杨文英

　　主任医师，教授，博士生及博士后导师，中日友好医院内分泌代谢病中心主任，大内科教研室主任，伦理委员会副主任委员。曾任中日友好医院大内科主任、学术委员会主任。曾任中华医学会糖尿病分会主任委员、中华医学会糖尿病分会荣誉主任委员。亚洲糖尿病学会（AASD）副主席，中央保健会诊专家。
　　擅长治疗内分泌疑难病包括垂体病、甲状腺病、糖尿病、肥胖病等。在糖尿病领域有较深的造诣。主要从事糖尿病、代谢综合征等疾病的发病状况及发病因素的研究，同时专注脂毒性对糖尿病发病机制影响的基础研究。

〇 2020，糖尿病新指南发布

　　2020年11月25～27日，中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS）在江苏省苏州市以线上线下相结合的形式火热召开，会议期间，最引人注目的无疑是《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》的发布。中日友好医院内分泌代谢病中心杨文英主任告诉我们，更新版的指南结合了最新的国际糖尿病管理指南和临床证据，为我国2型糖尿病的诊断、治疗，甚至科研都提供了新的指导方法和思路。
　　那么更新版的指南具体有哪些新变化？哪些指标被纳入了糖尿病患者必须要了解的新危险因素？“阻断”糖尿病并发症又有什么新方法？且听杨主任娓娓道来。

〇 新的糖尿病危险因素——乳糜泻

　　乳糜泻是一种复杂的自身性免疫疾病，主要是指患者食用麸质后引起的过敏反应──腹泻，长期腹泻会造成肠道的损伤，导致营养物质的丢失，也会造成我们水液、电解质等各类代谢发生紊乱，不利于控制血糖和预防并发症。
　　腹泻是消化道最常见的病症之一，按照起病快慢及病程长短可分为急性腹泻及慢性腹泻，而按照病因不同则可分为感染性腹泻及非感染性腹泻。对于糖尿病患者来说，炎性腹泻和药物性腹泻发生的频率较高，其中炎症腹泻主要表现为腹痛、发热、大便伴有里急后重感，但便量不一定很多;药物性腹泻的发生与服药则有明显的相关性，例如部分糖尿病患者每次服用二甲双胍没多久就会出现腹泻的症状，这种腹泻一般没有明显的前驱症状，以突然出现轻微腹部绞痛为主要表现，一次排便后便可好转，这种便是典型的药物性腹泻。而相较于炎性腹泻及药物性腹泻，乳糜泻显得十分与众不同，它的发生与食用含有麸质的食物密切相关，只要不停止进食该类食物，腹泻就无法缓解，甚至会越来越严重，便量会越来越多，便次也会越来越频繁。
　　杨主任提醒，麸质主要存在于小麦、大麦、黑麦等麦类食物中，乳糜泻患者应注意日常饮食中不要摄入这类食物。

〇 建议增加纤维素的摄入

　　糖尿病患者不仅要关注乳糜泻，还要注意补充一种常量营养素──纤维素。
　　众所周知，糖尿病患者需要控制饮食，但很多人往往只控制了总体的热量，而忽视了纤维素的摄入。近年来对膳食结构的研究发现，日常饮食当中如果纤维素的含量增高，同等重量里相对碳水化合物的占比就会同比降低，这样更有利于血糖的控制。
　　杨主任告诉我们，高纤维素饮食对人体代谢的影响几乎都是正面的，在能够有效减缓碳水化合物吸收率的同时，还有利于减少血糖的波动，有利于长期将血糖维持于稳定范围，降低糖化血红蛋白。故2020最新糖尿病指南鼓励糖尿病患者增加纤维素的摄入量，而且食用的摄入量应不低于一般人群的推荐量。纤维素含量高的食物有魔芋粉、红果干、松蘑、茭白笋、冬菇、银耳等，日常饮食中可以增加这些食物的摄入。中國居民膳食营养素参考摄入量推荐成人每日膳食纤维摄入适宜量为25～35克。

〇 动态血糖检测将作为并发症风险评估的首选指标

　　2020年最新糖尿病指南中更改了并发症风险评估的首选指标，动态血糖检测将作为预测糖尿病并发症风险和评估个体患者血糖控制的首选指标。
　　为什么把动态血糖检测作为并发症风险评估的首选指标？
　　杨主任列举了两个典型病例，这两个病例中的“糖友”每日3次定期检测血糖，他俩早晨、中午、晚上的血糖数值几乎一模一样，差值不超过0.1毫摩尔/升。可是，两人的并发症情况却截然相反！他们一个发生了严重的糖尿病心脏病，另一个却没有发生任何心脑血管并发症。这是为什么呢？
　　最新的研究发现，血糖每天的波动幅度和并发症的发生率密切相关。过去我们监测血糖常常仅测量某个或某几个时间点的血糖值，这样的检测并不全面，无法完整地反映出全天血糖的实际波动情况，因此，更新版的指南推荐糖尿病患者进行多时间点的多次血糖值的检测，检测血糖水平是否持续波动在合理范围之内，合理范围内的血糖波动占比达全天80%以上的血糖控制水平为上佳。杨主任告诉我们，这个数值预测糖尿病并发症的风险比每天仅测量3～5次血糖和检测糖化血红蛋白更加准确，对后续治疗的指导意义也更加重大。
　　上述病例中的两位患者虽然对个别时间点的血糖控制得都很好，但是发生了严重并发症的患者，其一天内的血糖波动较大，大部分时间都处于高血糖状态，这种被遗漏了的持续高血糖状态会对重要脏器产生持续性的损伤，加速并发症的到来。

　　根据2020年最新糖尿病指南，杨主任认为动态血糖检测的标准化应加以重视和大力推行，否则即使定期监测血糖，也有可能在毫无征兆的情况下发生严重的糖尿病并发症。工欲善其事，必先利其器，如果没有好的设备，动态血糖检测的标准化则必然是一句空话。杨主任告诉我们，目前市面上已有连续动态检测血糖的设备——动态血糖检测系统（CGMS），这是糖尿病检测领域的新突破，俗称“血糖Holter”，可全面了解糖尿病患者全天的血糖波动情况和趋势，捕捉到全天的血糖波动曲线，发现未知的高血糖和低血糖，还能计算出一天甚至2周内的正常血糖时间的占比情况，对调整和优化治疗方案意义重大。
　　谢先生现如今已70多岁了，患有高血压20余年，在2004年的时候他的左眼突发失明，仅剩光感，去医院检查被确诊为糖尿病眼底病变，经治疗后有所好转。好转后谢先生并没有重视糖尿病，继续大吃大喝，我行我素。于是好景不长，2013年谢先生的视力再次发生明显障碍，再次住院治疗。这次住院后谢先生严格按照医嘱，开始服用降糖药、饮食控制、增加运动量，每天早晚2次血糖监测，坚持一段时间后他的血糖控制基本“达标”，糖化血红蛋白也在合理范围内，也没有了明显的不适症状，渐渐地谢先生感觉自己与正常人没有两样，于是在2019年6月便擅自停药，仅通过饮食和运动（每天行走13000多步）控制血糖。然而在最近的一次体检中，谢先生被查出心脏瓣膜关闭不全、左室舒张功能减退等问题。
　　杨主任指出，这个病例中有几处常见的误区，需要我们警惕。首先我们要明确糖尿病无法被治愈，但是却可以被有效控制。而且高血糖对脏器的危害是在潛移默化中进行的，没有症状的时候仅仅以饮食和运动加以控制血糖，等到出现明显的症状后再开始服用降糖药物属于“亡羊补牢，为时已晚”，完全不可取。其次是要把80%时间的血糖都稳定在目标值之内，而不能只检测了某个时间节点的血糖值，以防止遗漏一整段时间内血糖偶尔出现的大范围波动情况，否则我们定期监测血糖的手段便很可能失效，并发症还是会尾随而至。
　　另外，以谢先生的年纪每天走一万多步并不能有效控制血糖，反而会加重心脏和下肢骨关节的负担，因此杨主任建议谢先生：①必须严格遵医嘱服用降糖药和降压药，最好吃上保护心脏的药物;②监测多点血糖在一个合理范围之内，合理范围内的血糖占全天的80%以上;③运动以肌肉的牵拉为主，每天走五六千步就够了，要保护关节和心脏健康。

〇 能够“阻断”糖尿病并发症的药物

　　2020年最新糖尿病指南中强调：对于患有心血管疾病或者有发生心脏病风险因素的糖尿病患者，医生应该尽早推荐使用兼有保护心脏作用的降糖药物。
　　钠糖共转运蛋白2的抑制剂、胰高血糖素样肽-1的激动剂便可以在帮助我们降糖的同时，起到保护心脏和肾脏的作用。除此之外，杨主任还强调糖尿病患者在选择药物的时候一定要强调个体化，根据不同患者、不同病情来决定是否需要胰岛素、是否需要联合口服药。
　　杨主任提醒，各人具体适合哪种降糖药物，还需要到医院找专业的医生，注意谨遵医嘱。

〇 急性糖尿病肾病更需要关注

　　此次新版的糖尿病诊疗指南中，有关糖尿病肾病也有几处更新。通常我们认为糖尿病肾病病程缓慢，从微量白蛋白尿→临床蛋白尿→肾功能减退，有一个慢性进展过程。由于糖肾在一些高危因素下可能会急剧变化，极有可能快速进展，直接进入肾衰竭阶段，而一旦发生肾衰竭，便只能依赖透析治疗来维持生命，因此2020年新版的糖尿病诊疗指南中强调，急性糖尿病肾病更加需要医生与患者的共同关注。
　　导致糖尿病肾病人群发生急性肾损伤的高危因素有：严重感染、基础肾脏疾病复发或加重、严重腹泻、严重高血压未能控制或低血压、高龄、血管介入治疗或大手术、泌尿系统梗阻、使用肾毒性药物。
　　杨主任提醒，短时间内大量丢失体液会引起血容量迅速减少，与此同时流经肾脏的血流也急剧减少，急性肾损伤便极有可能发生，因此高龄的糖尿病肾病患者应警惕出现严重感染或者严重腹泻等容易导致体液大量丢失的情况，谨防体液迅猛丢失。
　　杨主任建议，糖尿病肾病患者主要应及时针对诱因治疗，对于部分的急性肾损伤，及时治疗可以实现逆转和恢复。

〇 新增以尿蛋白量来评估肾损伤

　　杨主任告诉我们，糖尿病肾病起病隐匿，其发生与否和症状关联不大，出现明显症状的患者基本已经发展到疾病的中晚期。所以为了更早地发现糖尿病引起的肾脏损伤，2020年新版指南提出“应该把肾小球滤过率和尿蛋白量共同作为评估肾脏损伤级别的标准”。

　　肾小球每天的工作是把血液中的垃圾排出体外，把需要的营养物质重新吸收回体内，肾小球滤过率代表的正是肾小球上述功能的强弱。如果肾小球滤过能力下降，那么即使其数量再多，滤过效率也会降低，导致蛋白质漏出至尿液中，随之而来的就是尿白蛋白的升高以及血液中蛋白含量的减少，严重者甚至有可能引发水肿等一系列疾病。所以除了肾小球滤过率之外，我们还要综合考虑尿蛋白量来考量肾损伤的程度。 　　在检查手段方面来看，肾小球滤过率的数值可以通过抽血查血肌酐（血生化）获得;尿蛋白可以通过尿常规检查获得，但要注明是检查尿微量白蛋白（但如果已经检查出来有临床尿蛋白，则无需再次检查微量白蛋白）。
　　根据肾小球功能和尿蛋白量两者联合评估的这一变化，2020年新版指南带来了关于糖尿病肾病的分期更新和糖肾患者定期检查频率的更新。
　　说明：图中颜色越深（绿、黄、橙、红、深红）表明病情越严重。方框中的数字是每年的检查次数，例如数字1代表一年检查1次，数字4代表一年检查4次。绿色代表蛋白尿几乎没有，滤过功能还算可以，可以常规治疗;黄色、橙色代表有少量地蛋白尿，但是功能还可以，也可以按部就班的进行降糖降压等处理。但凡进入红色和深红区域的人群都代表肾脏结构和功能同时受损，需要到专科就诊。
　　从表格中可以得知，肾小球滤过率在90以下說明肾小球过滤尿液的能力下降;根据尿蛋白量的多少，我们又可以知道30～299毫克/克的蛋白尿提示尿液中含有微量蛋白尿，300毫克/克以上就会出现临床蛋白尿，会在尿常规检查中显示加号。
　　新版指南还提出，下列的糖尿病患者需要每年到医院检查尿白蛋白和估算肾小球滤过率，做到早发现早预防：
　　1.所有2型糖尿病患者和病程≥5年的1型糖尿病患者：每年至少检测1次尿白蛋白和估算肾小球滤过率;
　　2.尿白蛋白/肌酐比值>30毫克/克和（或）肾小球滤过率<60的糖尿病患者：应该每年检测尿蛋白和肾小球滤过率2次。

〇 糖尿病肾病的蛋白摄入新标准

　　根据旧版指南，虽然糖肾患者血液中的白蛋白含量较低，但仍然要限制饮食中的蛋白摄入量，究其原因不外乎是丢失来源于摄入，糖尿病肾病患者摄入的蛋白含量越多，丢失的也就越多，肾小球的滤过功能也会被破坏得更快。
　　新版的指南以旧版本为基础，不仅建议糖尿病肾病患者应控制总摄入蛋白量，还建议优选摄入优质蛋白，以每千克体重摄入0.8克优质蛋白为宜，推荐瘦肉、禽肉、鱼虾、鸡蛋、奶制品等优质蛋白。
　　除了优质蛋白的摄入，糖尿病肾病的患者还应该遵循“限钠适钾”这一原则。限制钠盐的摄入，再根据尿量及血钾情况来适当调整钾的摄入量。杨主任告诉我们，糖肾患者通常尿量大于1000毫升且血钾正常时，无须限制食物中钾的摄入;而对于高钾血症的患者，最好根据食物成分表中钾的含量来对食物进行选择，应避免摄入含钾高的食物。