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摘要：目的：探讨急诊骨创伤患者的漏诊原因。方法：回顾性分析2012年11月～2014年11月我院急诊骨科创伤漏诊的23例病例资料，总结漏诊原因。结果：分析23例急诊骨创伤患者漏诊原因，主要归结为病史采集原因、影像学检查及体格检查原因、创伤伤情原因、患者自身方面原因以及医生方面原因等。结论：加强急诊医生对骨创伤患者漏诊原因的分析，总结经验，提高专业认识，是控制漏诊的关键所在。
关键词 急诊；骨创伤；漏诊原因
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0044-02
骨创伤虽然可以较易以X线片、创伤史以及骨折专有体征进行判断，但是急诊科医生接诊的骨创伤患者通常具有创伤严重、病情复杂且患者就诊时间短等特点，再加上医生工作量大、实际经验不足等因素的影响，都有可能导致漏诊发生[1]。本文对2012年11月～2014年11月我院急诊骨科创伤漏诊的23例病例资料进行回顾性分析，将漏诊原因做如下总结：
1 资料与方法
回顾性分析2012年11月～2014年11月我院急诊骨科创伤漏诊的23例病例资料，其中男14例，女9例，患者年龄15～64岁，平均年龄40.1±3.4岁；因漏诊而延误诊断时间1～23天，平均10.3±1.5天；其中多发伤者17例；依据漏诊骨创伤部位进行分类，其中颅骨骨折2例，骨盆骨折2例，肋骨骨折3例，跟骨骨折1例，脊柱骨折与脱位4例，肩部骨折与脱位2例，腕部骨折与脱位3例，踝关节骨折与脱位3例，膝关节骨折与脱位1例，胫腓骨近端骨折2例。
2 结果
分析23例急诊骨创伤患者漏诊原因，主要归结为病史采集原因、影像学检查及体格检查原因、创伤伤情原因、患者自身方面原因以及医生方面原因等。
3 讨论
3.1 病史采集原因
由于急诊骨创伤患者都为病情紧急、诊治时间紧迫，尤其是当处于急诊量相当大的条件下，如果这时还要求急诊医生对患者病史详细、全面的采集是存在相当大难度的，而骨创伤患者通常所表现出的体征较易明确，特别是肢体畸形、四肢骨折十分显著，较易诊断。因此在这种情况下，急诊医生应将病情询问的重点通常会放在畸形明显、疼痛显著以及开放的部位，而对畸形不显著、疼痛较轻且深在部位则忽视掉，导致漏诊，尤其是对于具有隐蔽性的损伤来说，更易遗漏[2]；除此之外，由于患者监护人不能及时到场，像老年患者、小儿或者是其他伴有精神史等无法合作的患者更是不能向医生提供精准的受伤病史。
3.2 影像学检查原因
由于医院X线摄片不规范或者尺寸不够大、未将临近关节包括在内等诸多因素等影像学检查方面的因素，容易导致漏诊发生。有些医生对各部位损伤显示所要求的特殊影响种类以及位置等不甚熟悉，只将一个位置的X线片作为主要依据，进行有无骨折、脱位发生的排除。但是，有很多部位的骨折如果只是在常规正侧位投照的位置上是无法发现的，只有进行特殊投照才能被发现，比如说部分颅骨的凹陷骨折通常是在病变部位切线位照片中显示；而部分髌骨的轻度纵行裂缝骨折也只有拍髌骨轴位照片时才得以显现；如果临床检查怀疑存在腕舟骨骨折，则应摄手向尺侧偏斜的后前斜位片才可发现[3]。针对于此，必须要依据患者外伤伤情以及部位所在，精准选择投照位置，才能得到准确的检查结果。虽然行X线片可以将大部分骨折都显示出来，但可能仍然存在一些由于骨折部位较为特殊或者骨折征象表现不明显的情况而导致漏诊发生，当临床上患者表现出骨折症状较为显著但是X线片上并无显著骨折征象表现时，需嘱患者做短期复查。有些骨折由于断端无移位或者投照位置等相关因素，很难显示出骨折当时的骨折线，骨折1周～2周后由于断端骨质吸收或者断端错位而导致骨折线显现，特别是针对存在局部疼痛症状持续不消失的患者应注意复查的必要性。
3.3 创伤伤情方面
由于患者发生交通事故，或者矿井塌方等严重坠落伤与挤压伤，会使其身体多部分遭到严重创伤，因此急诊时具有伤情复杂且伤势严重等特点，为能够及时抢救患者生命，有时医生通常来不及对患者做细致、全面的检查；加之患者多处于休克或者昏迷状态，不能详述其病史、症状，医生缺乏精准主诉；部分多发骨关节损伤的患者由于其主要损伤将其次要损伤所掩盖，导致急诊医生不能作为准确判断；在上述种种情况下，患者伤情的不稳定以及无法细致检查身体、多发伤等影响，导致发生一些不可避免的漏诊。
就长时间的临床实践总结来看，漏诊大都集中在四肢，这是由于急诊医生在评估过程中，将注意力都集中放在患者内脏器官或者颅脑损伤上，由此忽略了四肢损伤。继而提示急诊医生，对于多发伤患者在急救治疗时需要做进一步全面观察，反复检查，只要在病情允许的条件下尽可能多做检查，包括必要的X线摄片检查，进一步明确诊断。
3.4 患者自身方面原因
由于患者惧怕疼痛或者受到射线伤害，并不配合检查，无法将显示骨折良好体位配合提供；还有些患者由于存在精神疾患、经济条件限制或者是年龄小又并无陪伴人等原因，无法主动配合诊治，骨折当时并未能进行X线检查；患者出于某种原因意在提高伤残等级，编造病情，为医生造成误判断，吸引医生的注意力于错误方向；由于害怕打针、手术、吃药、检查等，有意隐瞒自己病症，使医生降低警惕等等；针对于上述种种患者自身方面原因，在急诊工作中，造成漏诊是无可避免的。但是，作为一个专业的急诊医生，应尽量规避错误的发生，总结诸如此类的经验教训，以免再次犯同样错误。如若医生具备丰富的临床诊治经验，专业的理论基础知识，较高的责任心，可以进行对患者伤情全面、详尽的了解，必将会降低漏诊发生率。
3.5 医生实际临床经验原因
由于急诊科医生可能并不是专业的骨科医生，对骨科相关病症缺乏足够的诊治经验，尤其是对于一些罕见、少见的骨创伤更是缺乏充足认知，例如在进行桡骨远端骨折的诊治时，仅仅考虑到时Smith骨折或者是Colles骨折，将掌侧缘的Barton骨折误诊为Smith骨折，或者是将背侧缘的Barton骨折误诊为Colles骨折，由此因为急诊医生实际临床经验的原因而造成漏诊；胫骨远端螺旋骨折大多为间接暴力导致，且该病症常常伴有腓骨近端骨折，但是由于急诊医生缺乏临床经验，再加上有的医院X线摄片并不十分规范，继而造成漏诊；再例如将孟氏骨折病例误诊断为尺骨骨折，将桡骨小头脱位遗漏。
3.6 体格检查原因
进行临床体格检查是医生进行患者病情诊断的一项重要手段，由于骨创伤检查所涉及的范围极广，这也要求急诊医生在进行病情诊断时应有条不紊、有序进行，同时具有娴熟的检查技能以及敏锐的观察能力，才能做好对急诊骨创伤患者的全面诊断。但是，通常在实际的临床工作中，有些急诊医生并未能将此环节工作重视起来，不具备较好的责任心，有的医生甚至缺乏基本的检查技能，不能正确认识、判断临床体征，存在一定的机械性、局限性[4]；例如有的小儿患者发生骨骺骨折或者是青枝骨折，如果只根据X线照片进行判断而不能仔细进行体格检查，则很容易就造成漏诊；还有些患者属多发骨折，就诊时医生只根据患者的自我描述进行检查，忽略了对其它部位的检查，而只对有显著骨折处进行X线摄片，继而导致漏诊发生。
参考文献
[1] 努尔买买提·米日阿孜木尔.急诊骨创伤患者的漏诊原因探讨[J].健康之路，2014，13（9）：131-131.
[2] 刘军.26例急诊骨创伤患者的漏诊原因分析[J].求医问药（下半月刊），2013，11（9）：71-72.
[3] 刘长志，许俊民.急诊中骨与关节创伤漏诊原因探讨[J].内蒙古中医药，2010，29（4）：89.
[4] 任威，何奋.控制骨科急诊漏诊发生的相关措施分析[J].河北医学，2012，18（10）：1448-1450.
关键词 急诊；骨创伤；漏诊原因
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0044-02
骨创伤虽然可以较易以X线片、创伤史以及骨折专有体征进行判断，但是急诊科医生接诊的骨创伤患者通常具有创伤严重、病情复杂且患者就诊时间短等特点，再加上医生工作量大、实际经验不足等因素的影响，都有可能导致漏诊发生[1]。本文对2012年11月～2014年11月我院急诊骨科创伤漏诊的23例病例资料进行回顾性分析，将漏诊原因做如下总结：
1 资料与方法
回顾性分析2012年11月～2014年11月我院急诊骨科创伤漏诊的23例病例资料，其中男14例，女9例，患者年龄15～64岁，平均年龄40.1±3.4岁；因漏诊而延误诊断时间1～23天，平均10.3±1.5天；其中多发伤者17例；依据漏诊骨创伤部位进行分类，其中颅骨骨折2例，骨盆骨折2例，肋骨骨折3例，跟骨骨折1例，脊柱骨折与脱位4例，肩部骨折与脱位2例，腕部骨折与脱位3例，踝关节骨折与脱位3例，膝关节骨折与脱位1例，胫腓骨近端骨折2例。
2 结果
分析23例急诊骨创伤患者漏诊原因，主要归结为病史采集原因、影像学检查及体格检查原因、创伤伤情原因、患者自身方面原因以及医生方面原因等。
3 讨论
3.1 病史采集原因
由于急诊骨创伤患者都为病情紧急、诊治时间紧迫，尤其是当处于急诊量相当大的条件下，如果这时还要求急诊医生对患者病史详细、全面的采集是存在相当大难度的，而骨创伤患者通常所表现出的体征较易明确，特别是肢体畸形、四肢骨折十分显著，较易诊断。因此在这种情况下，急诊医生应将病情询问的重点通常会放在畸形明显、疼痛显著以及开放的部位，而对畸形不显著、疼痛较轻且深在部位则忽视掉，导致漏诊，尤其是对于具有隐蔽性的损伤来说，更易遗漏[2]；除此之外，由于患者监护人不能及时到场，像老年患者、小儿或者是其他伴有精神史等无法合作的患者更是不能向医生提供精准的受伤病史。
3.2 影像学检查原因
由于医院X线摄片不规范或者尺寸不够大、未将临近关节包括在内等诸多因素等影像学检查方面的因素，容易导致漏诊发生。有些医生对各部位损伤显示所要求的特殊影响种类以及位置等不甚熟悉，只将一个位置的X线片作为主要依据，进行有无骨折、脱位发生的排除。但是，有很多部位的骨折如果只是在常规正侧位投照的位置上是无法发现的，只有进行特殊投照才能被发现，比如说部分颅骨的凹陷骨折通常是在病变部位切线位照片中显示；而部分髌骨的轻度纵行裂缝骨折也只有拍髌骨轴位照片时才得以显现；如果临床检查怀疑存在腕舟骨骨折，则应摄手向尺侧偏斜的后前斜位片才可发现[3]。针对于此，必须要依据患者外伤伤情以及部位所在，精准选择投照位置，才能得到准确的检查结果。虽然行X线片可以将大部分骨折都显示出来，但可能仍然存在一些由于骨折部位较为特殊或者骨折征象表现不明显的情况而导致漏诊发生，当临床上患者表现出骨折症状较为显著但是X线片上并无显著骨折征象表现时，需嘱患者做短期复查。有些骨折由于断端无移位或者投照位置等相关因素，很难显示出骨折当时的骨折线，骨折1周～2周后由于断端骨质吸收或者断端错位而导致骨折线显现，特别是针对存在局部疼痛症状持续不消失的患者应注意复查的必要性。
3.3 创伤伤情方面
由于患者发生交通事故，或者矿井塌方等严重坠落伤与挤压伤，会使其身体多部分遭到严重创伤，因此急诊时具有伤情复杂且伤势严重等特点，为能够及时抢救患者生命，有时医生通常来不及对患者做细致、全面的检查；加之患者多处于休克或者昏迷状态，不能详述其病史、症状，医生缺乏精准主诉；部分多发骨关节损伤的患者由于其主要损伤将其次要损伤所掩盖，导致急诊医生不能作为准确判断；在上述种种情况下，患者伤情的不稳定以及无法细致检查身体、多发伤等影响，导致发生一些不可避免的漏诊。
就长时间的临床实践总结来看，漏诊大都集中在四肢，这是由于急诊医生在评估过程中，将注意力都集中放在患者内脏器官或者颅脑损伤上，由此忽略了四肢损伤。继而提示急诊医生，对于多发伤患者在急救治疗时需要做进一步全面观察，反复检查，只要在病情允许的条件下尽可能多做检查，包括必要的X线摄片检查，进一步明确诊断。
3.4 患者自身方面原因
由于患者惧怕疼痛或者受到射线伤害，并不配合检查，无法将显示骨折良好体位配合提供；还有些患者由于存在精神疾患、经济条件限制或者是年龄小又并无陪伴人等原因，无法主动配合诊治，骨折当时并未能进行X线检查；患者出于某种原因意在提高伤残等级，编造病情，为医生造成误判断，吸引医生的注意力于错误方向；由于害怕打针、手术、吃药、检查等，有意隐瞒自己病症，使医生降低警惕等等；针对于上述种种患者自身方面原因，在急诊工作中，造成漏诊是无可避免的。但是，作为一个专业的急诊医生，应尽量规避错误的发生，总结诸如此类的经验教训，以免再次犯同样错误。如若医生具备丰富的临床诊治经验，专业的理论基础知识，较高的责任心，可以进行对患者伤情全面、详尽的了解，必将会降低漏诊发生率。
3.5 医生实际临床经验原因
由于急诊科医生可能并不是专业的骨科医生，对骨科相关病症缺乏足够的诊治经验，尤其是对于一些罕见、少见的骨创伤更是缺乏充足认知，例如在进行桡骨远端骨折的诊治时，仅仅考虑到时Smith骨折或者是Colles骨折，将掌侧缘的Barton骨折误诊为Smith骨折，或者是将背侧缘的Barton骨折误诊为Colles骨折，由此因为急诊医生实际临床经验的原因而造成漏诊；胫骨远端螺旋骨折大多为间接暴力导致，且该病症常常伴有腓骨近端骨折，但是由于急诊医生缺乏临床经验，再加上有的医院X线摄片并不十分规范，继而造成漏诊；再例如将孟氏骨折病例误诊断为尺骨骨折，将桡骨小头脱位遗漏。
3.6 体格检查原因
进行临床体格检查是医生进行患者病情诊断的一项重要手段，由于骨创伤检查所涉及的范围极广，这也要求急诊医生在进行病情诊断时应有条不紊、有序进行，同时具有娴熟的检查技能以及敏锐的观察能力，才能做好对急诊骨创伤患者的全面诊断。但是，通常在实际的临床工作中，有些急诊医生并未能将此环节工作重视起来，不具备较好的责任心，有的医生甚至缺乏基本的检查技能，不能正确认识、判断临床体征，存在一定的机械性、局限性[4]；例如有的小儿患者发生骨骺骨折或者是青枝骨折，如果只根据X线照片进行判断而不能仔细进行体格检查，则很容易就造成漏诊；还有些患者属多发骨折，就诊时医生只根据患者的自我描述进行检查，忽略了对其它部位的检查，而只对有显著骨折处进行X线摄片，继而导致漏诊发生。
参考文献
[1] 努尔买买提·米日阿孜木尔.急诊骨创伤患者的漏诊原因探讨[J].健康之路，2014，13（9）：131-131.
[2] 刘军.26例急诊骨创伤患者的漏诊原因分析[J].求医问药（下半月刊），2013，11（9）：71-72.
[3] 刘长志，许俊民.急诊中骨与关节创伤漏诊原因探讨[J].内蒙古中医药，2010，29（4）：89.
[4] 任威，何奋.控制骨科急诊漏诊发生的相关措施分析[J].河北医学，2012，18（10）：1448-1450.