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【摘要】目的：观察病人侧隐窝胶原酶溶解术、术前用硬膜外腔神经阻滞术，一周后胶原酶溶解术配合自控镇痛泵治疗腰椎间盘突出症疗效及术中、术后、疼痛加重的临床应用的价值。方法：选择适应于胶原酶溶解术的腰椎间盘突出症的患者200例，随机分为A、B两组，实验组和对照组各100例。 A组选择病椎上一个椎间隙行硬膜外腔穿刺，成功后置入硬膜外腔导管3cm，0.25%布比卡因3mL（重比重）液，无全脊麻征象缓慢注入混合镇痛液。一周后行侧隐窝胶原酶溶解术胶原酶溶液2-4ml（1200-2400u）联合使用镇痛泵，术后15日再行硬膜外腔神经阻滞术一次。B组单纯胶原酶术后溶解术。结果：两组患者治疗术前、术中、术后疼痛均有明显差异（p<0.05）。结论：该方法能提高治愈率，减少术中及术后疼痛，明显优于单纯胶原酶溶解B组，长期效果好，值得推广。
【关键词】腰椎间盘突出症；侧隐窝胶原酶溶解术；镇痛泵；硬膜外腔神经阻滞；
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0079-01
胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症，目前在国内已广泛应用。治疗腰椎间盘突出症胶原酶溶解是有效的方法之一，在获得良好疗效的同时仍有一部分患者在治疗术中、术后出现疼痛加重，因此作者采用胶原酶溶解术配合硬膜外腔神经阻滞及自控镇痛泵，并与对照组比较，对比观察两组疼痛缓解及长期疗效，现分析报告如下。
1资料和方法：
1.1 临床资料 2013年1月至2014年2月期间通过临床症状，体征、CT确诊，症状与影像学一致并经保守治疗6个月无效的患者200例。随机分为A、B两组，A组为实验组采用硬膜外腔神经阻滞术一周后行侧隐窝胶原酶溶解术联合镇痛泵，B组为单纯胶原酶溶解术。A组男69例，女31例，年龄23-60岁，病程最短1个月，最长6个月，无高血压、冠心病史。B组男54例，女46例，年龄26-65岁，病程最短2个月，最长6个月。无高血压、冠心病史。禁忌症：（1）骨性椎管狭窄，已出现瘫痪导致尾神经综合症的病人。（2）突出物钙化及突出椎间盘钙化。（3）严重的药物过敏史，患者有心理变态。（4）慢性器性病变及患者重症糖尿病。（5）孕妇及14岁以下的儿童。
1.2方法 采用胶原酶溶解术的患者术前三天口服息斯敏10mg每日一次，当日静注地塞米松5mg，以预防过敏【3】。A组患者取侧卧位，选择病椎的上个间隙行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后向尾部置管3cm注入0.75%布比卡因3ml（重比重）液，无全脊麻征象缓慢注入2%利多卡因注射液3mL，曲安奈德注射液20mg，维生素B1注射液100mg，维生素B12注射液0.5mg，50%葡萄糖注射液3mL，碳酸氢钠注射液3mL，加生理盐水至20mL。一周后行侧隐窝穿刺胶原酶溶解术，采用宋文图，傅志俭，疼痛诊断治疗手册的穿刺方法【1】。针尖进入侧隐窝后，轻轻回抽、无血、无液、快速注入2%利多卡因注射液5ml，加地塞米松注射液5mg的混悬液观察15-20min病人出现阻滞神经根分布区的疼痛消失，感觉减退，但踝关节及足趾尚可运动。缓慢注入胶原酶溶液2-4ml（1200-2400u）。完毕，用德国贝郎公司生产的自控镇痛泵连接硬膜外腔导管，PCED镇痛液为芬太尼0.1mg，氟呱啶10mg、0.25%布比卡因25ml，地塞米松注射液10mg，加至生理鹽水150ml，病人自控镇痛每次2ml镇定时间15min，PCED持续72h。〔1〕术后15日再行硬膜外腔神经阻滞术一次。B组同A组单纯胶原酶溶解术。
1.3观察标准
仔细的观察 两组病人分别于治疗前、术中、术后用VAS平分标准，每次由患者及接诊医生按VAS评分法，对疼痛、触觉、直腿抬高试验进行平分。
1.4统计学方法
采用spss18.0统计学软件对患者的临床指标等资料进行处理，两组患者数据采用（ ± S）检验，当p<0.05时，表示差异具有统计学意义。
2、结果
2.1 两组患者治疗前、及术中、术后两组患者疼痛的比较
实验组治疗前 4.61±1.28、术中4.78±1.28 、术后（1-8h） 4.58±1.6 、术后（24-48h）4.51±1.7、 术后 （48-72h） 4.42±1.9；对照组治疗前 5.98±1.74 、术中5.12±1.78、术后（1-8h） 6.74±1.11 、术后（24-48h）6.98±1.09、 术后 （48-72h） 7.23±1.81；两组相比治疗前有明显差异（p>0.01），术后有明显差异（p>0.05）。
2.2治疗后6个月疗效随访比较
实验组 优6%、良18%、可12%、差4%、优良率84%、有效率96% ；对照组优63.54%、良19.79%、可8.33%、差3，3%、优良率83.33%、有效率91.66% ；A 、B两组相比，优良率及有效率A组均优于B组，因此可见长期疗效A组优于B组。
3 讨论：
3.1 胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症，其作用机理，主要是注射胶原酶溶解了椎间盘突出物，对硬膜囊脊髓及神经根的压迫，松解了神经根与突出髓核的粘连，恢复了神经根原有的随体位而产生的小范围滑动幅度，消除了局部无菌性炎症【4】。因此胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症是一种创伤小、痛苦少、恢复快、疗效佳、安全、简单的治疗方法【2】；但胶原酶注入突出的椎间盘内及椎间盘周围后，产生的无菌性炎症反应直接刺激周围窦神经，引起椎管内外组织充血.水肿；胶原酶作用于椎间盘组织，使其膨胀.体积增大，容易加重对受累神经根的压迫导致疼痛加剧【5】。针对上述原因，为预防术中、术后疼痛，提高治愈率，笔者大胆尝试了病人术前一周使用腰硬膜外腔神经阻滞，术中用侧隐窝神经阻后注射胶原酶，术后用自控镇痛泵配合胶原酶溶解术，术后15日再次使用腰硬膜外腔神经阻滞能有效的缓解术前、术中、术后的疼痛加剧，及提高患者的生活质量，从而完善了胶原酶溶解术疼痛的并发症，提高术后的治愈率，取得良好的疗效，在临床上具有很高的推广应用价值。
参考文献：
【1】宋文图，傅志俭。疼痛诊断治疗手册【m】，郑州大学出版社2003.238.-240
【2】倪家骧，胶原酶化学溶解术应重视椎间盘源性炎症的治疗【j】，中国疼痛医学杂志。2006.12（2）128。
【3】刘延青。经硬膜外前、侧间隙胶原面间盘外溶解术治疗椎间盘突出症，第七届中法疼痛治疗中心研讨学习班讲义2001.11.28.
【4】朱培贵，邱鹏程。侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症定位方法探讨，第一军医大学报（JFirtMilMcdUniv）2004；24（6）
【5】贺奇志，郝吉生，何新斌，等.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症疗效及不良反应【J】颈腰痛杂志，2004，25（5）；343-344
【关键词】腰椎间盘突出症；侧隐窝胶原酶溶解术；镇痛泵；硬膜外腔神经阻滞；
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0079-01
胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症，目前在国内已广泛应用。治疗腰椎间盘突出症胶原酶溶解是有效的方法之一，在获得良好疗效的同时仍有一部分患者在治疗术中、术后出现疼痛加重，因此作者采用胶原酶溶解术配合硬膜外腔神经阻滞及自控镇痛泵，并与对照组比较，对比观察两组疼痛缓解及长期疗效，现分析报告如下。
1资料和方法：
1.1 临床资料 2013年1月至2014年2月期间通过临床症状，体征、CT确诊，症状与影像学一致并经保守治疗6个月无效的患者200例。随机分为A、B两组，A组为实验组采用硬膜外腔神经阻滞术一周后行侧隐窝胶原酶溶解术联合镇痛泵，B组为单纯胶原酶溶解术。A组男69例，女31例，年龄23-60岁，病程最短1个月，最长6个月，无高血压、冠心病史。B组男54例，女46例，年龄26-65岁，病程最短2个月，最长6个月。无高血压、冠心病史。禁忌症：（1）骨性椎管狭窄，已出现瘫痪导致尾神经综合症的病人。（2）突出物钙化及突出椎间盘钙化。（3）严重的药物过敏史，患者有心理变态。（4）慢性器性病变及患者重症糖尿病。（5）孕妇及14岁以下的儿童。
1.2方法 采用胶原酶溶解术的患者术前三天口服息斯敏10mg每日一次，当日静注地塞米松5mg，以预防过敏【3】。A组患者取侧卧位，选择病椎的上个间隙行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后向尾部置管3cm注入0.75%布比卡因3ml（重比重）液，无全脊麻征象缓慢注入2%利多卡因注射液3mL，曲安奈德注射液20mg，维生素B1注射液100mg，维生素B12注射液0.5mg，50%葡萄糖注射液3mL，碳酸氢钠注射液3mL，加生理盐水至20mL。一周后行侧隐窝穿刺胶原酶溶解术，采用宋文图，傅志俭，疼痛诊断治疗手册的穿刺方法【1】。针尖进入侧隐窝后，轻轻回抽、无血、无液、快速注入2%利多卡因注射液5ml，加地塞米松注射液5mg的混悬液观察15-20min病人出现阻滞神经根分布区的疼痛消失，感觉减退，但踝关节及足趾尚可运动。缓慢注入胶原酶溶液2-4ml（1200-2400u）。完毕，用德国贝郎公司生产的自控镇痛泵连接硬膜外腔导管，PCED镇痛液为芬太尼0.1mg，氟呱啶10mg、0.25%布比卡因25ml，地塞米松注射液10mg，加至生理鹽水150ml，病人自控镇痛每次2ml镇定时间15min，PCED持续72h。〔1〕术后15日再行硬膜外腔神经阻滞术一次。B组同A组单纯胶原酶溶解术。
1.3观察标准
仔细的观察 两组病人分别于治疗前、术中、术后用VAS平分标准，每次由患者及接诊医生按VAS评分法，对疼痛、触觉、直腿抬高试验进行平分。
1.4统计学方法
采用spss18.0统计学软件对患者的临床指标等资料进行处理，两组患者数据采用（ ± S）检验，当p<0.05时，表示差异具有统计学意义。
2、结果
2.1 两组患者治疗前、及术中、术后两组患者疼痛的比较
实验组治疗前 4.61±1.28、术中4.78±1.28 、术后（1-8h） 4.58±1.6 、术后（24-48h）4.51±1.7、 术后 （48-72h） 4.42±1.9；对照组治疗前 5.98±1.74 、术中5.12±1.78、术后（1-8h） 6.74±1.11 、术后（24-48h）6.98±1.09、 术后 （48-72h） 7.23±1.81；两组相比治疗前有明显差异（p>0.01），术后有明显差异（p>0.05）。
2.2治疗后6个月疗效随访比较
实验组 优6%、良18%、可12%、差4%、优良率84%、有效率96% ；对照组优63.54%、良19.79%、可8.33%、差3，3%、优良率83.33%、有效率91.66% ；A 、B两组相比，优良率及有效率A组均优于B组，因此可见长期疗效A组优于B组。
3 讨论：
3.1 胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症，其作用机理，主要是注射胶原酶溶解了椎间盘突出物，对硬膜囊脊髓及神经根的压迫，松解了神经根与突出髓核的粘连，恢复了神经根原有的随体位而产生的小范围滑动幅度，消除了局部无菌性炎症【4】。因此胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症是一种创伤小、痛苦少、恢复快、疗效佳、安全、简单的治疗方法【2】；但胶原酶注入突出的椎间盘内及椎间盘周围后，产生的无菌性炎症反应直接刺激周围窦神经，引起椎管内外组织充血.水肿；胶原酶作用于椎间盘组织，使其膨胀.体积增大，容易加重对受累神经根的压迫导致疼痛加剧【5】。针对上述原因，为预防术中、术后疼痛，提高治愈率，笔者大胆尝试了病人术前一周使用腰硬膜外腔神经阻滞，术中用侧隐窝神经阻后注射胶原酶，术后用自控镇痛泵配合胶原酶溶解术，术后15日再次使用腰硬膜外腔神经阻滞能有效的缓解术前、术中、术后的疼痛加剧，及提高患者的生活质量，从而完善了胶原酶溶解术疼痛的并发症，提高术后的治愈率，取得良好的疗效，在临床上具有很高的推广应用价值。
参考文献：
【1】宋文图，傅志俭。疼痛诊断治疗手册【m】，郑州大学出版社2003.238.-240
【2】倪家骧，胶原酶化学溶解术应重视椎间盘源性炎症的治疗【j】，中国疼痛医学杂志。2006.12（2）128。
【3】刘延青。经硬膜外前、侧间隙胶原面间盘外溶解术治疗椎间盘突出症，第七届中法疼痛治疗中心研讨学习班讲义2001.11.28.
【4】朱培贵，邱鹏程。侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症定位方法探讨，第一军医大学报（JFirtMilMcdUniv）2004；24（6）
【5】贺奇志，郝吉生，何新斌，等.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症疗效及不良反应【J】颈腰痛杂志，2004，25（5）；343-344