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摘 要 采用小针刀、臭氧治疗、封闭、药物、针灸、推拿、电动牵引、微波治疗、蒸敷治疗、功能锻炼等中西医结合疗法治疗腰椎间盘突出症173例，全部病例均有典型的症状和体征且经CT或MR确诊。结果98％获效。认为大多数患者可通过中西医结合疗法集多种方法于一体，获效甚至治愈，不但有效率高，而且方法简单，有较高的临床推广价值。
关键词 中西医结合疗法；腰椎间盘突出症
中图分类号：R681.53 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)24-0115-02
1 一般資料
病历选择,选择2008年11月至2010年11月两年间在鄯善县人民医院进行腰椎间盘突出症治疗的（年龄在26岁至65岁之间，平均35.3岁）患者173例，男97例，女76例，CT和核磁均确诊为腰间盘突出症（并排除广泛骶骨裂者），病程最短的5d，最长的1年。其中26～30岁的7例，30～50岁的131例，50岁以上的35例。脱出节段，L5～S1间盘突出65例，L4、5间盘突出62例，L3、4突出3例，L5、S1、L4、5双节段突出的43例。床症状以均有腰腿痛症状，或腰疼痛，或双下肢直腿抬高试验阳性，或一侧下肢直腿抬高试验阳性，或挺腰试验阳性。
2 治疗方法
2.1 小针刀治疗 患者俯卧位，按照CT所示选择病变椎体及上下相邻椎体的棘突间点、横突间点(神经根出孔点，于脊柱正中旁开2～2.5 cm)、小关节或腰臀部软组织痛点，根据患者的体质及耐受程度，每次选5～7个点施术。按朱汉章四步进刀法，严格无菌操作。①棘突间施术时，进针刀口线与脊柱纵轴平行，针刀体与皮面垂直刺入直达下位棘突顶骨面，调整针刀到棘突上缘，转动刀口线90°，行棘突间韧带切开剥离3～4刀;②关节突施术时，进针点在棘突最高点旁开1.5 cm处，以松解关节囊为主，然后稍上提针刀松解骶棘肌;③横突施术时，进针刀口线与脊柱纵轴平行，针刀体与皮面垂直或稍有倾斜直达上位椎体横突骨面，调整针刀到横突下缘并调转刀口线90°，由外向内切开横突间韧带和横突间肌直到横突根部和椎弓根部至刀下有松动感止，接着针刀至横突下缘根部，刀口线始终与骨面平行，沿椎间孔侧骨面行切开剥离半圈，再由椎间孔外侧边缘起离心性横行剥离至有松动感止。无神经根受压侧的横突间只切开横突间肌和横突间韧带，不做椎间孔边缘的松解剥离。术后用创口贴外敷创口，口服抗生素3天。期间创面不能见水，以防感染。每隔10～15d针刀治疗1次，根据症状改善情况，治疗1～3次。
2.2 臭氧治疗 术前排除精神异常、甲亢、葡萄糖六磷酸脱氢酶缺乏症、出血倾向等禁忌证。操作步骤：患者呈俯卧位于C型臂X线机上，扫描定位确定腰旁穿刺点及方向，常规消毒，局部2%的利多卡因浸润麻醉，于患侧后正中线旁开8～12 cm进针，经安全三角区进入椎间盘内的中心位置［1］，C型臂X线机扫描监视下，用一次性无菌注射器抽取臭氧30～50 ml，浓度为60 μg/ml，均速注入椎间盘内，将针退至椎间孔后缘的盘外神经根附近，回抽无脑脊液时，注入浓度为30 μg/ml的臭氧10～20 ml。术后立即查体并与术前体征相比较。术后处理：术后卧硬板床1～3 d，双膝下垫一枕头使腰部充分休息，尽量减少活动范围，坐立、行走时宜加用护腰带。术后4天至2周可进行轻微腰部伸展运动。术后3～4周加强腰背肌、腹肌锻炼。术后4周至6个月可恢复轻体力劳动。术后6个月可恢复重体力劳动。
2.3 骶管内注射药物（封闭） 患者俯卧位，骨盆下垫以软枕，使骶骨下端突出，术者以左手中指沿骶骨嵴，自上而下地顺次摸下，至骶尾联合处时，可深交到一个三角形或圆形凹陷处，此即为骶裂孔位置，在骶孔处注入少量0.5%利多卡因（注意避免局部药浸润太多，使皮下组织肿胀，影响定位），用长针与皮肤面呈45°刺入皮肤，待针刺阻力突然消失，即表明针尖已穿入骶裂孔，一般此时针尖抵住第四骶椎体的后缘，针体向下，使针尖稍向上方沿骶骨椎管方向斜行插入，同时左手指在针入口处，不断地将针下压，掌握方向。一般针插入深度约为2~3 cm即可。自始而终，针的方向均应保持在正中线位。此时即可拔出针芯，将针转动。最好先注入0.5 ml生理盐水，以试验其针管是否通畅。由于此处出血不宜抽出，必须反复而仔细地抽吸注射筒，观察有无回血。如抽出液为脑脊液，则应立即将针全部拔出，终止此操作，如抽出液为血液，即将针加以转动后，稍停片刻，待无血液抽出时，才可继续注入药液，先注入5 ml试验。不应出现皮下肿胀，推动注射筒时应无阻力，然后 再等候5 min是否有不良反应，或针尖误入蛛网膜下腔等现象。如无，则可将全部药液缓慢注入，注射速度不宜太快，否则会出现头晕、头痛或下肢肿痛感，尤其在大腿后侧更为显著。注射完毕后，患者应卧床休息。骶管内注射的药物以0.9%生理盐水14 ml，2%利多卡因5 ml，强地松龙1 ml，维生素B124ml，混合后注入管，每周1次，2~3次为一个疗程。
2.4 药物治疗 ①脱水疗法：急性期用20％甘露醇250 ml快速静脉滴注，每天1～2次，连用3～5天；②非急性期可用参麦注射液50 ml 加入0.9％NS 250 ml或5％GS250 ml中静滴，苦碟子注射液10 ml加入0.9％NS 250 ml或5％GS250 ml中静滴，每天1次；配合口服活血止痛胶囊3粒一次日三次；③中医药治疗：以益肾培本，活血化瘀，通经活络为治法。气滞血瘀明显者，以桃红四物汤加；寒湿阻络较明显者，以独活寄生汤加减；气血两亏明显，以八珍汤化裁；脾、肾阳虚甚者，以肾气丸化裁；肾阴不足者，以六味地黄丸加减；湿热下注者，以四妙散加减。在各症型方药中选加鸡皿藤、千年健、千斤拔、川续断、杜仲、络石藤、狗脊、牛膝等药，下肢麻木者酌加虫类药，如水蛭、威灵仙、地龙、白花蛇、蜈蚣、僵蚕、全蝎等。
2.5 针灸治疗 以通经止痛为主，选取足太阳、足少阳经穴大肠腧、腰夹脊、环跳、委中、阳陵泉、悬钟、丘墟，辅以阿是穴，诸穴均用捻转提插的泻法，以沿腰腿部足太阳、足少阳经产生向下放射感为度，不宜多次重复。可配合电针仪、红外线烤灯一起使用。
2.6 牵引治疗 采用腰椎电动牵引床，病人仰卧固定，牵引重量由轻至重，逐渐增加牵引重量，但不超过体重，以病人不感到不适为宜，牵引每天1～2次，每次20～30分钟，每次牵引后保持原体位休息15分钟。
2.7 手法治疗 ①病人俯卧于按摩床，先在腰背部涂擦舒活精，施以按、揉、摩、擦等手法以放松腰背部肌肉；②分别点揉、弹拔两侧骶棘肌，承点为腰骶部，尤以痛点为主，力度柔和、深透，直至疼痛减轻为宜，然后点、按、揉两侧秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山、风市、足三里等穴位，最后点按华佗夹脊，反复5～7遍；③平推膀胱经，用手掌鱼际部分别沿两侧膀胱经从第一胸椎至腰骶部继而分别沿一侧臀部、下肢后侧、外侧平推至足跟部，反复5～7遍；④侧卧位施以斜扳法，手法切忌粗暴；⑤仰卧位施以悬足压膝和屈髋屈膝，整套手法施完后让病人平躺10分钟后起床，每天l次。
2.8 蒸敷治疗 采用智能中药蒸敷仪，蒸敷中药如下：路路通、当归、川芎、威灵仙、木瓜、独活、防风、透骨草、苏木、赤芍各20克，伸筋草、络石藤各15克，肉桂10克，三天换1剂药，可供多人蒸敷，每天2次，每次60分钟。
2.9 微波治疗 采用多功能微波治疗仪以椎间盘突出点为中心，每天照射1次，每次30分钟，15天为1个疗程，一般可用1～2疗程。
2.10 功能锻炼 ①仰卧登空练功法：即仰卧于硬板床上，双下肢交替屈髋屈膝，足背伸向前上方登空；②俯卧踢臀法：即俯卧位双足交替踢臀部；③五点支撑法或三点撑法。
3 注意事项
3.1 卧床休息 对所有腰椎间盘突出症患者全部要求卧硬板床。属急性发作者，要求绝对卧床，连大小便、进餐也不能坐起，3周后起床佩带腰围。非急性发作者，应尽量卧床休息，除了日常生活外，空闲时问卧床休息并行功能锻炼，起床即佩带腰围。
3.2 避风寒 腰部注意保暖，可避免腰部因受凉而致腰部气血不和诱发或加重腰腿痛。
4 疗效标准
参照国家中医药管理1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》［1］中的腰椎间盘突出症的疗效标准。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。无效：临床症状、体征无改善或加重。
5 结果
173例患者中，其中治愈92例，其症状完全消失无复发，恢复正常工作，占总数的53%，显效64例，其症状大部分消失，仅大腿外侧感觉异常，占总数的37%;好转13例，其部分症状消失，生活能够自理，约占总数的8%;无效4例，其症状无明显改善，占总数的2%。好转的患者，大部分是因各种原因未能坚持治疗；而4例无效者均经MRI检查发现有椎管狭窄，其中1例经手术切开治疗时在术中见突出髓核和硬脊膜黏连，并使压迫的神经根变形黏连，另3例由于未能取得联系，治疗情况不详。总有效率98%。治疗时间最短1周，最长4月，平均为41d。
6 讨论
腰间盘突出症是一种引起腰腿痛最常见的病症之一。当由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，甚至髓核脱出，病变部位出现卡压刺激而发生炎性水肿、充血，甚至黏连而引起疼痛。
中西医结合治疗对部分患者，尤其是椎间盘突出及症状并不是十分严重者效果颇佳。上述各种疗法的选择配合使用，可有力地发挥消炎、止痛、营养神经、改善微循环、松解黏连的作用，达到标本兼治，内外兼修，中西合璧，自然会达到满意的效果，通過大量的临床应用，此综合治疗方法可以在临床上广泛推广。
参考文献：
［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2005:809-881.
［2］ 汪四花,曹文琴,张文捷,等.功能锻炼在腰椎间盘突出症康复中的作用［J］.护理学杂志,2000,15(6):368.
［3］ 俞志坚，何晓峰，何仕诚，等.臭氧治疗椎间盘突出症：盘内臭氧分布与疗效［J］.临床放射学杂志，2003，10：869-871.
［4］ 国家中医药管理局中医病证诊断标准编写组.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1999：201-202.
［5］ 朱汉章.小针刀疗法［M］.中国中医药出版社，1992：84.
［6］ 石学敏.针灸学［M］.中国中医药出版社，2002：217.
关键词 中西医结合疗法；腰椎间盘突出症
中图分类号：R681.53 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)24-0115-02
1 一般資料
病历选择,选择2008年11月至2010年11月两年间在鄯善县人民医院进行腰椎间盘突出症治疗的（年龄在26岁至65岁之间，平均35.3岁）患者173例，男97例，女76例，CT和核磁均确诊为腰间盘突出症（并排除广泛骶骨裂者），病程最短的5d，最长的1年。其中26～30岁的7例，30～50岁的131例，50岁以上的35例。脱出节段，L5～S1间盘突出65例，L4、5间盘突出62例，L3、4突出3例，L5、S1、L4、5双节段突出的43例。床症状以均有腰腿痛症状，或腰疼痛，或双下肢直腿抬高试验阳性，或一侧下肢直腿抬高试验阳性，或挺腰试验阳性。
2 治疗方法
2.1 小针刀治疗 患者俯卧位，按照CT所示选择病变椎体及上下相邻椎体的棘突间点、横突间点(神经根出孔点，于脊柱正中旁开2～2.5 cm)、小关节或腰臀部软组织痛点，根据患者的体质及耐受程度，每次选5～7个点施术。按朱汉章四步进刀法，严格无菌操作。①棘突间施术时，进针刀口线与脊柱纵轴平行，针刀体与皮面垂直刺入直达下位棘突顶骨面，调整针刀到棘突上缘，转动刀口线90°，行棘突间韧带切开剥离3～4刀;②关节突施术时，进针点在棘突最高点旁开1.5 cm处，以松解关节囊为主，然后稍上提针刀松解骶棘肌;③横突施术时，进针刀口线与脊柱纵轴平行，针刀体与皮面垂直或稍有倾斜直达上位椎体横突骨面，调整针刀到横突下缘并调转刀口线90°，由外向内切开横突间韧带和横突间肌直到横突根部和椎弓根部至刀下有松动感止，接着针刀至横突下缘根部，刀口线始终与骨面平行，沿椎间孔侧骨面行切开剥离半圈，再由椎间孔外侧边缘起离心性横行剥离至有松动感止。无神经根受压侧的横突间只切开横突间肌和横突间韧带，不做椎间孔边缘的松解剥离。术后用创口贴外敷创口，口服抗生素3天。期间创面不能见水，以防感染。每隔10～15d针刀治疗1次，根据症状改善情况，治疗1～3次。
2.2 臭氧治疗 术前排除精神异常、甲亢、葡萄糖六磷酸脱氢酶缺乏症、出血倾向等禁忌证。操作步骤：患者呈俯卧位于C型臂X线机上，扫描定位确定腰旁穿刺点及方向，常规消毒，局部2%的利多卡因浸润麻醉，于患侧后正中线旁开8～12 cm进针，经安全三角区进入椎间盘内的中心位置［1］，C型臂X线机扫描监视下，用一次性无菌注射器抽取臭氧30～50 ml，浓度为60 μg/ml，均速注入椎间盘内，将针退至椎间孔后缘的盘外神经根附近，回抽无脑脊液时，注入浓度为30 μg/ml的臭氧10～20 ml。术后立即查体并与术前体征相比较。术后处理：术后卧硬板床1～3 d，双膝下垫一枕头使腰部充分休息，尽量减少活动范围，坐立、行走时宜加用护腰带。术后4天至2周可进行轻微腰部伸展运动。术后3～4周加强腰背肌、腹肌锻炼。术后4周至6个月可恢复轻体力劳动。术后6个月可恢复重体力劳动。
2.3 骶管内注射药物（封闭） 患者俯卧位，骨盆下垫以软枕，使骶骨下端突出，术者以左手中指沿骶骨嵴，自上而下地顺次摸下，至骶尾联合处时，可深交到一个三角形或圆形凹陷处，此即为骶裂孔位置，在骶孔处注入少量0.5%利多卡因（注意避免局部药浸润太多，使皮下组织肿胀，影响定位），用长针与皮肤面呈45°刺入皮肤，待针刺阻力突然消失，即表明针尖已穿入骶裂孔，一般此时针尖抵住第四骶椎体的后缘，针体向下，使针尖稍向上方沿骶骨椎管方向斜行插入，同时左手指在针入口处，不断地将针下压，掌握方向。一般针插入深度约为2~3 cm即可。自始而终，针的方向均应保持在正中线位。此时即可拔出针芯，将针转动。最好先注入0.5 ml生理盐水，以试验其针管是否通畅。由于此处出血不宜抽出，必须反复而仔细地抽吸注射筒，观察有无回血。如抽出液为脑脊液，则应立即将针全部拔出，终止此操作，如抽出液为血液，即将针加以转动后，稍停片刻，待无血液抽出时，才可继续注入药液，先注入5 ml试验。不应出现皮下肿胀，推动注射筒时应无阻力，然后 再等候5 min是否有不良反应，或针尖误入蛛网膜下腔等现象。如无，则可将全部药液缓慢注入，注射速度不宜太快，否则会出现头晕、头痛或下肢肿痛感，尤其在大腿后侧更为显著。注射完毕后，患者应卧床休息。骶管内注射的药物以0.9%生理盐水14 ml，2%利多卡因5 ml，强地松龙1 ml，维生素B124ml，混合后注入管，每周1次，2~3次为一个疗程。
2.4 药物治疗 ①脱水疗法：急性期用20％甘露醇250 ml快速静脉滴注，每天1～2次，连用3～5天；②非急性期可用参麦注射液50 ml 加入0.9％NS 250 ml或5％GS250 ml中静滴，苦碟子注射液10 ml加入0.9％NS 250 ml或5％GS250 ml中静滴，每天1次；配合口服活血止痛胶囊3粒一次日三次；③中医药治疗：以益肾培本，活血化瘀，通经活络为治法。气滞血瘀明显者，以桃红四物汤加；寒湿阻络较明显者，以独活寄生汤加减；气血两亏明显，以八珍汤化裁；脾、肾阳虚甚者，以肾气丸化裁；肾阴不足者，以六味地黄丸加减；湿热下注者，以四妙散加减。在各症型方药中选加鸡皿藤、千年健、千斤拔、川续断、杜仲、络石藤、狗脊、牛膝等药，下肢麻木者酌加虫类药，如水蛭、威灵仙、地龙、白花蛇、蜈蚣、僵蚕、全蝎等。
2.5 针灸治疗 以通经止痛为主，选取足太阳、足少阳经穴大肠腧、腰夹脊、环跳、委中、阳陵泉、悬钟、丘墟，辅以阿是穴，诸穴均用捻转提插的泻法，以沿腰腿部足太阳、足少阳经产生向下放射感为度，不宜多次重复。可配合电针仪、红外线烤灯一起使用。
2.6 牵引治疗 采用腰椎电动牵引床，病人仰卧固定，牵引重量由轻至重，逐渐增加牵引重量，但不超过体重，以病人不感到不适为宜，牵引每天1～2次，每次20～30分钟，每次牵引后保持原体位休息15分钟。
2.7 手法治疗 ①病人俯卧于按摩床，先在腰背部涂擦舒活精，施以按、揉、摩、擦等手法以放松腰背部肌肉；②分别点揉、弹拔两侧骶棘肌，承点为腰骶部，尤以痛点为主，力度柔和、深透，直至疼痛减轻为宜，然后点、按、揉两侧秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山、风市、足三里等穴位，最后点按华佗夹脊，反复5～7遍；③平推膀胱经，用手掌鱼际部分别沿两侧膀胱经从第一胸椎至腰骶部继而分别沿一侧臀部、下肢后侧、外侧平推至足跟部，反复5～7遍；④侧卧位施以斜扳法，手法切忌粗暴；⑤仰卧位施以悬足压膝和屈髋屈膝，整套手法施完后让病人平躺10分钟后起床，每天l次。
2.8 蒸敷治疗 采用智能中药蒸敷仪，蒸敷中药如下：路路通、当归、川芎、威灵仙、木瓜、独活、防风、透骨草、苏木、赤芍各20克，伸筋草、络石藤各15克，肉桂10克，三天换1剂药，可供多人蒸敷，每天2次，每次60分钟。
2.9 微波治疗 采用多功能微波治疗仪以椎间盘突出点为中心，每天照射1次，每次30分钟，15天为1个疗程，一般可用1～2疗程。
2.10 功能锻炼 ①仰卧登空练功法：即仰卧于硬板床上，双下肢交替屈髋屈膝，足背伸向前上方登空；②俯卧踢臀法：即俯卧位双足交替踢臀部；③五点支撑法或三点撑法。
3 注意事项
3.1 卧床休息 对所有腰椎间盘突出症患者全部要求卧硬板床。属急性发作者，要求绝对卧床，连大小便、进餐也不能坐起，3周后起床佩带腰围。非急性发作者，应尽量卧床休息，除了日常生活外，空闲时问卧床休息并行功能锻炼，起床即佩带腰围。
3.2 避风寒 腰部注意保暖，可避免腰部因受凉而致腰部气血不和诱发或加重腰腿痛。
4 疗效标准
参照国家中医药管理1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》［1］中的腰椎间盘突出症的疗效标准。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。无效：临床症状、体征无改善或加重。
5 结果
173例患者中，其中治愈92例，其症状完全消失无复发，恢复正常工作，占总数的53%，显效64例，其症状大部分消失，仅大腿外侧感觉异常，占总数的37%;好转13例，其部分症状消失，生活能够自理，约占总数的8%;无效4例，其症状无明显改善，占总数的2%。好转的患者，大部分是因各种原因未能坚持治疗；而4例无效者均经MRI检查发现有椎管狭窄，其中1例经手术切开治疗时在术中见突出髓核和硬脊膜黏连，并使压迫的神经根变形黏连，另3例由于未能取得联系，治疗情况不详。总有效率98%。治疗时间最短1周，最长4月，平均为41d。
6 讨论
腰间盘突出症是一种引起腰腿痛最常见的病症之一。当由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，甚至髓核脱出，病变部位出现卡压刺激而发生炎性水肿、充血，甚至黏连而引起疼痛。
中西医结合治疗对部分患者，尤其是椎间盘突出及症状并不是十分严重者效果颇佳。上述各种疗法的选择配合使用，可有力地发挥消炎、止痛、营养神经、改善微循环、松解黏连的作用，达到标本兼治，内外兼修，中西合璧，自然会达到满意的效果，通過大量的临床应用，此综合治疗方法可以在临床上广泛推广。
参考文献：
［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2005:809-881.
［2］ 汪四花,曹文琴,张文捷,等.功能锻炼在腰椎间盘突出症康复中的作用［J］.护理学杂志,2000,15(6):368.
［3］ 俞志坚，何晓峰，何仕诚，等.臭氧治疗椎间盘突出症：盘内臭氧分布与疗效［J］.临床放射学杂志，2003，10：869-871.
［4］ 国家中医药管理局中医病证诊断标准编写组.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1999：201-202.
［5］ 朱汉章.小针刀疗法［M］.中国中医药出版社，1992：84.
［6］ 石学敏.针灸学［M］.中国中医药出版社，2002：217.