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【摘 要】 医护记载是医院主要的档案资料，又称病历，中国卫生部定名为“病案”。病案是患者就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分构成。门诊病案包含首项、副页、各种查看报告单。
【关键词】 主要 档案资料 病案
【Abstract】 the medical records are major hospital archives， also known as records， the ministry of health of China as the ＼"record＼". Medical record is hospitalized， medical and nursing records consisting of outpatient medical record and hospital medical record. First， deputy page， all kinds of clinic medical record contains view the report.
【Key words】 mainly； Archives； Medical record
1 医疗文件的意义
1.1 确诊医治保养的依据
病案是医务人员临床初中的原始记载文件，完好的病案记载是确诊、医治、护理的主要依据。当患者呈现危急情况，或再次入院医治时，都需求依据既往的病案材料加以归纳判断剖析，才能作出准确的处理。
1.2 教育科研的主要材料
完好的病案材料是医学和保养教育的主要教材，也是展开科研工作的主要材料。
1.3 医院办理查核的主要信息和参考病案的书写与记载可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院办理的主要信息，又是查核医护人员的参阅材料。
1.4 医学计算的原始记载
病案材料是医学计算的原始记载，可提供防病治病和流行病学的查询。
1.5 法律的证明文件
完整的病案资料具有重要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷等一些政治部门的诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。
2 病案的书写要求
2.1 记录必须及时、准确、真实、完善，内容简明扼要，医学术语运用确切。
2.2 用红、蓝钢笔书写，眉栏、页码有必要填写完好，记载者签上全名以明确职责。
2.3 文句通畅、字体清楚规矩，不得涂抹，剪贴，或滥用简化字。
3 医嘱与处理
医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。
3.1 医嘱的内容
医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。
3.2 医嘱的种类
3.2.1 长期医嘱 有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
3.2.2 临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。
3.2.3 备用医嘱 分长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
3.3 与医嘱有关的记录表格与书写要求
3.3.1 医嘱本由医嘱单装订而成。是病人疹疗、护理措施的准确记录。病区内每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”，或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。
3.3.2 医嘱记录单是病人住院期间全部医嘱的记录，为病历的组成部分。它不仅是重要的参考资料，也是入帐收费的凭据，应长久保留。
医嘱记录单有“长期医嘱”和“临时医嘱”两栏，按医嘱开写顺序转抄，两栏的日期应对齐。
3.3.3 执行单（本）包括注射单、服药单、护理单、饮食单等。其内容抄自长期医嘱，是护士工作的依据。
（1）按性质将长期医嘱分别抄至注射、服药、护理、饮食单。未注明用法的医嘱，均属于口服给药范畴。
（2）按床号顺序抄写，两床间隔3-5行以便增删。
（3）床号、药液浓度、剂量、夜间执行时间均须用红笔书写。
（4）医嘱执行时间按24 小时计算安排。
（5）饮食单每个病人一份，通知营养室配膳后，按床号顺序排序，病区集中保管。
参考文献
[1] 黄仕娴，张秋苑. 医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J]. 河北医药. 2013（12）
[2] 李国栋，任建怡，张俊梅. 病案信息管理方法[J]. 中国病案. 2012（01）
[3] 马瑞. 病案信息管理现状的思考与建议[J]. 吉林医学. 2012（21）
[4] 钟倩君. 浅谈医院病案信息管理体会[J]. 中国民族民间医药. 2012（11）
[5] 张細兰. 试论医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J]. 当代医学. 2012（20）
[6] 白莹. 医院病案信息管理问题及措施分析[J]. 价值工程. 2012（30）
【关键词】 主要 档案资料 病案
【Abstract】 the medical records are major hospital archives， also known as records， the ministry of health of China as the ＼"record＼". Medical record is hospitalized， medical and nursing records consisting of outpatient medical record and hospital medical record. First， deputy page， all kinds of clinic medical record contains view the report.
【Key words】 mainly； Archives； Medical record
1 医疗文件的意义
1.1 确诊医治保养的依据
病案是医务人员临床初中的原始记载文件，完好的病案记载是确诊、医治、护理的主要依据。当患者呈现危急情况，或再次入院医治时，都需求依据既往的病案材料加以归纳判断剖析，才能作出准确的处理。
1.2 教育科研的主要材料
完好的病案材料是医学和保养教育的主要教材，也是展开科研工作的主要材料。
1.3 医院办理查核的主要信息和参考病案的书写与记载可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院办理的主要信息，又是查核医护人员的参阅材料。
1.4 医学计算的原始记载
病案材料是医学计算的原始记载，可提供防病治病和流行病学的查询。
1.5 法律的证明文件
完整的病案资料具有重要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷等一些政治部门的诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。
2 病案的书写要求
2.1 记录必须及时、准确、真实、完善，内容简明扼要，医学术语运用确切。
2.2 用红、蓝钢笔书写，眉栏、页码有必要填写完好，记载者签上全名以明确职责。
2.3 文句通畅、字体清楚规矩，不得涂抹，剪贴，或滥用简化字。
3 医嘱与处理
医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。
3.1 医嘱的内容
医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。
3.2 医嘱的种类
3.2.1 长期医嘱 有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
3.2.2 临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。
3.2.3 备用医嘱 分长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
3.3 与医嘱有关的记录表格与书写要求
3.3.1 医嘱本由医嘱单装订而成。是病人疹疗、护理措施的准确记录。病区内每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”，或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。
3.3.2 医嘱记录单是病人住院期间全部医嘱的记录，为病历的组成部分。它不仅是重要的参考资料，也是入帐收费的凭据，应长久保留。
医嘱记录单有“长期医嘱”和“临时医嘱”两栏，按医嘱开写顺序转抄，两栏的日期应对齐。
3.3.3 执行单（本）包括注射单、服药单、护理单、饮食单等。其内容抄自长期医嘱，是护士工作的依据。
（1）按性质将长期医嘱分别抄至注射、服药、护理、饮食单。未注明用法的医嘱，均属于口服给药范畴。
（2）按床号顺序抄写，两床间隔3-5行以便增删。
（3）床号、药液浓度、剂量、夜间执行时间均须用红笔书写。
（4）医嘱执行时间按24 小时计算安排。
（5）饮食单每个病人一份，通知营养室配膳后，按床号顺序排序，病区集中保管。
参考文献
[1] 黄仕娴，张秋苑. 医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J]. 河北医药. 2013（12）
[2] 李国栋，任建怡，张俊梅. 病案信息管理方法[J]. 中国病案. 2012（01）
[3] 马瑞. 病案信息管理现状的思考与建议[J]. 吉林医学. 2012（21）
[4] 钟倩君. 浅谈医院病案信息管理体会[J]. 中国民族民间医药. 2012（11）
[5] 张細兰. 试论医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J]. 当代医学. 2012（20）
[6] 白莹. 医院病案信息管理问题及措施分析[J]. 价值工程. 2012（30）