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【关键词】 高血压脑出血；脑内血肿清除术；神经内窥镜
文章编号：1003-1383(2008)04-0452-02中图分类号：R 651.1+2文献标识码：B
高血压脑出血量多时多采用手术方法治疗,目前手术方法较多,手术相关并发症及术后死亡率也不一。随着神经内镜技术设备的发展,我科自2004年1月～2008年1月对高血压脑出血60例实行神经内镜手术,取得了较好的疗效。
资料与方法
1.一般资料 本组60例,男42例,女18例。年龄49～80岁,平均64.2岁。有高血压病史者52例,无高血压病史的8例中,5例入院时血压高于正常,另3例以临床及术中排除其它脑血管病变而考虑高血压脑出血。
2.出血部位和出血量 壳核外侧型(包括壳核和外囊)22例,壳核内侧型(包括苍白球和内囊)14例,皮层下5例,丘脑9例;其中12例伴血肿破入脑室。血肿量按多田公式(л/6×长轴×短轴×层面数)计算,本组脑内出血量为30～90 ml，其中30～39 ml 6例,40～49ml 14例,50～59 ml 20例,60～69 ml 8例,70 ml以上12例。
3.临床病情分级 按1981年中华医学会脑血管专题学术会议提出的高血压性脑出血的四级病情分级标准［1］进行分级:Ⅰ级9例、Ⅱ级40例、Ⅲ级11例。术前GCS评分,9～12分18例,6～8分36例,4～5分6例。
4.手术方法 本组于发病6～24 h内在神经内窥镜的辅助下行脑内血肿清除术。全部采用插管全麻,根据CT图象选择血肿最大层面及血肿长轴在脑表面的投影确定靶点,根据病变部位,选择手术入路和穿刺点,头皮切开3～4 cm,钻直径2～3 cm的颅骨孔,十字型剪开硬脑膜,选择距离靶点最近并避开脑皮质表面的血管为穿刺径路,抽出积血后,循穿刺道和血肿长轴缓慢置入套管,进入血肿腔后,反复用生理盐水冲洗,分清呈黑色的血肿腔和呈白色的脑组织后,在血肿腔内一边缓慢地旋转内窥镜沿血肿长轴前进,一边通过吸引孔道将液化血吸出,直到血肿底部。在前进过程中如术野不清晰,用生理盐水反复冲洗,同时旋转不同的镜面角度直到术野清晰。在清除血肿时,不能吸出的血凝块用直筒式内窥镜以取瘤钳夹碎后吸出。清除血肿不可强求。底部血凝块不可强行剥离,要保护好血肿壁不受损害,以免引起新的出血。如有出血,用生理盐水反复冲洗。血肿未完全清除者放一条12号引流管,并接闭式引流袋。术后即刻复查CT了解血肿残余量。根据结果对残存血肿量大于10 ml且无明显出血者予血肿腔内注射尿激酶，每次2～4万U，每天3次，每次夹管30 min～1 h，持续1周，复查头颅CT确认无残留血肿后拔管。
结果
本组术后CT复查示血肿完全清除者18例,近全清除(残余血肿量＜10 ml)30例,大部清除(残余血肿量10～20 ml)12例,这12例术后均予尿激酶溶解引流残余积血。本组术后并发症:肺炎8例,消化道出血4例。本组术后死亡2例,2例均死于肺部感染，均未并发脑积水及颅内感染病例。本组随访6～24个月(平均10个月),根据格拉斯哥预后(GCS)评分表评定,本组优18例、良30例、中6例、差4例、死亡2例,恢复优良比例达80%(48/60)。
讨论
高血压脑出血多发生于长期患有高血压动脉硬化症的中老年,这些病人常伴有心、肺、肝、肾等器官血管性病变,因此,往往不能耐受全麻开颅手术。常规开颅清除血肿手术死亡率高达28%～48%［2］。CT引导立体定向血肿抽吸术能在局麻下清除血肿,手术创伤小,操作方便,该手术的应用使得高血压脑出血的手术死亡率明显降低［3］。但该方法有其难以克服的局限性:一是不能在直视下清除血肿,如有出血则无法直视止血;二是不能完全避免抽吸时负压对脑组织造成的损伤;三是难以一次迅速、彻底清除血肿。小骨窗开颅清除血肿术虽然能克服其前两项缺点,但因难以精确确定和限制手术范围,不利于把手术损伤减少至最小。
影响脑出血预后的因素是多方面的,选择合理的手术入路和方式是提高外科治疗成功率的重要手段。我们认为采用内窥镜辅助进行脑内血肿清除术,在直视下排空血肿达到止血目的较传统的开颅血肿清除术有其诸多的优点:①定位精确、可靠,由CT定位后,神经内窥镜的尖端可准确地抵达脑深部靶点。②手术侵袭性小:神经内窥镜直径仅4～8 mm,且现代内窥镜可通过狭窄的手术通道提供深部病变明亮、清晰的图像,内窥镜的光束和视野成扇形,可减少表面结构对视野的遮挡,故不需破坏和牵开表面结构,为减少手术创伤提供了条件［4］。术中往往头皮切口仅为3～5 cm,颅骨钻一颅孔直径1.5～2.0 cm即可;通过脑的手术径路可选择在非重要功能区,术中通过连接在内镜上的微型摄像机,在直视下吸除血肿,同时能对血肿区的出血点进行有效的止血。本组60例病人均是在内镜直视下清除血肿,术中于血肿区清除60%～80%血肿,同时由于手术创面小,减少术中出血,本组60例病人术中出血均少于100 ml,均不需要输血。③减少术后再出血:内窥镜下血肿清除较以往的血肿穿刺引流的优点，是避免了盲目穿刺造成重要功能区和血管损伤;应用内窥镜,脑内血肿直视下清除引流,可切开血肿间隔,清除血块,充分引流,保证引流彻底,也可及时发现和处理出血,减少了术后再出血［5］。本组病人,术后复查再出血6例,占10%,其中8例为术后3 d出现的迟发性出血,考虑为术后血压波动所致。④手术并发症少:由于内窥镜手术仅需通过颅骨上小的钻孔,不需大范围的开颅,术中创伤少,同时简化手术操作,缩短手术时间,故减少了手术对脑的再创伤及因牵拉或大脑暴露受空气和温度变化的影响。如内窥镜手术应用得当,手术本身造成的并发症极少。本组60例病人,2例出现新的症状外,余病人均取得较好的治疗效果,无发现脑脊液漏及颅内感染等并发症。⑤术后康复快,住院时间缩短:由于病人手术创伤小,大多数患者手术后24 h即可进食流质食物,术后康复迅速,大大缩短了住院时间,减少住院费用,减轻病人经济负担。
通过神经内镜辅助治疗高血压脑出血的实践我们体会到：①选择合适的入路是手术成功的关键;穿刺时避开重要功能区,沿血肿长轴进针。②在清除血肿时，应尽量在血肿腔内操作，对于难以吸出的血块，避免过度牵拉，以免造成新的出血；对较大的血凝块要先夹碎后再吸除,对血肿壁不必完全剥离,留一薄层即可,以防术后再出血。③对于破入脑室的血肿应加做脑室外引流术，保证脑脊液循环的通畅， 以防止急性梗阻性脑积水，而且如术后发现血肿腔置管位置不良，仍可通过血肿腔与脑室相通的特点，起到引流的作用；血肿清除结束后缓慢退出内镜,并持续冲洗,以便发现和及时处理穿刺道上的出血。④重视术后处理，防止并发症，合理控制血压，降低再出血的风险；加强营养支持，保持水、电解质的平衡；加强气道护理；积极预防多器官功能衰竭等。
应用神经内镜辅助手术治疗脑内出血,具有直视下操作、术后疗效好等优点,但仍有不足之处,如视野狭小;深部操作遇到出血较多时,完全止血尚有困难。在工作中还要熟练操作,掌握好手术适应证,使该项技术更趋完善。
参考文献
［1］王忠诚.神经外科学［M］.湖北科学技术出版社,1998,686-688．
［2］李红旗，张玉芝，赵 宇，等.超早期治疗高血压脑出血的术式选择和预后［J］.中国临床神经外科杂志，2005,10(1):223-225.
［3］徐 庚，凌 锋.高血压脑出血术后再出血对术后生存率的影响［J］.中国临床神经科学，2003,8(5):75-77.
［4］孔为群,滕良珠,郭 华,等.神经外科锁孔手术［M］.济南:山东科学技术出版社,2001，16-17.
［5］程华东.浅析高血压脑出血术式及手术时机选择［J］.中国临床神经外科杂志，2005,10(6):286-287.
(收稿日期：2008-06-02 修回日期：2008-07-08)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2008)04-0452-02中图分类号：R 651.1+2文献标识码：B
高血压脑出血量多时多采用手术方法治疗,目前手术方法较多,手术相关并发症及术后死亡率也不一。随着神经内镜技术设备的发展,我科自2004年1月～2008年1月对高血压脑出血60例实行神经内镜手术,取得了较好的疗效。
资料与方法
1.一般资料 本组60例,男42例,女18例。年龄49～80岁,平均64.2岁。有高血压病史者52例,无高血压病史的8例中,5例入院时血压高于正常,另3例以临床及术中排除其它脑血管病变而考虑高血压脑出血。
2.出血部位和出血量 壳核外侧型(包括壳核和外囊)22例,壳核内侧型(包括苍白球和内囊)14例,皮层下5例,丘脑9例;其中12例伴血肿破入脑室。血肿量按多田公式(л/6×长轴×短轴×层面数)计算,本组脑内出血量为30～90 ml，其中30～39 ml 6例,40～49ml 14例,50～59 ml 20例,60～69 ml 8例,70 ml以上12例。
3.临床病情分级 按1981年中华医学会脑血管专题学术会议提出的高血压性脑出血的四级病情分级标准［1］进行分级:Ⅰ级9例、Ⅱ级40例、Ⅲ级11例。术前GCS评分,9～12分18例,6～8分36例,4～5分6例。
4.手术方法 本组于发病6～24 h内在神经内窥镜的辅助下行脑内血肿清除术。全部采用插管全麻,根据CT图象选择血肿最大层面及血肿长轴在脑表面的投影确定靶点,根据病变部位,选择手术入路和穿刺点,头皮切开3～4 cm,钻直径2～3 cm的颅骨孔,十字型剪开硬脑膜,选择距离靶点最近并避开脑皮质表面的血管为穿刺径路,抽出积血后,循穿刺道和血肿长轴缓慢置入套管,进入血肿腔后,反复用生理盐水冲洗,分清呈黑色的血肿腔和呈白色的脑组织后,在血肿腔内一边缓慢地旋转内窥镜沿血肿长轴前进,一边通过吸引孔道将液化血吸出,直到血肿底部。在前进过程中如术野不清晰,用生理盐水反复冲洗,同时旋转不同的镜面角度直到术野清晰。在清除血肿时,不能吸出的血凝块用直筒式内窥镜以取瘤钳夹碎后吸出。清除血肿不可强求。底部血凝块不可强行剥离,要保护好血肿壁不受损害,以免引起新的出血。如有出血,用生理盐水反复冲洗。血肿未完全清除者放一条12号引流管,并接闭式引流袋。术后即刻复查CT了解血肿残余量。根据结果对残存血肿量大于10 ml且无明显出血者予血肿腔内注射尿激酶，每次2～4万U，每天3次，每次夹管30 min～1 h，持续1周，复查头颅CT确认无残留血肿后拔管。
结果
本组术后CT复查示血肿完全清除者18例,近全清除(残余血肿量＜10 ml)30例,大部清除(残余血肿量10～20 ml)12例,这12例术后均予尿激酶溶解引流残余积血。本组术后并发症:肺炎8例,消化道出血4例。本组术后死亡2例,2例均死于肺部感染，均未并发脑积水及颅内感染病例。本组随访6～24个月(平均10个月),根据格拉斯哥预后(GCS)评分表评定,本组优18例、良30例、中6例、差4例、死亡2例,恢复优良比例达80%(48/60)。
讨论
高血压脑出血多发生于长期患有高血压动脉硬化症的中老年,这些病人常伴有心、肺、肝、肾等器官血管性病变,因此,往往不能耐受全麻开颅手术。常规开颅清除血肿手术死亡率高达28%～48%［2］。CT引导立体定向血肿抽吸术能在局麻下清除血肿,手术创伤小,操作方便,该手术的应用使得高血压脑出血的手术死亡率明显降低［3］。但该方法有其难以克服的局限性:一是不能在直视下清除血肿,如有出血则无法直视止血;二是不能完全避免抽吸时负压对脑组织造成的损伤;三是难以一次迅速、彻底清除血肿。小骨窗开颅清除血肿术虽然能克服其前两项缺点,但因难以精确确定和限制手术范围,不利于把手术损伤减少至最小。
影响脑出血预后的因素是多方面的,选择合理的手术入路和方式是提高外科治疗成功率的重要手段。我们认为采用内窥镜辅助进行脑内血肿清除术,在直视下排空血肿达到止血目的较传统的开颅血肿清除术有其诸多的优点:①定位精确、可靠,由CT定位后,神经内窥镜的尖端可准确地抵达脑深部靶点。②手术侵袭性小:神经内窥镜直径仅4～8 mm,且现代内窥镜可通过狭窄的手术通道提供深部病变明亮、清晰的图像,内窥镜的光束和视野成扇形,可减少表面结构对视野的遮挡,故不需破坏和牵开表面结构,为减少手术创伤提供了条件［4］。术中往往头皮切口仅为3～5 cm,颅骨钻一颅孔直径1.5～2.0 cm即可;通过脑的手术径路可选择在非重要功能区,术中通过连接在内镜上的微型摄像机,在直视下吸除血肿,同时能对血肿区的出血点进行有效的止血。本组60例病人均是在内镜直视下清除血肿,术中于血肿区清除60%～80%血肿,同时由于手术创面小,减少术中出血,本组60例病人术中出血均少于100 ml,均不需要输血。③减少术后再出血:内窥镜下血肿清除较以往的血肿穿刺引流的优点，是避免了盲目穿刺造成重要功能区和血管损伤;应用内窥镜,脑内血肿直视下清除引流,可切开血肿间隔,清除血块,充分引流,保证引流彻底,也可及时发现和处理出血,减少了术后再出血［5］。本组病人,术后复查再出血6例,占10%,其中8例为术后3 d出现的迟发性出血,考虑为术后血压波动所致。④手术并发症少:由于内窥镜手术仅需通过颅骨上小的钻孔,不需大范围的开颅,术中创伤少,同时简化手术操作,缩短手术时间,故减少了手术对脑的再创伤及因牵拉或大脑暴露受空气和温度变化的影响。如内窥镜手术应用得当,手术本身造成的并发症极少。本组60例病人,2例出现新的症状外,余病人均取得较好的治疗效果,无发现脑脊液漏及颅内感染等并发症。⑤术后康复快,住院时间缩短:由于病人手术创伤小,大多数患者手术后24 h即可进食流质食物,术后康复迅速,大大缩短了住院时间,减少住院费用,减轻病人经济负担。
通过神经内镜辅助治疗高血压脑出血的实践我们体会到：①选择合适的入路是手术成功的关键;穿刺时避开重要功能区,沿血肿长轴进针。②在清除血肿时，应尽量在血肿腔内操作，对于难以吸出的血块，避免过度牵拉，以免造成新的出血；对较大的血凝块要先夹碎后再吸除,对血肿壁不必完全剥离,留一薄层即可,以防术后再出血。③对于破入脑室的血肿应加做脑室外引流术，保证脑脊液循环的通畅， 以防止急性梗阻性脑积水，而且如术后发现血肿腔置管位置不良，仍可通过血肿腔与脑室相通的特点，起到引流的作用；血肿清除结束后缓慢退出内镜,并持续冲洗,以便发现和及时处理穿刺道上的出血。④重视术后处理，防止并发症，合理控制血压，降低再出血的风险；加强营养支持，保持水、电解质的平衡；加强气道护理；积极预防多器官功能衰竭等。
应用神经内镜辅助手术治疗脑内出血,具有直视下操作、术后疗效好等优点,但仍有不足之处,如视野狭小;深部操作遇到出血较多时,完全止血尚有困难。在工作中还要熟练操作,掌握好手术适应证,使该项技术更趋完善。
参考文献
［1］王忠诚.神经外科学［M］.湖北科学技术出版社,1998,686-688．
［2］李红旗，张玉芝，赵 宇，等.超早期治疗高血压脑出血的术式选择和预后［J］.中国临床神经外科杂志，2005,10(1):223-225.
［3］徐 庚，凌 锋.高血压脑出血术后再出血对术后生存率的影响［J］.中国临床神经科学，2003,8(5):75-77.
［4］孔为群,滕良珠,郭 华,等.神经外科锁孔手术［M］.济南:山东科学技术出版社,2001，16-17.
［5］程华东.浅析高血压脑出血术式及手术时机选择［J］.中国临床神经外科杂志，2005,10(6):286-287.
(收稿日期：2008-06-02 修回日期：2008-07-08)
(编辑：梁明佩)