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【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0147-02
【摘要】目的：通过对不合理处方的统计分析，总结经验，提出改进措施，从而促进处方点评制度的实施与持续改进，促进合理用药，提高患者用药安全性。方法：对我院2012年度的处方点评资料进行回顾性分析与整理，对不合理处方进行分类和统计，填写不合理处方登记表，以便进行归类分析。结论：2012年不合理处方有325张，占全年抽取处方总量（3600张）的9.02%。不合理处方分三类：不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。我院处方合格率有待进一步提高。
【关键词】不合理处方；分析；改进措施
处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书[1]，具有法律、技术、经济责任。处方的合理性，直接关系到患者的用药安全与疗效的发挥，以及患者的医疗支付成本。因此，为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，卫生部颁布了《处方管理办法》，并于2010年公布《医院处方点评管理规范》[2]，要求各级医院建立健全处方点评制度。我院是一家三级医院，处方点评工作已开展多年。本文对我院2012年度的门诊不合理处方进行回顾性分析，旨在总结经验，促进处方点评制度的实施与持续改进，促进合理用药，提高患者用药安全性，降低患者的就医经济压力。
1资料与方法
对我院2012年度的处方点评资料进行回顾性分析与整理，对不合理处方进行分类和统计。我院每月随机抽取门诊处方300张（不包括麻醉药品和精神药品处方），全年共3600张。参照《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》[3]、药品说明书、《现代临床药物学》[4]及中华医学会、中华中医药学会等各专业委员会制定的用药指南和诊治标准等进行处方点评，填写不合理处方登记表，以便进行归类分析。
2结果
2012年3600张处方中不合理处方有325张，占处方全年抽取处方总量的9.02%。不合理处方分三类：不规范处方、用药不适宜处方和超常处方，具体情况见表-1、表-2和表-3。
3分析与讨论
3.1处方规范性评价
处方的规范性直接影响到药师对处方合理性的审核以及患者用药的安全，不规范处方的出现原因有以下几点：①医生对处方的书写格式不明确。②对处方规范性的认识度不够，责任心不强，存在随意心态，体现在处方的缺项方面。③习惯性，主要表现为同一张处方中英文并存和医嘱式处方和使用商品名，刚从住院部调出来的医生或住院部医生给门诊患者开具的处方，医嘱式处方的几率较高。④医生对药物的规格不清楚，凭印象书写，导致规格错误，从而用量错误等现象出现，对药品通用名不熟悉，只好用商品名或者习惯性使用商品名开具处方。
3.2处方用药合理性评价
由表-2可见，不合理用药中出现频率较高的在处方中药物的用法用量错误、诊断与用药不符以及注射药物的溶媒选择与用量这三个方面。其它的方面虽然出现频率相对少一点，但是也应引起足够的重视。
3.2.1药物的用法与用量
药物用法用量不合理情况主要体现在：①药物用法不明确或错误，如药品用法为“外用”、“照说明书使用”“滴眼”等，又如马应龙痔疮膏的用法为“塞肛”，不正确的用法可以导致药物治疗的失败，严重者甚至可以产生不该出现的药物不良反应。②药物的用量不正确，如带状疱疹患者阿昔洛韦片100mg tid。阿昔洛韦片用于带状疱疹的用法应为：800mg/次口服5次/日连用7-10天，显然该处方中药物用量太小，使用频次也不够。又如华佗再造丸的用法为：80丸3次/日。该处方华佗再造丸的用量过大，使用频次过多，其用法应为：8g 2次/日。药品的用量一般情况下应严格参照药品说明书的常用量，不能随意增大或减少，特殊情况下可以根据患者的具体情况适当调整。③药物的使用频次不正确，出现最多的为头孢曲松钠粉针，用法为“2次/日”，头孢曲松的半衰期较长，为7-8小时，一般感染一天一次足以维持其有效杀菌浓度，重症感染才使用一天二次，且单日最大剂量为4克。显然对于一般感染，使用一天二次是不合理的。
3.2.2诊断与用药
处方的临床诊断直接影响到药师对处方用药合理性的判断以及患者的用药安全，处方诊断应该完整、全面、规范。通过对不合理处方的回顾性分析，诊断与用药不符主要是处方中开具了超出诊断的药物，该种现象也可以认为是无指征用药。可能是因为医生嫌麻烦没有把诊断写全，或者应患者要求开具的药物。
3.2.3药物选择
①上呼吸道感染90%由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。只有明确诊断为细菌感染时，才有指征使用抗菌药物，而且以抗G+菌选用抗菌药物，而三代头孢以抗G-菌为主。上感使用三代头孢是我院抗菌药物管理的重点之一，但还是出现了5例，说明抗菌药物管理工作还应加强。②外科预防用药的选择，这也是抗菌药物管理的重点，外科预防用药的目的是预防手术切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。不合理性表现在使用作用较慢的口服制剂或抑菌剂预防感染。迅速起效、疗效肯定、安全、使用方便、价格相对较低是预防用药的基本要求[3]，因此，临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂，一般选用作用迅速的静脉给药方式。③重复用药：体现在相同成分的药物同时使用、同类药物同时使用，例如同时使用氨苄青霉素胶囊+阿莫西林胶囊，二者均为广谱青霉素，作用机制相同；同时使用冠心丹参滴丸+复方丹参滴丸，两种中成药制剂主要作用成分相同，均为丹参、三七。重复用药不仅不能提高治疗效果，反而会增加不良反应发生的几率，或者导致耐药性的产生。因此，医生应对药物的组成和作用机制有一定的了解，同时药师在审核处方时，也应及时提醒医生，共同把好患者的用药安全关。 3.2.4溶媒
溶媒的选择是否合理将直接影响到药物的临床应用效果，不合理的溶媒可以使药物理化性质发生改变，发生降解、沉淀、结晶等反应，从而引起不良反应的发生或药效的改变。同时溶媒的用量决定注射药物的浓度，溶媒用量少，进入体内的药物浓度大，增加不良反应的发生，溶媒用量大，输注的药物浓度达不到有效浓度，影响疗效。溶媒选择不合理主要体现在中成药制剂银杏叶注射液选用氯化钠做溶媒。中成药的成分比较复杂，一般不宜选用强电解质的氯化钠注射液做溶媒，应选用药品说明书规定溶媒，而且在我院门诊使用较多的几种中成药注射剂（丹参注射液、银杏叶注射液、黄芪注射液）的说明书中，明确指出使用5%葡萄糖注射液做溶媒。另外，溶媒的用量应使药物维持有效浓度而不增加不良反应的风险。利巴韦林注射剂的说明书中规定，静脉滴注时应配制成1mg/ml的浓度，但有少数的处方溶媒用量不足，使药物浓度过高达到2mg/ml或更高，显然医生对药品说明书没有完全了解。超浓度给药增加药物对血管壁的刺激，引起静脉炎或其它不良反应的发生，增大用药的安全隐患。
3.2.5静脉输液滴速
静脉输液中滴速的正确与否，对病人的治疗和安全起着重要的作用。临床药物静脉滴注过程中，在需要保持药物输注浓度的稳定时，严格控制输液速度非常重要。而滴速每分钟多少滴为宜，是一个比较复杂的问题。一般来说，成人以每分钟40～60滴的滴速较安全，但最佳滴速应由医护人员根据用药者的年龄、病情和药物性质来控制，不同药物的静脉滴注速度是不一样的。医生在诊治过程中，应根据患者患者的情况，在开具处方时注明静注药物的速度。从统计中发现不合理处方中银杏叶（舒血宁）注射液的滴速较快。银杏叶（舒血宁）注射液的说明书中明确提出，应严格控制滴速，建议滴速小于40滴/分，一般控制在15-30滴/分。但是在查到的这些不合理处方中大部分标注的滴速为40-60滴/分。
3.2.6联合用药
联合用药的目的是提高疗效，减少副作用，延缓或减少抗药性的产生。联合用药应考虑联用药物相互间的作用，而且应尽量减少联用药物的品种数。从不合理处方的回顾性分析发现，联合用药不合理主要是未考虑联用药物相互间的作用。例如同时使用左氧氟沙星胶囊+蒙托石散+奥美拉唑胶囊口服，喹诺酮类药物在酸性条件下吸收较多，奥美拉唑为质子泵抑制剂，抑制胃酸的分泌，使消化道PH值上升，减弱左氧沙星的吸收。同时由于蒙托石散的吸附作用，在与其它药物合用时，其它药物应在服用蒙托石散前1小时服用，以免减弱联用药物的药效。
3.3超常处方
超常处方包括无适应征处方、无正当理由开大处方、无权威性循证医学依据超说明书用药、人情方、开方与个人或科室经济利益挂钩。本次回顾性分析的超常处方主要是开具药物疗程过长和无适应征处方，《处方管理办法》第十九条规定，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。不合理处方中疗程最长的有3个月，显然不符合《处方管理办法》的规定。无适应症用药现象主要为处方药物超出处方诊断，如诊断为冠心病，同时使用消心痛片+山崀宕碱片+甘草酸二铵胶囊口服，如诊断为冠心病使用头孢克肟胶囊等。临床医生处方中开具的药物应符合处方诊断，否则可以判断为无指征用药。
4总结与改进措施
处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段[1]。随着我院处方点评工作的实施，门诊处方质量逐步上升，说明处方点评工作的持续开展和逐步改进，促进了处方质量的上升，从而达到提高合理用药，减少用药安全隐患，确保患者的用药安全的目的。处方质量的提高体现在处方合格率的上升，处方合格率是衡量医院医疗质量的重要因素，如何减不合理处方的出现，是每一位医务工作者必须认真思考的问题。本人通过几年来处方点评分析总结，认为可以从几个方面来改进：①提高医生和药师对处方的合格重要性的认识度，提高医生和药师的责任感和工作的认真态度，从而减少甚至杜绝不规范处方的出现。②加强临床医生和药师对《处方管理办法》、国务院38号文件等相关规定和法规的学习，使法规意识增强。③加强临床医生和药师对各种药物临床应用指导原则、药物作用和不良反应以及药品说明书等专业知识的学习力度，提高医生和药师对处方合格性的判断能力，从而提高处方质量和合理用药水平，保证医疗安全。同时建议临床医生收集熟悉度不够的药品的说明书，以便平时翻阅。药师在平时的工作中加强对药品说明书的学习和掌握，应能熟练和准确的回答患者和临床医生的咨询。④严格实行处方点评制度，完善点评机制，加大干预力度，及时发现问题，及时进行交流和改正。⑤加大临床药学工作力度，加强药学部门与临床医生之间药物使用信息及药学新进展的沟通和交流，及时了解药物信息和药学新动态。
参考文献
[1]卫生部《处方管理办法》[S]中华人民共和国卫生部令第53号2007年2月
[2]卫生部 《医院处方点评管理规范（试行）》[S]卫医管发[2010]28号2010年2月
[3]中华医学会 中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会 《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发[2004]285号
【摘要】目的：通过对不合理处方的统计分析，总结经验，提出改进措施，从而促进处方点评制度的实施与持续改进，促进合理用药，提高患者用药安全性。方法：对我院2012年度的处方点评资料进行回顾性分析与整理，对不合理处方进行分类和统计，填写不合理处方登记表，以便进行归类分析。结论：2012年不合理处方有325张，占全年抽取处方总量（3600张）的9.02%。不合理处方分三类：不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。我院处方合格率有待进一步提高。
【关键词】不合理处方；分析；改进措施
处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书[1]，具有法律、技术、经济责任。处方的合理性，直接关系到患者的用药安全与疗效的发挥，以及患者的医疗支付成本。因此，为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，卫生部颁布了《处方管理办法》，并于2010年公布《医院处方点评管理规范》[2]，要求各级医院建立健全处方点评制度。我院是一家三级医院，处方点评工作已开展多年。本文对我院2012年度的门诊不合理处方进行回顾性分析，旨在总结经验，促进处方点评制度的实施与持续改进，促进合理用药，提高患者用药安全性，降低患者的就医经济压力。
1资料与方法
对我院2012年度的处方点评资料进行回顾性分析与整理，对不合理处方进行分类和统计。我院每月随机抽取门诊处方300张（不包括麻醉药品和精神药品处方），全年共3600张。参照《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》[3]、药品说明书、《现代临床药物学》[4]及中华医学会、中华中医药学会等各专业委员会制定的用药指南和诊治标准等进行处方点评，填写不合理处方登记表，以便进行归类分析。
2结果
2012年3600张处方中不合理处方有325张，占处方全年抽取处方总量的9.02%。不合理处方分三类：不规范处方、用药不适宜处方和超常处方，具体情况见表-1、表-2和表-3。
3分析与讨论
3.1处方规范性评价
处方的规范性直接影响到药师对处方合理性的审核以及患者用药的安全，不规范处方的出现原因有以下几点：①医生对处方的书写格式不明确。②对处方规范性的认识度不够，责任心不强，存在随意心态，体现在处方的缺项方面。③习惯性，主要表现为同一张处方中英文并存和医嘱式处方和使用商品名，刚从住院部调出来的医生或住院部医生给门诊患者开具的处方，医嘱式处方的几率较高。④医生对药物的规格不清楚，凭印象书写，导致规格错误，从而用量错误等现象出现，对药品通用名不熟悉，只好用商品名或者习惯性使用商品名开具处方。
3.2处方用药合理性评价
由表-2可见，不合理用药中出现频率较高的在处方中药物的用法用量错误、诊断与用药不符以及注射药物的溶媒选择与用量这三个方面。其它的方面虽然出现频率相对少一点，但是也应引起足够的重视。
3.2.1药物的用法与用量
药物用法用量不合理情况主要体现在：①药物用法不明确或错误，如药品用法为“外用”、“照说明书使用”“滴眼”等，又如马应龙痔疮膏的用法为“塞肛”，不正确的用法可以导致药物治疗的失败，严重者甚至可以产生不该出现的药物不良反应。②药物的用量不正确，如带状疱疹患者阿昔洛韦片100mg tid。阿昔洛韦片用于带状疱疹的用法应为：800mg/次口服5次/日连用7-10天，显然该处方中药物用量太小，使用频次也不够。又如华佗再造丸的用法为：80丸3次/日。该处方华佗再造丸的用量过大，使用频次过多，其用法应为：8g 2次/日。药品的用量一般情况下应严格参照药品说明书的常用量，不能随意增大或减少，特殊情况下可以根据患者的具体情况适当调整。③药物的使用频次不正确，出现最多的为头孢曲松钠粉针，用法为“2次/日”，头孢曲松的半衰期较长，为7-8小时，一般感染一天一次足以维持其有效杀菌浓度，重症感染才使用一天二次，且单日最大剂量为4克。显然对于一般感染，使用一天二次是不合理的。
3.2.2诊断与用药
处方的临床诊断直接影响到药师对处方用药合理性的判断以及患者的用药安全，处方诊断应该完整、全面、规范。通过对不合理处方的回顾性分析，诊断与用药不符主要是处方中开具了超出诊断的药物，该种现象也可以认为是无指征用药。可能是因为医生嫌麻烦没有把诊断写全，或者应患者要求开具的药物。
3.2.3药物选择
①上呼吸道感染90%由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。只有明确诊断为细菌感染时，才有指征使用抗菌药物，而且以抗G+菌选用抗菌药物，而三代头孢以抗G-菌为主。上感使用三代头孢是我院抗菌药物管理的重点之一，但还是出现了5例，说明抗菌药物管理工作还应加强。②外科预防用药的选择，这也是抗菌药物管理的重点，外科预防用药的目的是预防手术切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。不合理性表现在使用作用较慢的口服制剂或抑菌剂预防感染。迅速起效、疗效肯定、安全、使用方便、价格相对较低是预防用药的基本要求[3]，因此，临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂，一般选用作用迅速的静脉给药方式。③重复用药：体现在相同成分的药物同时使用、同类药物同时使用，例如同时使用氨苄青霉素胶囊+阿莫西林胶囊，二者均为广谱青霉素，作用机制相同；同时使用冠心丹参滴丸+复方丹参滴丸，两种中成药制剂主要作用成分相同，均为丹参、三七。重复用药不仅不能提高治疗效果，反而会增加不良反应发生的几率，或者导致耐药性的产生。因此，医生应对药物的组成和作用机制有一定的了解，同时药师在审核处方时，也应及时提醒医生，共同把好患者的用药安全关。 3.2.4溶媒
溶媒的选择是否合理将直接影响到药物的临床应用效果，不合理的溶媒可以使药物理化性质发生改变，发生降解、沉淀、结晶等反应，从而引起不良反应的发生或药效的改变。同时溶媒的用量决定注射药物的浓度，溶媒用量少，进入体内的药物浓度大，增加不良反应的发生，溶媒用量大，输注的药物浓度达不到有效浓度，影响疗效。溶媒选择不合理主要体现在中成药制剂银杏叶注射液选用氯化钠做溶媒。中成药的成分比较复杂，一般不宜选用强电解质的氯化钠注射液做溶媒，应选用药品说明书规定溶媒，而且在我院门诊使用较多的几种中成药注射剂（丹参注射液、银杏叶注射液、黄芪注射液）的说明书中，明确指出使用5%葡萄糖注射液做溶媒。另外，溶媒的用量应使药物维持有效浓度而不增加不良反应的风险。利巴韦林注射剂的说明书中规定，静脉滴注时应配制成1mg/ml的浓度，但有少数的处方溶媒用量不足，使药物浓度过高达到2mg/ml或更高，显然医生对药品说明书没有完全了解。超浓度给药增加药物对血管壁的刺激，引起静脉炎或其它不良反应的发生，增大用药的安全隐患。
3.2.5静脉输液滴速
静脉输液中滴速的正确与否，对病人的治疗和安全起着重要的作用。临床药物静脉滴注过程中，在需要保持药物输注浓度的稳定时，严格控制输液速度非常重要。而滴速每分钟多少滴为宜，是一个比较复杂的问题。一般来说，成人以每分钟40～60滴的滴速较安全，但最佳滴速应由医护人员根据用药者的年龄、病情和药物性质来控制，不同药物的静脉滴注速度是不一样的。医生在诊治过程中，应根据患者患者的情况，在开具处方时注明静注药物的速度。从统计中发现不合理处方中银杏叶（舒血宁）注射液的滴速较快。银杏叶（舒血宁）注射液的说明书中明确提出，应严格控制滴速，建议滴速小于40滴/分，一般控制在15-30滴/分。但是在查到的这些不合理处方中大部分标注的滴速为40-60滴/分。
3.2.6联合用药
联合用药的目的是提高疗效，减少副作用，延缓或减少抗药性的产生。联合用药应考虑联用药物相互间的作用，而且应尽量减少联用药物的品种数。从不合理处方的回顾性分析发现，联合用药不合理主要是未考虑联用药物相互间的作用。例如同时使用左氧氟沙星胶囊+蒙托石散+奥美拉唑胶囊口服，喹诺酮类药物在酸性条件下吸收较多，奥美拉唑为质子泵抑制剂，抑制胃酸的分泌，使消化道PH值上升，减弱左氧沙星的吸收。同时由于蒙托石散的吸附作用，在与其它药物合用时，其它药物应在服用蒙托石散前1小时服用，以免减弱联用药物的药效。
3.3超常处方
超常处方包括无适应征处方、无正当理由开大处方、无权威性循证医学依据超说明书用药、人情方、开方与个人或科室经济利益挂钩。本次回顾性分析的超常处方主要是开具药物疗程过长和无适应征处方，《处方管理办法》第十九条规定，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。不合理处方中疗程最长的有3个月，显然不符合《处方管理办法》的规定。无适应症用药现象主要为处方药物超出处方诊断，如诊断为冠心病，同时使用消心痛片+山崀宕碱片+甘草酸二铵胶囊口服，如诊断为冠心病使用头孢克肟胶囊等。临床医生处方中开具的药物应符合处方诊断，否则可以判断为无指征用药。
4总结与改进措施
处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段[1]。随着我院处方点评工作的实施，门诊处方质量逐步上升，说明处方点评工作的持续开展和逐步改进，促进了处方质量的上升，从而达到提高合理用药，减少用药安全隐患，确保患者的用药安全的目的。处方质量的提高体现在处方合格率的上升，处方合格率是衡量医院医疗质量的重要因素，如何减不合理处方的出现，是每一位医务工作者必须认真思考的问题。本人通过几年来处方点评分析总结，认为可以从几个方面来改进：①提高医生和药师对处方的合格重要性的认识度，提高医生和药师的责任感和工作的认真态度，从而减少甚至杜绝不规范处方的出现。②加强临床医生和药师对《处方管理办法》、国务院38号文件等相关规定和法规的学习，使法规意识增强。③加强临床医生和药师对各种药物临床应用指导原则、药物作用和不良反应以及药品说明书等专业知识的学习力度，提高医生和药师对处方合格性的判断能力，从而提高处方质量和合理用药水平，保证医疗安全。同时建议临床医生收集熟悉度不够的药品的说明书，以便平时翻阅。药师在平时的工作中加强对药品说明书的学习和掌握，应能熟练和准确的回答患者和临床医生的咨询。④严格实行处方点评制度，完善点评机制，加大干预力度，及时发现问题，及时进行交流和改正。⑤加大临床药学工作力度，加强药学部门与临床医生之间药物使用信息及药学新进展的沟通和交流，及时了解药物信息和药学新动态。
参考文献
[1]卫生部《处方管理办法》[S]中华人民共和国卫生部令第53号2007年2月
[2]卫生部 《医院处方点评管理规范（试行）》[S]卫医管发[2010]28号2010年2月
[3]中华医学会 中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会 《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发[2004]285号