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腰椎退行性疾病在经过系统正规的保守治疗后如果仍然无效，则需要手术治疗。我们总结自2005～2009年手术治疗的病例67例，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组男39例，女28例。年龄28～79岁，平均53岁。其中患腰椎间盘突出症者36例，腰椎退行性滑脱者11例，腰椎管狭窄者15例，医源性腰椎不稳者5例。其中行2节段椎间盘摘除椎弓根螺钉固定加后外侧融合者45例，行单节段椎管减压、椎弓根螺钉固定加360度融合者22例。
手术方法：全麻后取俯卧位，胸腹部两侧长桶式软垫垫起，避免胸腹部受压，以减少术中出血。根据术前设计的减压范围，显露病变节段及其上下各一个节段的椎板、关节突及横突，经C臂透视定位后，先经拟固定融合的椎体的椎弓根置入椎弓根螺钉，然后对病变节段进行全椎板减压，如果减压范围不大，术前确定腰椎稳定性良好的腰椎间盘突出症患者，常规摘除病变节段的椎间盘，然后对需融合的椎体进行关节突、横突的去皮质处理，后连接固定棒及横连杆，拧紧所有螺母，最后将减压时取出的碎骨辅以人工骨混合后植入相应节段的关节突周围及横突之间。对于腰椎不稳的病例，或因椎管狭窄减压范围大的病例，在进行完椎管减压步骤后，彻底摘除拟融合椎体之间的椎间盘组织，刮除上下运动终板，植入椎间融合器，并通过钉棒系统进行复位加压，最后进行后外侧植骨。
如果骨量不足，可从一侧髂后上棘取骨。冲洗切口，切口内放置引流管，经皮引出，缝合切口。
术后处理：术后卧床休息，常规应用抗生素2～3天，酌情应用甘露醇、激素及止血药，根据引流量的多少于术后24～48小时拔除引流管，术后第3天开始双下肢的直腿抬高训练，术后12天拆线，2周后佩戴支具下床活动。出院后如无不适，一般3个月复查1次X线片，直到完全骨性融合。
结 果
本组病例全部得到随访，随访时间8个月～3年。随访主要监测患者术后的内固定情况及个人的主观症状。结果：症状完全消失者56例（83.6%），症状较术前明显改善，不影响正常工作生活者8例（11.9%）。效果较差者3例（4.5%）。无感染、神经损伤及症状加重病例。其中1例术后3个月发生2枚椎弓根螺钉断裂，术后8个月取出椎弓根螺钉，无明显不适。
讨 论
腰椎退行性疾病手术中，任何脊柱后方或前方结构的破坏，都将导致腰椎出现医源性不稳定，或使原有的不稳定进一步加重，腰椎融合的目的，就是防止不稳定性退变的进一步发展并通过手术方法进行稳定性的重建。
脊柱融合技术用于治疗脊柱疾病已有80多年的历史，近10年来已得到飞速发展，目前对退行性腰椎不稳症及医源性腰椎不稳大多主张融合固定。其主要理由是：腰椎管广泛减压后，破坏了脊柱的后部结构，造成医源性腰椎不稳，如果不采取预防性干预手段，势必影响手术后的远期效果。在以下情况当中我们会进行脊柱融合内固定术：第一，术前病人已经在椎管狭窄的基础上合并了不稳定的退行性脊柱侧突或后突；第二，术前存在退行性腰椎滑脱；第三，如果是术中减压的范围比较大，切除的结构比较多，潜在性存在医源性的腰椎不稳定。第四，同节段的椎间盘突出复发、相邻节段椎管狭窄再次减压。对于腰椎间盘突出症是否应该融合固定一直存在争议，一种观点认为如果原本不存在腰椎不稳的情况，只需小切口摘除病变节段的椎间盘组织即可，若给予固定，既增加了手术的创伤，又增加患者的负担，有过度治疗之嫌。而另一种观点认为：病变椎间盘组织术中不可能全部清除干净，当腰椎恢复载荷时，残留的椎间盘组织将可能再次被挤入椎管压迫神经，出现临床症状体征，从而使部分病例不得不再次手术。而一旦采用融合内固定术，则可维持病变椎间隙的正常高度，残留的间盘组织也不会因脊柱的轴向压力而进入椎管，能保证不再复发。我们认为，腰椎间盘突出如果术前动力屈伸侧位片椎体没有明显的滑脱，又不存在椎管狭窄的情况，只要术中祛除取出足够多的椎间盘组织，就不需要常规行内固定。如果存在不稳定，或者严重的椎管狭窄，因减压造成椎体间的不稳定，则必须进行固定。关于融合的范围，如果术前动力位侧位片显示无腰椎滑脱的情况，我们一般只行病变节段的固定加后外侧融合，但如果术前即存在节段性不稳定且在动态屈伸侧位片上有进一步加重的趋势，则必须进行椎间和后外侧的融合。如果病人存在严重的骨质疏松，或椎体间隙高度狭窄，终板显著骨化，则不进行椎间融合，而仅作后外侧融合。有些病例，影像学资料和体格检查都表明仅有一个节段的椎间盘病变，而邻近的一个或二个间盘也同时表现较严重的退变。在这种情况下，如果仅融合固定病变节段椎体，则必将加速邻近节段退变，术后早期即可出现新的临床症状。所以我们通常向上或向下扩大融合固定范围，以保证远期手术效果。但做这种选择应慎重，应根据病人的年龄、职业以及退变程度综合考虑，不能一概而论，无端地扩大腰椎的融合范围会给病人带来很多麻烦，同时也使病人的医疗费用进一步增加。所以术前反复认真研究病人的各种影像学资料以确定融合范围很有必要。
长期以来，临床医生对腰椎融合固定持慎重的态度，主要是因为固定椎能加速邻近节段的退变，以及增加内固定和植骨程序，使手术创伤加大，时间延长，失血量增加，也使手术并发症发生率升高，但从本组看，与植骨和内固定相关的并发症只有1例（1.5%），并且经过再次手术得到解决，没有影响最终手术效果。对此类并发症，只要医生能够对患者术后进行正确的康复指导，大多数情况下是可以避免的。我们认为此类手术有一定的难度，应由有经验的高年资医生主刀，只要准备充分、技术娴熟、操作规范，很多并发症是完全可以避免的。
资料与方法
一般资料：本组男39例，女28例。年龄28～79岁，平均53岁。其中患腰椎间盘突出症者36例，腰椎退行性滑脱者11例，腰椎管狭窄者15例，医源性腰椎不稳者5例。其中行2节段椎间盘摘除椎弓根螺钉固定加后外侧融合者45例，行单节段椎管减压、椎弓根螺钉固定加360度融合者22例。
手术方法：全麻后取俯卧位，胸腹部两侧长桶式软垫垫起，避免胸腹部受压，以减少术中出血。根据术前设计的减压范围，显露病变节段及其上下各一个节段的椎板、关节突及横突，经C臂透视定位后，先经拟固定融合的椎体的椎弓根置入椎弓根螺钉，然后对病变节段进行全椎板减压，如果减压范围不大，术前确定腰椎稳定性良好的腰椎间盘突出症患者，常规摘除病变节段的椎间盘，然后对需融合的椎体进行关节突、横突的去皮质处理，后连接固定棒及横连杆，拧紧所有螺母，最后将减压时取出的碎骨辅以人工骨混合后植入相应节段的关节突周围及横突之间。对于腰椎不稳的病例，或因椎管狭窄减压范围大的病例，在进行完椎管减压步骤后，彻底摘除拟融合椎体之间的椎间盘组织，刮除上下运动终板，植入椎间融合器，并通过钉棒系统进行复位加压，最后进行后外侧植骨。
如果骨量不足，可从一侧髂后上棘取骨。冲洗切口，切口内放置引流管，经皮引出，缝合切口。
术后处理：术后卧床休息，常规应用抗生素2～3天，酌情应用甘露醇、激素及止血药，根据引流量的多少于术后24～48小时拔除引流管，术后第3天开始双下肢的直腿抬高训练，术后12天拆线，2周后佩戴支具下床活动。出院后如无不适，一般3个月复查1次X线片，直到完全骨性融合。
结 果
本组病例全部得到随访，随访时间8个月～3年。随访主要监测患者术后的内固定情况及个人的主观症状。结果：症状完全消失者56例（83.6%），症状较术前明显改善，不影响正常工作生活者8例（11.9%）。效果较差者3例（4.5%）。无感染、神经损伤及症状加重病例。其中1例术后3个月发生2枚椎弓根螺钉断裂，术后8个月取出椎弓根螺钉，无明显不适。
讨 论
腰椎退行性疾病手术中，任何脊柱后方或前方结构的破坏，都将导致腰椎出现医源性不稳定，或使原有的不稳定进一步加重，腰椎融合的目的，就是防止不稳定性退变的进一步发展并通过手术方法进行稳定性的重建。
脊柱融合技术用于治疗脊柱疾病已有80多年的历史，近10年来已得到飞速发展，目前对退行性腰椎不稳症及医源性腰椎不稳大多主张融合固定。其主要理由是：腰椎管广泛减压后，破坏了脊柱的后部结构，造成医源性腰椎不稳，如果不采取预防性干预手段，势必影响手术后的远期效果。在以下情况当中我们会进行脊柱融合内固定术：第一，术前病人已经在椎管狭窄的基础上合并了不稳定的退行性脊柱侧突或后突；第二，术前存在退行性腰椎滑脱；第三，如果是术中减压的范围比较大，切除的结构比较多，潜在性存在医源性的腰椎不稳定。第四，同节段的椎间盘突出复发、相邻节段椎管狭窄再次减压。对于腰椎间盘突出症是否应该融合固定一直存在争议，一种观点认为如果原本不存在腰椎不稳的情况，只需小切口摘除病变节段的椎间盘组织即可，若给予固定，既增加了手术的创伤，又增加患者的负担，有过度治疗之嫌。而另一种观点认为：病变椎间盘组织术中不可能全部清除干净，当腰椎恢复载荷时，残留的椎间盘组织将可能再次被挤入椎管压迫神经，出现临床症状体征，从而使部分病例不得不再次手术。而一旦采用融合内固定术，则可维持病变椎间隙的正常高度，残留的间盘组织也不会因脊柱的轴向压力而进入椎管，能保证不再复发。我们认为，腰椎间盘突出如果术前动力屈伸侧位片椎体没有明显的滑脱，又不存在椎管狭窄的情况，只要术中祛除取出足够多的椎间盘组织，就不需要常规行内固定。如果存在不稳定，或者严重的椎管狭窄，因减压造成椎体间的不稳定，则必须进行固定。关于融合的范围，如果术前动力位侧位片显示无腰椎滑脱的情况，我们一般只行病变节段的固定加后外侧融合，但如果术前即存在节段性不稳定且在动态屈伸侧位片上有进一步加重的趋势，则必须进行椎间和后外侧的融合。如果病人存在严重的骨质疏松，或椎体间隙高度狭窄，终板显著骨化，则不进行椎间融合，而仅作后外侧融合。有些病例，影像学资料和体格检查都表明仅有一个节段的椎间盘病变，而邻近的一个或二个间盘也同时表现较严重的退变。在这种情况下，如果仅融合固定病变节段椎体，则必将加速邻近节段退变，术后早期即可出现新的临床症状。所以我们通常向上或向下扩大融合固定范围，以保证远期手术效果。但做这种选择应慎重，应根据病人的年龄、职业以及退变程度综合考虑，不能一概而论，无端地扩大腰椎的融合范围会给病人带来很多麻烦，同时也使病人的医疗费用进一步增加。所以术前反复认真研究病人的各种影像学资料以确定融合范围很有必要。
长期以来，临床医生对腰椎融合固定持慎重的态度，主要是因为固定椎能加速邻近节段的退变，以及增加内固定和植骨程序，使手术创伤加大，时间延长，失血量增加，也使手术并发症发生率升高，但从本组看，与植骨和内固定相关的并发症只有1例（1.5%），并且经过再次手术得到解决，没有影响最终手术效果。对此类并发症，只要医生能够对患者术后进行正确的康复指导，大多数情况下是可以避免的。我们认为此类手术有一定的难度，应由有经验的高年资医生主刀，只要准备充分、技术娴熟、操作规范，很多并发症是完全可以避免的。