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【摘要】 目的：探讨缝针侧刃代替线剪在翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植手术中的临床应用价值。方法：选取2015年1-12月本院收治的58例翼状胬肉患者，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，对照组用常规的线剪剪线完成手术，治疗组用缝针侧刃代替线剪断线完成手术。结果：治疗组的缝线时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3 d，两组眼部舒适度评分对比，差异有统计学意义（P<0.05）；术后7 d、1个月，两组眼部舒适度评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组拆线难易程度对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：缝针侧刃断线在翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术在治疗翼状胬肉方面具有手术时间短、术后早期舒适度好的优点，是一种方便高效的手术方式。
【关键词】 翼状胬肉； 缝针侧刃； 线剪； 自体角膜缘移植手术
Application of Needle Side Blade Instead of Wire Scissors in Pterygium Excision Combined with Autograft Limbal Transplantation/LI Ke-yi，WEN Xing-fang，FU Hao-xiang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：070-073
【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of needle side blade instead of wire scissors in pterygium excision combined with autograft limbal transplantation.Method：58 cases with pterygium in our hospital from January 2015 to December 2015 were selected，they were divided into the control group and the treatment group according to random number table method.The control group was treated with conventional wire scissors，the treatment group was treated with needle side blade replaced the wire scissors to complete the surgery.Result：The suture time of treatment group was shorter than that of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.3 days after operation，the scores of eye comfort between the two groups were statistically significant（P<0.05）；7 days and 1 month after operation，there were no significant differences between the two groups（P>0.05）.Two groups of stitches ease of comparison，there were no significant differences （P>0.05）.Conclusion：The needle side blade disconnection in pterygium excision combined with conjunctival autograft transplantation in the treatment of pterygium has the advantages of short operation time，good comfort early after surgery，it is a convenient and efficient operation.
【Key words】 Pterygium； Needle side blade； Wire scissors； Autologous limbal transplantation
First-author’s address：Shaoguan Railway Hospital，Shaoguan 512023，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.020
翼狀胬肉是一种常见病、多发病[1-3]。近年来，无缝线法、胶原蛋白胶固定法在大医院使用越来越广泛，但是基层医院因为经济技术条件等原因，仍以10-0缝线固定为主。缝针侧刃代替线剪可以缩短翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植手术时间，减轻患者术后不适症状，减少手术者手术过程中的视疲劳且不增加术后拆线难度。探索出一种10-0缝线下更高效的手术方式，即可以提高手术效率也可锻炼低年资眼科手术医生，让基层的年轻眼科医生更快掌握显微镜下的手术技巧。本研究回顾性分析2015年1-12月本院58例翼状胬肉患者的临床资料，观察两种手术方式在缝线时间、术后舒适度及术后拆线难度上的差异，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1-12月在韶关市铁路医院眼科行手术治疗的原发性翼状胬肉患者58例（70眼）作为研究对象，其中男34例（38眼），女24例（32眼），年龄40～76岁，平均（53.6±5.6）岁。按照随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，对照组28例（34只患眼），治疗组30例（36只患眼）。两组患者的一般资料比较差異，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经医院伦理学委员会批准，患者均知情同意。 1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：翼状胬肉均侵入角膜缘2 mm以上，并有不同程度的刺激症状或影响视力；患者均不在感染期，均无其他眼表疾病；原发性、翼状胬肉进行期。（2）排除标准：复发性翼状胬肉、静止期翼状胬肉、患者曾有眼部手术或外伤史、有角膜接触镜佩戴史、睑板腺功能障碍、沙眼、干眼症、虹膜睫状体、青光眼、眼底病变、结缔组织病，有青光眼家族病史，斜视，弱视，其他已知可影响泪膜功能的眼部疾病。
1.3 手术方法 全部患者均由同一名高年资手术医生在手术室完成手术。对照组用常规的线剪剪线完成手术，治疗组用缝针侧刃代替线剪完成手。两组均采用盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，开睑器打开睑，用2%利多卡因注射液作翼状胬肉局部浸润麻醉，用有齒镊从翼状胬肉头部前0.5 mm作角膜浅层剥离，剪刀钝性分离胬肉和角巩缘粘连，钝性剥离至体部，将翼状胬肉体部与球结膜分离，剪除胬肉体及少量周围球结膜组织，剪除结膜下变性组织；结膜缺损区巩膜暴露大小约5 mm×5 mm；上方球结膜用2%利多卡因注射液局部浸润麻醉，剪取结膜瓣大小约5.5 mm×5.5 mm；用10-0尼龙线将结膜瓣外侧过巩膜浅层固定于胬肉切除处巩膜暴露区角膜缘后2针，结膜瓣内侧与结膜间断缝合5～8针覆盖巩膜暴露区并使结膜瓣平伏，间断缝合上方球结膜2针于角膜缘，闭合裸露巩膜区。常规打结后对照组用显微镊固定缝线，距离线结5 mm用线剪剪断缝线；治疗组缝线时留约5 mm线尾，显微持针器松缝针于显微镜视野右下方，以不影响打结为标准，原位打结，用显微镊固定缝线长端，用显微持针器固定缝针，距离线结约5 mm处，用缝针轻压缝线，显微镊于远端反折缝线；显微镊及显微持针器反向用力，用缝针侧刃划断缝线。两组患者术后均涂抗生素眼膏，包扎术眼。
1.4 观察指标与评价标准 （1）由手术护士记录缝线时间，缝线时间从上方结膜瓣制作完成并平覆于巩膜暴露区开始计时至上方缝线闭合裸露巩膜区断线完成。（2）3 d、7 d、1个月复查完善患者的舒适度评分，患者舒适度评分见表1，包括畏光、异物感、流泪、眼痛、眼痒、分泌物、球结膜充血的症状或体征，每种症状按无、轻、中、重，极重度评分为0、1、2、3、4分[4]。（3）两周拆线完善拆线评分，拆线时由门诊医师根据拆线的难易程度按容易、中等、难评为1、2、3分。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组恢复情况 对照组及治疗组角膜上皮基本在术后1周内逐渐修复，结膜瓣在1个月后融为一体，两组术眼外观均明显改善。
2.2 两组缝线时间比较 治疗组的平均缝线时间为（146±9）s，短于对照组的（202±15）s，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组舒适度评分对比 术后3 d，两组眼部舒适度评分对比，差异有统计学意义（P<0.05）；术后7 d、1个月，两组眼部舒适度评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 两组拆线难易程度对比 两组拆线难易程度对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
翼状胬肉主要表现为结膜上皮增厚或变薄，偶尔显示发育不良，上皮下胶原纤维变性和出现纤维血管组织[5-7]。翼状胬肉治疗以手术为主[8]。基层医院因为经济技术条件等原因，仍以10-0缝线固定为主[9]。翼状胬肉切除联合自体角膜缘移植术需要缝合数针并且对线结要求不高，既不需要留线长度相同，也不需要所有线结力量相同且相互平衡，只需要缝紧结膜瓣[10-11]。缝线结扎后用线剪剪线需要更换手术器械，医生需要在常规视野及显微镜视野中切换，特别是在独立完成该手术时，反复多次地切换交替手术器械会降低手术效率且手术量大时容易视疲劳[12]。作为入门显微手术低年资医生往往有更多这样单独手术的机会；而10-0手术缝线设计縫针前端呈铲型，缝针前端为一平面方便持针器固定，又有锋利的侧刃，可以代替线剪，不需更换器械，针持结扎完，用针持器固定缝针前端平台部，用侧缝划断缝线，熟练后可提高手术效率，明显缩短手术时间[13-15]。
翼状胬肉的发病与多种主客观因素具备直接相关性，现本文大致总结分析如下：（1）患者自身身体因素，主要涉及先天遗传条件、营养支持缺乏、泪液分泌数量不足、机体过敏反应及解剖因素等项目。有部分临床研究人员曾经明确阐释，在泪膜组织基本结构特征异常条件下，泪液分泌数量不足通常会引致角膜和结膜组织发生局部干燥现象，继而引起局部组织增生。也有部分学者报告，翼状胬肉病理现象的发生与患者自身机体的免疫学缺陷有关，其抗原决定物质极有可能为花粉，或者是其他含有抗原物质组分的粉尘颗粒。也有学者揭示结膜组织在增殖变性弹力纤维发育异常病理过程中形成的弹力纤维变性组织与翼状胬肉的发生具备一定关联。（2）外界环境条件刺激因素，主要是患者眼部组织长期遭遇的风沙、烟尘、热、日光、花粉等过度性环境条件剌激，特别是在渔民、农民、海员、砂石工人等长期户外劳动者群体中，在上述外界环境条件的直接刺激之下，通常会导致其角膜缘部结膜血管生理组织，或者是结膜上皮部生理组织发生非感染性慢性炎症生理，同时诱发周边生理组织病理性增生、纤维母细胞大量增殖、淋巴细胞和浆细胞浸润，并在此基础上导致相关患者最终形成翼状胬肉病理组织。
从临床症状表现特征角度展开分析，绝大多数翼状胬肉患者在发病早期通常不会出现表征明显的自觉症状，或者是仅仅从出现表现轻微的身体不适症状，随着胬肉病理组织的逐渐生长扩散，在其伸展蔓延到患者的角膜生理组织条件下，将会由于牵扯作用而出现散光现象；亦或者是由于胬肉病理组织伸入患者角膜表面继续生长，遮蔽患者瞳孔而诱发患者出现一定程度的视力障碍，在病情严重条件下甚至会对患者自身的眼球运动造成显著的不良影响。 术后早期（3 d内），治疗组眼部更舒适，考虑可能是手术时间缩短，对眼表的刺激减少。所有患者均采用固定张力开睑器撑开眼睑，手术时间缩短时开睑器对眼睑的压迫减少，术后眼睑肿胀减轻。术眼手术所用的10-0非吸收线是聚酰胺缝线即尼龙线，线细，表面光滑，但较硬，当线头过短时异物感明显，显微镜下观察对照组断端呈直角，治疗组断端呈锐角且偏长，治疗组线结平滑相对柔软，术后刺激减轻[16-17]。
手术过程中，为确保顺利完成，并减少手术并发症发生，有以下几点注意事项及体会：（1）改用侧刃断线前要有一定的显微手术经验并能独立完成手术。（2）手术过程中控制显微镜合适放大倍数，既不会影响观察病变部位又有足够的视野，在视野中应该能看到缝线针头，否则需要离开显微镜视野去寻找缝线针头则失去意义。（3）持针钳固定针头用侧刃切割缝线时需要固定在铲型针头的平台部，针头的后2/3为圆柱型，无法很好地固定针头，可能会因为用力切割时发生旋转导致无法将缝线切断。（4）用侧缝切割时需要根据结膜瓣位置决定用力方向，避免使结膜瓣发生较大位移，甚至扯断其他缝线[18-20]。
综上所述，与线剪断线手术方式相比，缝针侧刃断线在翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术在治疗翼状胬肉方面具有手术时间短、术后早期舒适度好的优点，是一种方便高效的手术方式。
参考文献
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【关键词】 翼状胬肉； 缝针侧刃； 线剪； 自体角膜缘移植手术
Application of Needle Side Blade Instead of Wire Scissors in Pterygium Excision Combined with Autograft Limbal Transplantation/LI Ke-yi，WEN Xing-fang，FU Hao-xiang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：070-073
【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of needle side blade instead of wire scissors in pterygium excision combined with autograft limbal transplantation.Method：58 cases with pterygium in our hospital from January 2015 to December 2015 were selected，they were divided into the control group and the treatment group according to random number table method.The control group was treated with conventional wire scissors，the treatment group was treated with needle side blade replaced the wire scissors to complete the surgery.Result：The suture time of treatment group was shorter than that of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.3 days after operation，the scores of eye comfort between the two groups were statistically significant（P<0.05）；7 days and 1 month after operation，there were no significant differences between the two groups（P>0.05）.Two groups of stitches ease of comparison，there were no significant differences （P>0.05）.Conclusion：The needle side blade disconnection in pterygium excision combined with conjunctival autograft transplantation in the treatment of pterygium has the advantages of short operation time，good comfort early after surgery，it is a convenient and efficient operation.
【Key words】 Pterygium； Needle side blade； Wire scissors； Autologous limbal transplantation
First-author’s address：Shaoguan Railway Hospital，Shaoguan 512023，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.020
翼狀胬肉是一种常见病、多发病[1-3]。近年来，无缝线法、胶原蛋白胶固定法在大医院使用越来越广泛，但是基层医院因为经济技术条件等原因，仍以10-0缝线固定为主。缝针侧刃代替线剪可以缩短翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植手术时间，减轻患者术后不适症状，减少手术者手术过程中的视疲劳且不增加术后拆线难度。探索出一种10-0缝线下更高效的手术方式，即可以提高手术效率也可锻炼低年资眼科手术医生，让基层的年轻眼科医生更快掌握显微镜下的手术技巧。本研究回顾性分析2015年1-12月本院58例翼状胬肉患者的临床资料，观察两种手术方式在缝线时间、术后舒适度及术后拆线难度上的差异，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1-12月在韶关市铁路医院眼科行手术治疗的原发性翼状胬肉患者58例（70眼）作为研究对象，其中男34例（38眼），女24例（32眼），年龄40～76岁，平均（53.6±5.6）岁。按照随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，对照组28例（34只患眼），治疗组30例（36只患眼）。两组患者的一般资料比较差異，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经医院伦理学委员会批准，患者均知情同意。 1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：翼状胬肉均侵入角膜缘2 mm以上，并有不同程度的刺激症状或影响视力；患者均不在感染期，均无其他眼表疾病；原发性、翼状胬肉进行期。（2）排除标准：复发性翼状胬肉、静止期翼状胬肉、患者曾有眼部手术或外伤史、有角膜接触镜佩戴史、睑板腺功能障碍、沙眼、干眼症、虹膜睫状体、青光眼、眼底病变、结缔组织病，有青光眼家族病史，斜视，弱视，其他已知可影响泪膜功能的眼部疾病。
1.3 手术方法 全部患者均由同一名高年资手术医生在手术室完成手术。对照组用常规的线剪剪线完成手术，治疗组用缝针侧刃代替线剪完成手。两组均采用盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，开睑器打开睑，用2%利多卡因注射液作翼状胬肉局部浸润麻醉，用有齒镊从翼状胬肉头部前0.5 mm作角膜浅层剥离，剪刀钝性分离胬肉和角巩缘粘连，钝性剥离至体部，将翼状胬肉体部与球结膜分离，剪除胬肉体及少量周围球结膜组织，剪除结膜下变性组织；结膜缺损区巩膜暴露大小约5 mm×5 mm；上方球结膜用2%利多卡因注射液局部浸润麻醉，剪取结膜瓣大小约5.5 mm×5.5 mm；用10-0尼龙线将结膜瓣外侧过巩膜浅层固定于胬肉切除处巩膜暴露区角膜缘后2针，结膜瓣内侧与结膜间断缝合5～8针覆盖巩膜暴露区并使结膜瓣平伏，间断缝合上方球结膜2针于角膜缘，闭合裸露巩膜区。常规打结后对照组用显微镊固定缝线，距离线结5 mm用线剪剪断缝线；治疗组缝线时留约5 mm线尾，显微持针器松缝针于显微镜视野右下方，以不影响打结为标准，原位打结，用显微镊固定缝线长端，用显微持针器固定缝针，距离线结约5 mm处，用缝针轻压缝线，显微镊于远端反折缝线；显微镊及显微持针器反向用力，用缝针侧刃划断缝线。两组患者术后均涂抗生素眼膏，包扎术眼。
1.4 观察指标与评价标准 （1）由手术护士记录缝线时间，缝线时间从上方结膜瓣制作完成并平覆于巩膜暴露区开始计时至上方缝线闭合裸露巩膜区断线完成。（2）3 d、7 d、1个月复查完善患者的舒适度评分，患者舒适度评分见表1，包括畏光、异物感、流泪、眼痛、眼痒、分泌物、球结膜充血的症状或体征，每种症状按无、轻、中、重，极重度评分为0、1、2、3、4分[4]。（3）两周拆线完善拆线评分，拆线时由门诊医师根据拆线的难易程度按容易、中等、难评为1、2、3分。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组恢复情况 对照组及治疗组角膜上皮基本在术后1周内逐渐修复，结膜瓣在1个月后融为一体，两组术眼外观均明显改善。
2.2 两组缝线时间比较 治疗组的平均缝线时间为（146±9）s，短于对照组的（202±15）s，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组舒适度评分对比 术后3 d，两组眼部舒适度评分对比，差异有统计学意义（P<0.05）；术后7 d、1个月，两组眼部舒适度评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 两组拆线难易程度对比 两组拆线难易程度对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
翼状胬肉主要表现为结膜上皮增厚或变薄，偶尔显示发育不良，上皮下胶原纤维变性和出现纤维血管组织[5-7]。翼状胬肉治疗以手术为主[8]。基层医院因为经济技术条件等原因，仍以10-0缝线固定为主[9]。翼状胬肉切除联合自体角膜缘移植术需要缝合数针并且对线结要求不高，既不需要留线长度相同，也不需要所有线结力量相同且相互平衡，只需要缝紧结膜瓣[10-11]。缝线结扎后用线剪剪线需要更换手术器械，医生需要在常规视野及显微镜视野中切换，特别是在独立完成该手术时，反复多次地切换交替手术器械会降低手术效率且手术量大时容易视疲劳[12]。作为入门显微手术低年资医生往往有更多这样单独手术的机会；而10-0手术缝线设计縫针前端呈铲型，缝针前端为一平面方便持针器固定，又有锋利的侧刃，可以代替线剪，不需更换器械，针持结扎完，用针持器固定缝针前端平台部，用侧缝划断缝线，熟练后可提高手术效率，明显缩短手术时间[13-15]。
翼状胬肉的发病与多种主客观因素具备直接相关性，现本文大致总结分析如下：（1）患者自身身体因素，主要涉及先天遗传条件、营养支持缺乏、泪液分泌数量不足、机体过敏反应及解剖因素等项目。有部分临床研究人员曾经明确阐释，在泪膜组织基本结构特征异常条件下，泪液分泌数量不足通常会引致角膜和结膜组织发生局部干燥现象，继而引起局部组织增生。也有部分学者报告，翼状胬肉病理现象的发生与患者自身机体的免疫学缺陷有关，其抗原决定物质极有可能为花粉，或者是其他含有抗原物质组分的粉尘颗粒。也有学者揭示结膜组织在增殖变性弹力纤维发育异常病理过程中形成的弹力纤维变性组织与翼状胬肉的发生具备一定关联。（2）外界环境条件刺激因素，主要是患者眼部组织长期遭遇的风沙、烟尘、热、日光、花粉等过度性环境条件剌激，特别是在渔民、农民、海员、砂石工人等长期户外劳动者群体中，在上述外界环境条件的直接刺激之下，通常会导致其角膜缘部结膜血管生理组织，或者是结膜上皮部生理组织发生非感染性慢性炎症生理，同时诱发周边生理组织病理性增生、纤维母细胞大量增殖、淋巴细胞和浆细胞浸润，并在此基础上导致相关患者最终形成翼状胬肉病理组织。
从临床症状表现特征角度展开分析，绝大多数翼状胬肉患者在发病早期通常不会出现表征明显的自觉症状，或者是仅仅从出现表现轻微的身体不适症状，随着胬肉病理组织的逐渐生长扩散，在其伸展蔓延到患者的角膜生理组织条件下，将会由于牵扯作用而出现散光现象；亦或者是由于胬肉病理组织伸入患者角膜表面继续生长，遮蔽患者瞳孔而诱发患者出现一定程度的视力障碍，在病情严重条件下甚至会对患者自身的眼球运动造成显著的不良影响。 术后早期（3 d内），治疗组眼部更舒适，考虑可能是手术时间缩短，对眼表的刺激减少。所有患者均采用固定张力开睑器撑开眼睑，手术时间缩短时开睑器对眼睑的压迫减少，术后眼睑肿胀减轻。术眼手术所用的10-0非吸收线是聚酰胺缝线即尼龙线，线细，表面光滑，但较硬，当线头过短时异物感明显，显微镜下观察对照组断端呈直角，治疗组断端呈锐角且偏长，治疗组线结平滑相对柔软，术后刺激减轻[16-17]。
手术过程中，为确保顺利完成，并减少手术并发症发生，有以下几点注意事项及体会：（1）改用侧刃断线前要有一定的显微手术经验并能独立完成手术。（2）手术过程中控制显微镜合适放大倍数，既不会影响观察病变部位又有足够的视野，在视野中应该能看到缝线针头，否则需要离开显微镜视野去寻找缝线针头则失去意义。（3）持针钳固定针头用侧刃切割缝线时需要固定在铲型针头的平台部，针头的后2/3为圆柱型，无法很好地固定针头，可能会因为用力切割时发生旋转导致无法将缝线切断。（4）用侧缝切割时需要根据结膜瓣位置决定用力方向，避免使结膜瓣发生较大位移，甚至扯断其他缝线[18-20]。
综上所述，与线剪断线手术方式相比，缝针侧刃断线在翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术在治疗翼状胬肉方面具有手术时间短、术后早期舒适度好的优点，是一种方便高效的手术方式。
参考文献
[1]张青，陶黎明.10-0缝线和8-0可吸收缝线对翼状胬肉切除术后眼部舒适度的影响[J].临床眼科杂志，2013，21（3）：244-246.
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