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[摘要] 大量医学文献和研究资料表明,幽门螺杆菌(HP)在消化性溃疡病人黏液层下及上皮细胞表面有较高的检出率。进一步观察和研究发现HP与消化性溃疡(PU)的发病、愈合及复发密切相关。临床工作中通过应用抗生素及联合用药在消化性溃疡的治疗中取得了较好疗效。本文将近些年来有关文献和临床资料进行综合报道。
[关键词] 幽门螺杆菌;消化性溃疡;抗生素
[中图分类号] R573.1[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)34-12-02
大量的研究表明,幽门螺杆菌(HP)与消化性溃疡(PU)密切相关。文献资料表明,胃溃疡患者(GU)HP检出率达53%~75%,多数在70%左右。十二指肠球部溃疡(DU)时胃窦部HP检出率高于GU患者,据报道多达93%~97%[1]。HP感染后使胃黏膜屏障《黏液屏障和黏膜屏障》遭到破坏,氢离子和蛋白酶渗入,黏膜发生自身消化,形成溃疡[2]。目前比较一致的看法:消化性溃疡(PU)与幽门螺杆菌感染关系密切,不根除HP就不可能彻底治愈PU。因此,应该把有HP感染的PU作为一种感染性疾病,并给予抗HP治疗。消除HP亦可以明显降低PU复发率。近年来临床配合应用抗生素治疗PU取得了较好的效果,现概述如下。
1单独应用抗生素治疗PU
试验表明,HP对庆大霉素、氟呱酸、四环素、甲硝唑、呋喃唑酮、铋剂及头孢菌素等多种药物敏感。单独应用对溃疡的本身无直接治疗作用,而对HP有抑制或杀灭作用的抗生素,可以清除HP,保护胃黏膜,促进溃疡愈合。
1.1呋喃唑酮
呋喃唑酮治疗PU国内外均有报道,无论在溃疡愈合、HP清除、胃窦炎症减轻和活动性炎症消失各方面疗效均较佳,并能降低溃疡的复发率。郑芝田[3]等用该药第1周0.2g Tid,第2周0.1g Qid,治疗422例PU并与甲氰咪胍组(1g/d)做对照。结果2周后,治疗组愈合率为51.2%,好转率38%;对照组分别为52.29%和33.3%,两组间无显著差异,说明呋喃唑酮治疗PU与甲氰咪胍同样有效。
1.2四环素类(土霉素)
土霉素是一种广谱、快效抑菌剂,属四环素类抗生素,抗菌谱同四环素,不良反应与四环素类似,但较轻较少[4]。陈炎[5]等将126例经内镜确诊的PU病人随机分为土霉素组(Ⅰ组),甲氰咪胍组(Ⅱ组)和安慰剂组(Ⅲ组),每组42例,进行治疗,Ⅰ组用土霉素0.25g Qid,Ⅱ组用甲氰咪胍0.2g Tid,0.4Q.N.,Ш组用安慰剂Qid,均用药6周,结果1周内疼痛缓解率:Ⅰ组90.4%,Ⅱ组80.95%,Ⅲ组19.05%。Ⅰ组和Ⅱ组相比无显著差异(P>0.05),Ⅰ组和Ⅲ组差异显著(P<0.01)。近期愈合率Ⅰ组88.1%,Ⅱ组83.3%,Ⅲ组9.52%,远期愈合率Ⅰ组97.2%,Ⅱ组85.71%,Ⅲ组2.38%,结果表明,土霉素治疗PU有效且优于甲氰咪胍及安慰剂。
1.3甲硝唑
是应用较久的高效抗阿米巴、滴虫药。国外有人[6]对55例PU的住院病人随机分为两组,一组29例用甲硝唑,另一组26例用甲氰咪胍对照治疗,剂量为1.8g/d,治疗20d,结果两组均有3/4的患者溃疡愈合。国内马新国[7]等人将249例PU病人随机分为3组,每组83例,分别用甲硝唑0.2g Qid,甲氰咪胍0.2g Tid,0.4g Q.N.和安慰剂Qid进行对照治疗,结果用药6周,甲硝唑组治愈率92.77%,总有效率98.79%;甲氰咪胍治疗组治愈率83.13%,总有效为91.56%,安慰剂组治愈率7.22%,总有效率为12.03%。远期总有效率分别为100%,86.7%和4.8%。结果表明甲硝唑治疗PU的远期疗效及远期疗效与甲氰咪胍和安慰剂组相比均有显著差异(P<0.01),提示甲硝唑治疗PU优于甲氰咪胍及安慰剂。
1.4黄连素
有人[8]用黄连素治疗PU50例,获得较好疗效,并与甲氰咪胍做对照。用药前2组病例均经胃镜检查,并确诊为典型病史和症状的活动性溃疡患者。2组服药期间均不服其他治胃病药物及解痉镇痛药。4周为一疗程,疗程结果时作胃镜检查。治愈好转率分别为黄连素70%和26%,而甲氰咪胍组为66%和30%。可见黄连素治疗PU疗效确切,且无副作用,治疗量相对安全。
1.5羟氨苄青霉素
张尚志报道[9]用羟氨苄青霉素0.5g Tia治疗PU病人,4周愈合率为88.2%,6周愈合率为94.1%,HP4周阴转率93.8%,6周阴转率100%;与安慰剂组溃疡4周愈合率21.4%,HP阴转率为0相比,有显著差异。
1.6庆大霉素
胡伏莲等[10]将60例HP阳性的十二指肠溃疡病人随机分为2组,每组30例。一组用庆大霉素4万U,早晚空腹及午餐前1h各服1次,10d为一疗程,中间休息4d,共3疗程,另一组用安慰剂服药方法同治疗组。疗程结束后,复查内镜及黏膜活组织检查,观察HP的清除、溃疡的愈合以及胃窦炎的恢复情况,结果治疗组愈合21例(70%),HP清除17例(56.7%),慢性胃窦炎症好转22例(73.3%),而在30例安慰剂治疗组中,这三项指标分别为12例(40%),1例(3.3%)和2例(6.7%)两组相比有极显著差别(P<0.05)。作者[11]还对用传统抗溃疡药包括H2受体阻断剂治疗1年以上,症状不见缓解,溃疡未愈,并检出HP的6例十二指肠溃疡病人使用庆大霉素(用法及疗程同上)治疗,5例HP消失,症状缓解,溃疡愈合。研究表明,庆大霉素不但对合并HP感染的寻常十二指肠溃疡有效,而且对抗溃疡药物治疗无效的顽固性十二指肠溃疡亦有良好效果。
1.7新型大环内酯类抗生素[12]
新型大环内酯类抗生素如克拉霉素,罗红霉素和阿奇霉素等具有稳定性好、低pH条件下易溶解等优点,具有强烈的杀菌作用,尤其是与其他药物如质子泵抑制剂合用时效果更佳,被认为是目前有希望的抗幽门螺杆菌感染药物之一。
2联合用药
2.1两种抗生素合用
可以增强抗菌效果,提高HP清除率及溃疡愈合率。陈建中[13]等将HP阳性的58例PU活动期病人〈经胃镜检查确诊〉随机分为两组,第1组25例,用呋喃唑酮0.1g Tid;第2组33例,用青霉素80万U肌肉注射Bid,呋喃唑酮0.1g Tid口服,2周为一疗程。疗程结束,3~5d内行胃镜检查及HP复测,结果第1组愈合18例,好转3例,愈合率72%,总有效率为84%,第2组愈合31例,好转2例,愈合率为93.9%,总有效率100%。两组比较有显著差异(P<0.05),第1组HP17例阴性,阴转率68%,第2组30例阴性,阴性率为91%。两组相比有显著差异(P<0.05)。作者认为应用呋喃唑酮口服,青霉素肌注,可能是后者通过血液途径提高了局部的药物浓度,增强了抗菌效果,因此提出杀灭HP应局部和全身同时用药。
2.2H2受体阻断剂与抗生素联合应用
H2受体阻断剂抑制胃酸分泌,终止自身消化过程,抗生素清除HP,黏膜屏障恢复,阻止氢离子和蛋白酶反渗,促进溃疡愈合并使复发减少。
2.2.1雷尼替丁十庆大霉素胡伏莲[14]等观察用庆大霉素、雷尼替丁、庆大霉素十雷尼替丁时比较治疗HP相关性十二指肠溃疡球部溃疡的近期疗效,结果显示溃疡愈率分别为70%、92.1%和100%;HP清除率分别为56.7%、2.63%和73.3%,胃窦炎减轻率分别为73.3%、5.3%和80%,活动性炎症消失率分别为71.4%、2.9%和76.9%。以上结果显示庆大霉素 雷尼替丁能提高HP清除率及溃疡愈合率,增加胃窦炎减轻及活动性炎症消失的效果。
2.2.2甲氰咪胍 呋喃唑酮 青霉素越世勤[15]等将51例HP阳性半年内未服用过H2受体阻断剂和抗生素的PU病人分为两组,治疗组27例,用甲氰咪胍0.2g Tid,0.4 Q.N.口服,呋喃唑酮0.1g Tid口服,青霉素80万U Bid肌注,对照组24例,单用甲氰咪胍剂量,方法同上。2周为1疗程,共2个疗程。疗程间隔3~5d,结果治疗组治愈25例,显效1例,治愈率为92%。总有效率为96.3%;对照组治愈16例,显效2例,治愈率66.66%,总有效率74.99%,两组比较有明显差异(P<0.05)。同时发现治疗组合并的慢性胃炎有不同程度的好转,而对照组则不明显。
2.2.3质子泵抑制剂与抗生素联合应用[16] 奥美拉唑20mg(或兰索拉唑30mg),每日2次阿莫西林0.5g每日4次,甲硝唑0.4g每日4次,2周为一个疗程,HP根除率80%~90%,使用H2受体拮抗剂雷尼替丁(150mg)代替此方案中的质子泵抑制剂,HP根除率为88%~89%[17,18]。以上研究表明,用抗生素治疗PU可以提高愈合率并能减少复发。
因此,我们认为对PU病人最好做HP检测,HP阳性以及无条件检测HP或常规治疗效果不佳者,建议加用抗生素联合治疗,可望取得较好的疗效[19]。
[参考文献]
[1] 江绍基,刘文忠. 幽门弯曲菌感染的研究现状和展望[J]. 实用内科杂志,1989,9(8):393.
[2] 李增烈. 幽门弯曲菌与消化性溃疡[J]. 实用内科杂志,1989,9(8):397.
[3] 郑芝田. 呋喃唑酮治疗溃疡病的疗效观察[J]. 中华消化杂志,1987,7(4):238.
[4] 李俭春,施毅,赵倍蕾,等. 临床合理用药指南[S]. 江苏:科学技术出版社,2005:50.
[5] 陈炎,陶荣芳. 土霉素治疗消化性溃疡的疗效观察[J]. 临床荟萃1989, 4(4):175.
[6] 梁均鹤. 灭滴灵和甲氰咪胍治疗消化性溃疡的比较[J]. 新医学1987, 18(9):456.
[7] 马新国. 甲硝唑治疗消化性溃疡的疗效观察[J]. 临床荟萃,1989,4(8):350.
[8] 王兴权,曹志坤. 黄连素的新用途[J]. 中原医刊, 1990,17(5):238.
[9] 张尚志. 消化性溃疡的现代治疗[J]. 四川医学,1988,9(6):369.
[10] 胡伏莲. 幽门弯曲菌及其与慢性胃炎和消化性溃疡病的关系[J]. 中华内科杂志1988,27(12):721.
[11] 胡伏莲. 用抗生素治疗合并幽门弯曲菌感染的难治性十二指肠溃疡病[J]. 中华内科杂志,1988,27(4):205.
[12] 柴可夫. 慢性胃炎[M]. 北京:科学技术文献出版社,1999:55.
[13] 陈建中. 呋喃唑酮加青雷素治疗CP相关性溃疡病的疗效观察[J]. 贵州医药,1990,14(6):363.
[14] 胡伏莲,贾博琦. 幽门弯曲菌感染的治疗[J]. 实用内科杂志,1989,9(8):401.
[15] 赵世勤. 甲氰咪胍与抗幽门螺杆菌药物联合治疗消化性溃疡27例疗效观察[J]. 贵州医药,1992,15(2):101.
[16] 贾公孚. 临床药物疗法新编[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:258.
[17] 于稚杰. 幽门螺杆菌感染与胃肠外因疾病相关因素的分析[J]. 中国现代医生,2008,45(9):20-22.
[18] 毛颖芬. 泮托拉唑治疗幽门螺杆菌感染致消化性溃疡并出血的新对比[J]. 中国现代医生,2008,46(19):88.
[19] 邵伟,张公望. 抗生素三联疗法治疗幽门螺杆菌感染临床观察[J]. 浙江中西医结合杂志,2003,13(12):768.
(收稿日期:2009-09-21)
[关键词] 幽门螺杆菌;消化性溃疡;抗生素
[中图分类号] R573.1[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)34-12-02
大量的研究表明,幽门螺杆菌(HP)与消化性溃疡(PU)密切相关。文献资料表明,胃溃疡患者(GU)HP检出率达53%~75%,多数在70%左右。十二指肠球部溃疡(DU)时胃窦部HP检出率高于GU患者,据报道多达93%~97%[1]。HP感染后使胃黏膜屏障《黏液屏障和黏膜屏障》遭到破坏,氢离子和蛋白酶渗入,黏膜发生自身消化,形成溃疡[2]。目前比较一致的看法:消化性溃疡(PU)与幽门螺杆菌感染关系密切,不根除HP就不可能彻底治愈PU。因此,应该把有HP感染的PU作为一种感染性疾病,并给予抗HP治疗。消除HP亦可以明显降低PU复发率。近年来临床配合应用抗生素治疗PU取得了较好的效果,现概述如下。
1单独应用抗生素治疗PU
试验表明,HP对庆大霉素、氟呱酸、四环素、甲硝唑、呋喃唑酮、铋剂及头孢菌素等多种药物敏感。单独应用对溃疡的本身无直接治疗作用,而对HP有抑制或杀灭作用的抗生素,可以清除HP,保护胃黏膜,促进溃疡愈合。
1.1呋喃唑酮
呋喃唑酮治疗PU国内外均有报道,无论在溃疡愈合、HP清除、胃窦炎症减轻和活动性炎症消失各方面疗效均较佳,并能降低溃疡的复发率。郑芝田[3]等用该药第1周0.2g Tid,第2周0.1g Qid,治疗422例PU并与甲氰咪胍组(1g/d)做对照。结果2周后,治疗组愈合率为51.2%,好转率38%;对照组分别为52.29%和33.3%,两组间无显著差异,说明呋喃唑酮治疗PU与甲氰咪胍同样有效。
1.2四环素类(土霉素)
土霉素是一种广谱、快效抑菌剂,属四环素类抗生素,抗菌谱同四环素,不良反应与四环素类似,但较轻较少[4]。陈炎[5]等将126例经内镜确诊的PU病人随机分为土霉素组(Ⅰ组),甲氰咪胍组(Ⅱ组)和安慰剂组(Ⅲ组),每组42例,进行治疗,Ⅰ组用土霉素0.25g Qid,Ⅱ组用甲氰咪胍0.2g Tid,0.4Q.N.,Ш组用安慰剂Qid,均用药6周,结果1周内疼痛缓解率:Ⅰ组90.4%,Ⅱ组80.95%,Ⅲ组19.05%。Ⅰ组和Ⅱ组相比无显著差异(P>0.05),Ⅰ组和Ⅲ组差异显著(P<0.01)。近期愈合率Ⅰ组88.1%,Ⅱ组83.3%,Ⅲ组9.52%,远期愈合率Ⅰ组97.2%,Ⅱ组85.71%,Ⅲ组2.38%,结果表明,土霉素治疗PU有效且优于甲氰咪胍及安慰剂。
1.3甲硝唑
是应用较久的高效抗阿米巴、滴虫药。国外有人[6]对55例PU的住院病人随机分为两组,一组29例用甲硝唑,另一组26例用甲氰咪胍对照治疗,剂量为1.8g/d,治疗20d,结果两组均有3/4的患者溃疡愈合。国内马新国[7]等人将249例PU病人随机分为3组,每组83例,分别用甲硝唑0.2g Qid,甲氰咪胍0.2g Tid,0.4g Q.N.和安慰剂Qid进行对照治疗,结果用药6周,甲硝唑组治愈率92.77%,总有效率98.79%;甲氰咪胍治疗组治愈率83.13%,总有效为91.56%,安慰剂组治愈率7.22%,总有效率为12.03%。远期总有效率分别为100%,86.7%和4.8%。结果表明甲硝唑治疗PU的远期疗效及远期疗效与甲氰咪胍和安慰剂组相比均有显著差异(P<0.01),提示甲硝唑治疗PU优于甲氰咪胍及安慰剂。
1.4黄连素
有人[8]用黄连素治疗PU50例,获得较好疗效,并与甲氰咪胍做对照。用药前2组病例均经胃镜检查,并确诊为典型病史和症状的活动性溃疡患者。2组服药期间均不服其他治胃病药物及解痉镇痛药。4周为一疗程,疗程结果时作胃镜检查。治愈好转率分别为黄连素70%和26%,而甲氰咪胍组为66%和30%。可见黄连素治疗PU疗效确切,且无副作用,治疗量相对安全。
1.5羟氨苄青霉素
张尚志报道[9]用羟氨苄青霉素0.5g Tia治疗PU病人,4周愈合率为88.2%,6周愈合率为94.1%,HP4周阴转率93.8%,6周阴转率100%;与安慰剂组溃疡4周愈合率21.4%,HP阴转率为0相比,有显著差异。
1.6庆大霉素
胡伏莲等[10]将60例HP阳性的十二指肠溃疡病人随机分为2组,每组30例。一组用庆大霉素4万U,早晚空腹及午餐前1h各服1次,10d为一疗程,中间休息4d,共3疗程,另一组用安慰剂服药方法同治疗组。疗程结束后,复查内镜及黏膜活组织检查,观察HP的清除、溃疡的愈合以及胃窦炎的恢复情况,结果治疗组愈合21例(70%),HP清除17例(56.7%),慢性胃窦炎症好转22例(73.3%),而在30例安慰剂治疗组中,这三项指标分别为12例(40%),1例(3.3%)和2例(6.7%)两组相比有极显著差别(P<0.05)。作者[11]还对用传统抗溃疡药包括H2受体阻断剂治疗1年以上,症状不见缓解,溃疡未愈,并检出HP的6例十二指肠溃疡病人使用庆大霉素(用法及疗程同上)治疗,5例HP消失,症状缓解,溃疡愈合。研究表明,庆大霉素不但对合并HP感染的寻常十二指肠溃疡有效,而且对抗溃疡药物治疗无效的顽固性十二指肠溃疡亦有良好效果。
1.7新型大环内酯类抗生素[12]
新型大环内酯类抗生素如克拉霉素,罗红霉素和阿奇霉素等具有稳定性好、低pH条件下易溶解等优点,具有强烈的杀菌作用,尤其是与其他药物如质子泵抑制剂合用时效果更佳,被认为是目前有希望的抗幽门螺杆菌感染药物之一。
2联合用药
2.1两种抗生素合用
可以增强抗菌效果,提高HP清除率及溃疡愈合率。陈建中[13]等将HP阳性的58例PU活动期病人〈经胃镜检查确诊〉随机分为两组,第1组25例,用呋喃唑酮0.1g Tid;第2组33例,用青霉素80万U肌肉注射Bid,呋喃唑酮0.1g Tid口服,2周为一疗程。疗程结束,3~5d内行胃镜检查及HP复测,结果第1组愈合18例,好转3例,愈合率72%,总有效率为84%,第2组愈合31例,好转2例,愈合率为93.9%,总有效率100%。两组比较有显著差异(P<0.05),第1组HP17例阴性,阴转率68%,第2组30例阴性,阴性率为91%。两组相比有显著差异(P<0.05)。作者认为应用呋喃唑酮口服,青霉素肌注,可能是后者通过血液途径提高了局部的药物浓度,增强了抗菌效果,因此提出杀灭HP应局部和全身同时用药。
2.2H2受体阻断剂与抗生素联合应用
H2受体阻断剂抑制胃酸分泌,终止自身消化过程,抗生素清除HP,黏膜屏障恢复,阻止氢离子和蛋白酶反渗,促进溃疡愈合并使复发减少。
2.2.1雷尼替丁十庆大霉素胡伏莲[14]等观察用庆大霉素、雷尼替丁、庆大霉素十雷尼替丁时比较治疗HP相关性十二指肠溃疡球部溃疡的近期疗效,结果显示溃疡愈率分别为70%、92.1%和100%;HP清除率分别为56.7%、2.63%和73.3%,胃窦炎减轻率分别为73.3%、5.3%和80%,活动性炎症消失率分别为71.4%、2.9%和76.9%。以上结果显示庆大霉素 雷尼替丁能提高HP清除率及溃疡愈合率,增加胃窦炎减轻及活动性炎症消失的效果。
2.2.2甲氰咪胍 呋喃唑酮 青霉素越世勤[15]等将51例HP阳性半年内未服用过H2受体阻断剂和抗生素的PU病人分为两组,治疗组27例,用甲氰咪胍0.2g Tid,0.4 Q.N.口服,呋喃唑酮0.1g Tid口服,青霉素80万U Bid肌注,对照组24例,单用甲氰咪胍剂量,方法同上。2周为1疗程,共2个疗程。疗程间隔3~5d,结果治疗组治愈25例,显效1例,治愈率为92%。总有效率为96.3%;对照组治愈16例,显效2例,治愈率66.66%,总有效率74.99%,两组比较有明显差异(P<0.05)。同时发现治疗组合并的慢性胃炎有不同程度的好转,而对照组则不明显。
2.2.3质子泵抑制剂与抗生素联合应用[16] 奥美拉唑20mg(或兰索拉唑30mg),每日2次阿莫西林0.5g每日4次,甲硝唑0.4g每日4次,2周为一个疗程,HP根除率80%~90%,使用H2受体拮抗剂雷尼替丁(150mg)代替此方案中的质子泵抑制剂,HP根除率为88%~89%[17,18]。以上研究表明,用抗生素治疗PU可以提高愈合率并能减少复发。
因此,我们认为对PU病人最好做HP检测,HP阳性以及无条件检测HP或常规治疗效果不佳者,建议加用抗生素联合治疗,可望取得较好的疗效[19]。
[参考文献]
[1] 江绍基,刘文忠. 幽门弯曲菌感染的研究现状和展望[J]. 实用内科杂志,1989,9(8):393.
[2] 李增烈. 幽门弯曲菌与消化性溃疡[J]. 实用内科杂志,1989,9(8):397.
[3] 郑芝田. 呋喃唑酮治疗溃疡病的疗效观察[J]. 中华消化杂志,1987,7(4):238.
[4] 李俭春,施毅,赵倍蕾,等. 临床合理用药指南[S]. 江苏:科学技术出版社,2005:50.
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[9] 张尚志. 消化性溃疡的现代治疗[J]. 四川医学,1988,9(6):369.
[10] 胡伏莲. 幽门弯曲菌及其与慢性胃炎和消化性溃疡病的关系[J]. 中华内科杂志1988,27(12):721.
[11] 胡伏莲. 用抗生素治疗合并幽门弯曲菌感染的难治性十二指肠溃疡病[J]. 中华内科杂志,1988,27(4):205.
[12] 柴可夫. 慢性胃炎[M]. 北京:科学技术文献出版社,1999:55.
[13] 陈建中. 呋喃唑酮加青雷素治疗CP相关性溃疡病的疗效观察[J]. 贵州医药,1990,14(6):363.
[14] 胡伏莲,贾博琦. 幽门弯曲菌感染的治疗[J]. 实用内科杂志,1989,9(8):401.
[15] 赵世勤. 甲氰咪胍与抗幽门螺杆菌药物联合治疗消化性溃疡27例疗效观察[J]. 贵州医药,1992,15(2):101.
[16] 贾公孚. 临床药物疗法新编[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:258.
[17] 于稚杰. 幽门螺杆菌感染与胃肠外因疾病相关因素的分析[J]. 中国现代医生,2008,45(9):20-22.
[18] 毛颖芬. 泮托拉唑治疗幽门螺杆菌感染致消化性溃疡并出血的新对比[J]. 中国现代医生,2008,46(19):88.
[19] 邵伟,张公望. 抗生素三联疗法治疗幽门螺杆菌感染临床观察[J]. 浙江中西医结合杂志,2003,13(12):768.
(收稿日期:2009-09-21)