱1例。这些并发症均因早期发现和及时处理，治愈出院。结论医生精湛的医术、护理人员细致的观察和有效的护理是减少颈椎前路手术并发症的关键。【关键词】颈椎前路手术并发症预防护理颈椎前路手术是颈椎外科常用的术式，因其局部解剖比较复杂，涉及重要结构，手术难度大，并发症多，发生率为13％～30％［1］。笔者所在科自2002年2月～2008年10月实施颈椎前路手术65例，术后并发症发生率为184％。通过分析加强对并发症的预防和护理，取得了满意的疗效，现报道如下。1临床资料
11一般资料本组65例，男40例，女25例，年龄25~58岁，平均42岁。其中颈椎病42例，颈椎肿瘤5例，颈椎间盘突出症8例，颈椎骨折与脱位10例。
12手术方法采用椎体次切或椎间盘摘除取髂骨植骨、钛板内固定40例，椎体次切肽网植入钢板内固定25例，所有手术均为全身麻醉。2并发症的预防
21手术并发症的观察（1）颈髓及神经损伤：颈髓损伤表现为从手无力到四肢瘫的不同程度的神经功能障碍，神经根损伤表现为颈５神经根瘫，单侧三角肌麻痹或肱二头肌轻瘫，同时有该神经根支配下的皮肤感觉障碍或（和）肩部疼痛。（2）周围神经损伤：喉返神经损伤（一般为一侧）引起声带麻痹致发音障碍，表现为声音嘶哑、憋气，多为暂时性，伤后1～3个月内可恢复。喉上神经损伤，若损伤内支，表现为术后饮水或进食时发生误咽而呛咳，尤其进流质后发生剧烈咳嗽现象。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松驰，音调降低。颈交感神经干/节损伤，表现为Horner综合征，即患侧瞳孔缩小，眼球内陷，额部少汗，额纹消失。舌下神经损伤，表现为吞咽困难，患侧舌肌无力或瘫痪萎缩，伸舌舌尖偏向患侧，缩舌时偏向健侧。（3）硬脊膜撕裂，出现脑脊液漏，切口渗液淡黄色。
22经前路手术后创口内出血窒息和入睡后呼吸抑制是术后最危险的并发症，故术后要特别护理，观察呼吸是否通畅，频率是否正常，做好记录，发现异常及时报告、处理。预防植骨块脱落，颈椎前路术后回到病房，在搬运、翻身时要保持脊柱一条直线，避免颈椎前屈、后伸幅度过大，颈部严格制动，选择合适的颈围固定颈部，严密观察，如影响吞咽，及时通知医生。功能恢复指导：肌力训练包括肢体按摩及关节被动训练，按摩可防止肌挛缩和关节僵硬，被动操作应做到轻重得当，有序有节，切忌粗暴，上肢包括握、伸屈活动，下肢包括直腿抬高，负重抬举伸屈活动，功能锻炼应贯穿于住院直至出院后的恢复期，持之以恒，对不全瘫、全瘫患者还应训练定期排便、排尿，以期尽早拔除导尿管控制排尿。
23预防便秘发生每日以脐为中心顺时针按摩，每天２次，每次30 min，病情许可下进食粗纤维丰富食物，每日饮水达3000 ml以上，必要时予通便、灌肠。
24预防尿路感染，训练建立反射性排尿节律实施导尿术的次日即可夹闭尿管，定时放尿，以顺应神经性膀胱形成的发展规律，养成节律性充盈和排空的习惯，这是高位截瘫患者早期泌尿系管理的简便、有效、可行的方法［2］。急性高位截瘫患者要求在7 d内行间歇导尿术，用热敷和手法按摩促进膀胱功能的恢复，辅以手法逼尿，以减少泌尿系统感染的发生。
25预防褥疮的发生褥疮是急性期最容易出现的并发症，应及早预防。保持床铺清洁干燥、平整，定时翻身，保持皮肤清洁，经常用温水擦洗皮肤，用凡士林按摩受压部位皮肤，借助床档、扶手等指导患者进行翻身训练。3护理
31颈部血肿由于手术后血管结扎不牢，止血不彻底，术后引流不畅，或患者凝血功能不良，所致切口出血而引起血肿，若处理不及时可造成患者窒息死亡。因此，术后须严密观察切口渗血情况，当切口渗血较多，应查看切口，并询问患者呼吸情况，发现颈部肿胀，患者自述胸闷、气短、呼吸不畅或困难时，应考虑有血肿可能，须立即报告医生予以即时处理。
32植骨块部分滑脱此并发症除与手术技术有关外，主要与体位不当所致“如搬运不当颈部控制不严”有关。因此，术后保持颈椎的稳定性非常重要：(1)患者术后应立即用合适的颈托或颈部外固定支架固定颈部，限制颈部活动，保持中立，避免过度屈伸。(2)搬运或翻身时要保持脊椎一条直线，平卧时颈两侧用砂袋制动，侧卧时应颈部垫枕，避免颈部屈伸、扭曲，保持颈椎的相对稳定。
33喉上神经损伤和喉返神经损伤颈椎前路手术中需要牵拉颈部其它组织显露椎体，喉上神经和喉返神经损伤均因在手术暴露过程中误夹、误切、牵拉过久所致。喉上神经损伤表现为术后一过性呛咳、不能进水等流质，喉返神经损伤致声带麻痹、发音障碍，表现为声音嘶哑、憋气，护士应向患者及家属做好解释和安慰工作，指导患者进行发音训练，促进发音恢复。
34脑脊液漏为后纵韧带与硬膜束粘连严重，手术分离或切除后韧带时损伤硬膜束所致。护理中严密观察引流液量、色。术后24 h内引流液为红色液体，引流量多，第2天引流液颜色更淡，引流量无明显减少时，应考虑脑脊液漏发生，给予去枕平卧，切口局部用一砂袋回压，有头晕、呕吐者抬高床尾30°~45°，予头低脚高位，并立即报告医生。
35硬膜外血肿与硬膜前方引流不畅及其它原因有关，患者术后若肢体感觉活动等症状未改善，且出现快速性、进行性疼痛加重，随之出现上下肢感觉麻木、肌力减退，进而运动障碍、呼吸困难等症状时，有可能为硬膜外血肿。因此术后严密观察患者四肢感觉活动，重视患者的主诉，出现上述情况即刻报告医生，同时即时吸氧做再次手术准备。
36预防泌尿道感染需长期留置导尿管者每日用呋喃西林溶液膀胱冲洗2次，并保持会阴部清洁，每周更换导尿管，每天更换尿袋。留置尿管时严格无菌操作，动作轻柔以防损伤尿道黏膜，防止泌尿道感染。
37加强功能锻炼颈椎术后患者有时须卧床数周，加之患者多为老年人，因而易并发肌力减弱、关节僵硬，术后2~3天就应开始肢体和关节的活动，以主动活动为主，被动活动为辅，但需限制颈部活动，保持颈椎稳定，同时注意按摩受压部位，预防褥疮的发生。参 考 文 献
［1］ 王岩，白一冰，肖嵩华，等.颈椎病前路择期手术后早期并发症的分析.中华骨科杂志，2004，24（9）：538.
［2］ 李静，李岩，宋伟贞.外伤性高位截瘫患者并发症的康复护理.中国护理杂志，2005，21（1）：27-28.
（收稿日期：2010-09-13）
（本文编辑：郎威）
11一般资料本组65例，男40例，女25例，年龄25~58岁，平均42岁。其中颈椎病42例，颈椎肿瘤5例，颈椎间盘突出症8例，颈椎骨折与脱位10例。
12手术方法采用椎体次切或椎间盘摘除取髂骨植骨、钛板内固定40例，椎体次切肽网植入钢板内固定25例，所有手术均为全身麻醉。2并发症的预防
21手术并发症的观察（1）颈髓及神经损伤：颈髓损伤表现为从手无力到四肢瘫的不同程度的神经功能障碍，神经根损伤表现为颈５神经根瘫，单侧三角肌麻痹或肱二头肌轻瘫，同时有该神经根支配下的皮肤感觉障碍或（和）肩部疼痛。（2）周围神经损伤：喉返神经损伤（一般为一侧）引起声带麻痹致发音障碍，表现为声音嘶哑、憋气，多为暂时性，伤后1～3个月内可恢复。喉上神经损伤，若损伤内支，表现为术后饮水或进食时发生误咽而呛咳，尤其进流质后发生剧烈咳嗽现象。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松驰，音调降低。颈交感神经干/节损伤，表现为Horner综合征，即患侧瞳孔缩小，眼球内陷，额部少汗，额纹消失。舌下神经损伤，表现为吞咽困难，患侧舌肌无力或瘫痪萎缩，伸舌舌尖偏向患侧，缩舌时偏向健侧。（3）硬脊膜撕裂，出现脑脊液漏，切口渗液淡黄色。
22经前路手术后创口内出血窒息和入睡后呼吸抑制是术后最危险的并发症，故术后要特别护理，观察呼吸是否通畅，频率是否正常，做好记录，发现异常及时报告、处理。预防植骨块脱落，颈椎前路术后回到病房，在搬运、翻身时要保持脊柱一条直线，避免颈椎前屈、后伸幅度过大，颈部严格制动，选择合适的颈围固定颈部，严密观察，如影响吞咽，及时通知医生。功能恢复指导：肌力训练包括肢体按摩及关节被动训练，按摩可防止肌挛缩和关节僵硬，被动操作应做到轻重得当，有序有节，切忌粗暴，上肢包括握、伸屈活动，下肢包括直腿抬高，负重抬举伸屈活动，功能锻炼应贯穿于住院直至出院后的恢复期，持之以恒，对不全瘫、全瘫患者还应训练定期排便、排尿，以期尽早拔除导尿管控制排尿。
23预防便秘发生每日以脐为中心顺时针按摩，每天２次，每次30 min，病情许可下进食粗纤维丰富食物，每日饮水达3000 ml以上，必要时予通便、灌肠。
24预防尿路感染，训练建立反射性排尿节律实施导尿术的次日即可夹闭尿管，定时放尿，以顺应神经性膀胱形成的发展规律，养成节律性充盈和排空的习惯，这是高位截瘫患者早期泌尿系管理的简便、有效、可行的方法［2］。急性高位截瘫患者要求在7 d内行间歇导尿术，用热敷和手法按摩促进膀胱功能的恢复，辅以手法逼尿，以减少泌尿系统感染的发生。
25预防褥疮的发生褥疮是急性期最容易出现的并发症，应及早预防。保持床铺清洁干燥、平整，定时翻身，保持皮肤清洁，经常用温水擦洗皮肤，用凡士林按摩受压部位皮肤，借助床档、扶手等指导患者进行翻身训练。3护理
31颈部血肿由于手术后血管结扎不牢，止血不彻底，术后引流不畅，或患者凝血功能不良，所致切口出血而引起血肿，若处理不及时可造成患者窒息死亡。因此，术后须严密观察切口渗血情况，当切口渗血较多，应查看切口，并询问患者呼吸情况，发现颈部肿胀，患者自述胸闷、气短、呼吸不畅或困难时，应考虑有血肿可能，须立即报告医生予以即时处理。
32植骨块部分滑脱此并发症除与手术技术有关外，主要与体位不当所致“如搬运不当颈部控制不严”有关。因此，术后保持颈椎的稳定性非常重要：(1)患者术后应立即用合适的颈托或颈部外固定支架固定颈部，限制颈部活动，保持中立，避免过度屈伸。(2)搬运或翻身时要保持脊椎一条直线，平卧时颈两侧用砂袋制动，侧卧时应颈部垫枕，避免颈部屈伸、扭曲，保持颈椎的相对稳定。
33喉上神经损伤和喉返神经损伤颈椎前路手术中需要牵拉颈部其它组织显露椎体，喉上神经和喉返神经损伤均因在手术暴露过程中误夹、误切、牵拉过久所致。喉上神经损伤表现为术后一过性呛咳、不能进水等流质，喉返神经损伤致声带麻痹、发音障碍，表现为声音嘶哑、憋气，护士应向患者及家属做好解释和安慰工作，指导患者进行发音训练，促进发音恢复。
34脑脊液漏为后纵韧带与硬膜束粘连严重，手术分离或切除后韧带时损伤硬膜束所致。护理中严密观察引流液量、色。术后24 h内引流液为红色液体，引流量多，第2天引流液颜色更淡，引流量无明显减少时，应考虑脑脊液漏发生，给予去枕平卧，切口局部用一砂袋回压，有头晕、呕吐者抬高床尾30°~45°，予头低脚高位，并立即报告医生。
35硬膜外血肿与硬膜前方引流不畅及其它原因有关，患者术后若肢体感觉活动等症状未改善，且出现快速性、进行性疼痛加重，随之出现上下肢感觉麻木、肌力减退，进而运动障碍、呼吸困难等症状时，有可能为硬膜外血肿。因此术后严密观察患者四肢感觉活动，重视患者的主诉，出现上述情况即刻报告医生，同时即时吸氧做再次手术准备。
36预防泌尿道感染需长期留置导尿管者每日用呋喃西林溶液膀胱冲洗2次，并保持会阴部清洁，每周更换导尿管，每天更换尿袋。留置尿管时严格无菌操作，动作轻柔以防损伤尿道黏膜，防止泌尿道感染。
37加强功能锻炼颈椎术后患者有时须卧床数周，加之患者多为老年人，因而易并发肌力减弱、关节僵硬，术后2~3天就应开始肢体和关节的活动，以主动活动为主，被动活动为辅，但需限制颈部活动，保持颈椎稳定，同时注意按摩受压部位，预防褥疮的发生。参 考 文 献
［1］ 王岩，白一冰，肖嵩华，等.颈椎病前路择期手术后早期并发症的分析.中华骨科杂志，2004，24（9）：538.
［2］ 李静，李岩，宋伟贞.外伤性高位截瘫患者并发症的康复护理.中国护理杂志，2005，21（1）：27-28.
（收稿日期：2010-09-13）
（本文编辑：郎威）