关键词 子宫破裂 死胎 继发性闭经 子宫-腹壁窦道
　　
　　资料与方法
　　患者，女，38岁，因“腹部包块破裂流脓及排出小骨块近2年”于2004年6月13日入院。自述17年前剖宫产后第2个月即开始同房；第3个月放置宫内节育环；第4个月自感有“恶心欲吐”感。第5个月初，由于“腹泻腹痛1周”曾服用中药治疗；服药第3天时，突然腹部剧痛发作，迅速住院治疗：于住院1周左右始，出现阴道大量流血及排出组织块，随即腹痛明显减轻。治疗近20天，腹痛逐渐缓解出院。1个月后，阴道排出物中出现指骨样物数块，未因此就诊。阴道“流血及排污”淋漓不尽，时多时少，持续至本次入院前2年。曾于5年前又有“阴道排骨”现象，持续近2年；之后，阴道排泄物逐渐渐少，终于于2年前停止排泄并“闭经”。闭经近半年后，患者开始出现下腹痛性肿块伴发热；经当地医院门诊治疗1周后，体温恢复正常，但患者感腹部肿块逐渐增大并上移，有明显压痛，且腹痛时有发作。后经住院治疗2周出院。出院第5天，患者腹痛发作加重明显，腹部肿块突然破裂，大量脓液喷射而出，腹痛随即缓解。此后腹部破口时有脓液样物流出。入院近1年前，患者首次自腹部破口中取出1块“小型长骨”，并请当地医生借助医用工具取出数块“白骨”，但腹部破口经久不愈入院查体：血压128/72mmHg,体温36.5℃，心率79次/分，心肺检查未见异常。腹部脐下1cm处见一直径3cm的窦道口，有少量混浊液体流出：浅表淋巴结未触及。妇科检查：宫颈闭塞，子宫体质硬，无触痛，未触结节感。B超发现：腹腔肿块中可见不规则强光团后伴声影，体积12cm×6cm×5cm与子宫底部粘连：子宫外左上腹腔内见1枚节育环样声影。
　　2004年6月18日行腹块和子宫切除术。术中见：腹壁窦道与子宫前壁附着，隐约可见部分陈旧手术切口;子宫左角上腹腔内分离出1枚金属节育环。切除病灶及子宫检查。病理诊断:宫腔炎性粘连、宫颈管闭塞、继发性闭经；子宫腔与窦道相通，其内残留17块胎骨。(腹腔内子宫外)金属节育环1枚。病理结论：病理子宫妊娠破裂伴死胎，继发子宫腹壁窦道形成。
　　
　　讨 论
　　子宫腹壁窦道的形成：该病例为剖宫产术后15年，出现腹部肿块伴破溃，并持续排出宫内胎体等异物，可以肯定腹壁与宫腔相通，形成原因考虑宫腔长期残留胚胎组织致慢性感染，宫颈粘连闭锁，宫腔感染物自腹壁破溃形成窦道。
　　存在陈旧性子宫破裂可能：患者剖宫产术后3个月即上环，子宫切口尚未完全恢复，手术中在腹腔内发现节育环，不排除当时上环时即发生子宫穿孔，致节育环移位腹腔内，同时患者剖宫产后1个月起同房，术后4个月恶心呕吐，已出现妊娠症状，其后1个月服用中药发生腹痛及阴道流血，考虑不全流产，同时伴有子宫破裂可能。子宫破裂及死胎的转归：子宫破裂后未表现出血性休克等症，可能系胎儿及妊娠嵌于子宫破裂口所致。以后由于炎症机化，使突入盆腹腔的妊娠物被包裹。位于宫腔内的胎儿及妊娠物逐渐坏死液化，从宫颈口排出。但有部分胎体因嵌于宫壁破口而残留体内。由于妊娠异物刺激及继发感染等因素，15年后造成宫腔粘连和宫颈管闭塞而闭经，使体内残留物失去排出道。此后不久，嵌于宫壁的残留物及感染物储留并向盆腔腹腔寻求新出路，形成下腹肿块，继而向腹壁破溃形成连于宫腔的窦道。
　　妊娠子宫破裂和死胎滞留形成子宫腹壁窦道病例的自然病程，在现代医疗条件下，此种病例甚少发生，近10年来未见文献报告。值得汲取教训的是：①严格掌握计划生育手术适应证，剖宫产术后上环一定要待术后6个月，且重视哺乳期子宫柔软易穿孔的特性。②剖宫产术后告诫病人要严格避孕，避免并发症发生。③患者腹痛伴阴道流血应引起高度重视，全面检查，明确病因后及时清除体内异物，切忌单纯抗炎对症治疗，延误病情。此病例未发生严重后果，与个体差异有关，实属侥幸，但仍须引以为诫。
　　
　　参考文献
　　1 陈孟君.子宫破裂98例临床分析.临床医学，2005，(02)
　　2 关凤娟.妊娠期子宫破裂20例分析.中国误诊学杂志，2005(09)
　　3 刘莲秋.子宫破裂185例临床分析.中华围产医学杂志,2001,(03)
　　4 肖鸣盛，严仲易.子宫破裂6例临床分析.现代诊断与治疗.2005,(03)