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[摘要]目的：研究用胸三角皮瓣作面部大块瘢痕切除后创面的美容修复技术。方法：选择17例面部瘢痕患者，在19个胸三角区作皮肤扩张术，2个月后手术延迟预制定形皮瓣，最后将皮瓣作超薄处理并移植到面部。结果：19个胸三角皮瓣移植后全部成活。4个月以后随防显示，皮瓣色泽和质地与受区皮肤匹配良好，皮瓣组织质地柔软有弹性，局部无臃肿。皮肤感觉恢复快。结论：胸三角区扩张后皮瓣用于修复面部大块瘢痕安全可行，用延迟法作定形预制和超薄处理后，可获得理想的功能恢复和美学效果。
[关键词]组织扩张术；超薄皮瓣；胸三角皮瓣；皮瓣延迟术
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）10-1353-03
Expanded delto-pectoral ultra-thin flaps for aesthetic repair of large cicatrix inface
LI Jiang1,LIU Guo2,CHEN Cen-fu1,YU Ren-yi1,WANG Ke-hua1,GUO Xiao-ping1
(1.Department of Plastic & Aesthetic Surgery,General Hospital of Jinan Military Region, Jinan 250031,Shandong,China)
Abstract： ObjectiveTo develop a method for aesthetic repair of large cicatrix in the face. MethodsSeventeen cases of patients with large cicatrix in the face were chosen in this study. nineteen large volume expanders were inserted into the subcutaneous pockets in the delto-pectoral zone and were inflated by fast expansion model. Two months later, the flaps were prefabricated, thinned and transplanted. After scars were resected, all the wounds were repaired.ResultsAll of the nineteen flaps were survived completely and the wounds healed well after transplantation. The long term follow up results show that the color and texture of the flaps match the recipient place well without swelling. The superficial and deep sensation recovered very fast.ConclusionIt is safe, practical and effective that the delto-pectoral flaps were used to repair large scar in the face. After the shaped flaps were prefabricated and thinned, ideal function and aesthetic effects could be achieved.
Key words: tissue expansion; ultra-thin flap; delto-pectoral flap; flap delay
皮肤扩张术是颌面部瘢痕常用的修复方法[1-2]，当瘢痕面积较大时，局部皮肤扩张法或局部皮肤重复扩张法不能取得理想修复效果，但用胸三角区扩张后皮瓣带蒂转移可以一次性修复较大面积的颌面部瘢痕[3-4]。为了解决常规扩张后胸三角皮瓣移植的局部臃肿问题，我们采用了皮瓣超薄处理技术，以提高胸三角皮瓣移植后颌面部的美学质量。
1病例选择
面部瘢痕患者17例，其中男性9例，女性4例，年龄16～47岁。瘢痕范围主要分布在眉水平线以下、双耳以前的颌面部、颌颈沟以上。瘢痕面积最小6cm×8cm，最大12cm×18cm。本组患者采用双侧胸三角区同时扩张2例，单侧扩张15例。共埋置19个软质扩张器，容量400～800ml。
2方法
2.1 手术麻醉：所有病例均采用局部肿胀麻醉。必要时加用氟度合剂（氟哌啶5mg，度冷丁100mg，共4ml）。一次给药1/2量，肌注或缓慢静推。肿胀麻醉药的配制: 0.75%布比卡因10ml、2%利多卡因10 ml、肾上腺素0.5mg、5%碳酸氢钠3 ml，加生理盐水至400ml。
2.2 扩张器埋置方法：采用微创切口导管外置技术埋置扩张器[5-7]。术中患者取平卧位，用饱合高锰酸钾溶液标记扩张区边界：上界为锁骨上缘1.0cm；下界为第四肋骨；内侧界为胸骨旁线外1.0cm；外界在肩峰附近。手术切口在腋前襞，距扩张区下界2.0cm，长约2.0cm，与扩张区边线垂直。手术切开皮肤全层后，即用组织剪向扩张区作直入式钝性分离，剥离平面在胸大肌肌膜浅层。完成剥离后，用手掌平压剥离区挤出皮下间隙中的脂肪颗粒和渗出液。将扩张器卷折置入皮下间隙，扩张器导管经皮肤微孔引出皮外并与外置式注射壶对接。另经手术切口安放负压引流管。缝合切口后向扩张器内大量注水至局部皮肤出现轻微苍白反应。注水中作局部按摩使扩张器充分撑开。皮肤缝合口涂四环素眼膏后暴露或加用创可贴保护。
2.3 术后管理及注水扩张方法：术后持续负压引流，引流量少于2ml/天或引流物呈淡黄色即可拔管。手术切口每日消毒1次，术后15～20天拆线。术后第2～3天开始作每天注水快速扩张，每次注水量不定，以患者有明显胀感为度。至扩张区皮肤有透亮感或有明显的血管扩张现象即终止扩张，静养5天左右准备作皮瓣定形延迟术。
2.4 皮瓣定形延迟术：为保证扩张后皮瓣的最高成活能力，所有皮瓣均作前期皮瓣预制，即“皮瓣定形延迟术”。标记颌面部拟修复区边界线，将此边界线复制在软质布片上，剪除多余布料即制成皮瓣定形模板。将模板边界描记在胸三角区皮肤上成为皮瓣延迟手术切口线， 间断切开皮肤和皮下脂肪，每3cm长度留一个0.2cm宽的皮桥。用5-0丝线缝合皮下层，用8-0尼龙线间断缝合皮肤。
2.5 胸三角皮瓣超薄处理和转移：皮瓣延迟术后观察5～7天作超薄皮瓣成形转移术。术中将延迟手术缝合的切口重新切开形成皮瓣，用精细剥离法将皮瓣远端大部分纤维包膜去除，脂肪组织也作部分剪除，保留的脂肪层厚度小于3mm, 使皮瓣成为超薄皮瓣。然后封闭皮瓣供区，将皮瓣蒂部制成管形待转移。另将面部皮肤病变按术前设计切除并止血。最后将超薄扩张后皮瓣带蒂转移至颌面部创面。精细缝合后妥善包扎。
2.6 胸三角皮瓣蒂部延迟和超薄处理：胸三角皮瓣转移术后2周，在局麻下作皮瓣管形蒂内部减薄术和管形蒂末端不全离断延迟术。此处理是将皮瓣由蒂部顺行供血改变为皮瓣部向蒂部逆行供血。
2.7 胸三角皮瓣断蒂修复术：皮瓣蒂部延迟术后3～5天作皮瓣断蒂修复术。术中切断胸三角皮瓣的管形蒂，将蒂部切开展平并作皮瓣进一步减薄。切除面部需二期修复的剩余瘢痕组织，用胸三角皮瓣的扁平蒂部组织修复面部新创面。胸部创面直接缝合封闭。
3结果
本组17例19个胸三角区。扩张器埋置术后有1个部位血肿、3个部位感染、1个部位扩张器外露，经对症处理全部得到控制。19个胸三角皮瓣定型延迟术后未出现血运障碍。皮瓣作超薄处理后带蒂转移至面部完好成活，有2个皮瓣出现远端轻微皮下瘀血和小水泡形成，但未出现皮瓣坏死。皮瓣组织移植完成后轻微肿胀，色泽与正常皮肤接近，周边部有少量色素沉着。面部表面观和双侧对称性较好。面部手术缝合口愈合良好。
术后4个月至2年随访13例，移植到面部的皮肤软组织表面平整，皮瓣色泽与面部正常皮肤相近，柔软度好。术后2月触觉恢复，术后4个月有较好的痛温觉恢复。皮肤缝合口有少量瘢痕遗留，其中有4例患者进行了后期皮肤缝合口瘢痕美容修复。
术后2～3年随防3例，皮瓣柔软度优良，表面色泽恢复到术前本色，无臃肿感，皮瓣与受区形成良好匹配。皮瓣区痛温觉、触压觉和两点辨别觉与周边部的正常面部皮肤无明显差别。病例介绍见图1～4。
4讨论
胸三角皮瓣是面颈部皮肤缺损修复的常用皮瓣。该皮瓣主要靠第二和第三胸廓内动脉末梢穿支供血。这两根动脉血管与颈横动脉降支和胸肩峰动脉有吻合，所以，皮瓣形成区有良好的血液供养。这些动脉血管也都是终末皮动脉，走行于脂肪层，在深筋膜浅面剥离都能将所需要的动脉包含在皮瓣中。用扩张后胸三角皮瓣修复面部皮肤病损已有一些很成功的文献报道。胸三角皮瓣移植修复面部瘢痕适用于以下情况：一是瘢痕面积较大，患者要求一次完成瘢痕修复者；二是局部有扩张条件，但预计两次扩张也不能完成修复者；三是局部无皮肤扩张条件者。
在临床应用中，胸三角皮瓣移植后比较臃肿、皮瓣感觉恢复不全和皮瓣坏死并发症等问题一直影响到胸三角皮瓣的修复效果。为了解决胸三角皮瓣移植中存在的问题，我们在皮瓣扩张的基础上，作了三种技术改进，即：皮瓣延迟术、定形预制和超薄处理，使胸三角皮瓣移植效果得到提高。延迟手术中，在切口线上保留多个皮桥，其目的是保持皮瓣三边切开后的原有形态，并避免皮瓣延迟后出现血运障碍。胸三角皮瓣的延迟手术同时也是皮瓣的定形预制手术，经适当放大设计的定形皮瓣在形状上与拟修复区相同，在后续的转移中不需修整便可完好修复面部受区创面。皮瓣的超薄处理分为两步，即：皮瓣带蒂转移中减薄和皮瓣断蒂转移中减薄。皮瓣减薄一般是去除纤维包膜组织和少量脂肪层组织。如果患者面部较瘦，只去除纤维包膜层即可。去除纤维包膜层的另一个好处是皮瓣下部瘢痕少，后期柔软度好，感觉恢复快。
本组病例资料表明，新方法具有以下优点：①手术成功率高，风险小；②皮瓣色泽与周边正常皮肤相同或近似；③移植组织平坦不臃肿；④有良好的痛、温觉和触、压觉；⑤皮肤缝合口瘢痕少。
[参考文献]
[1]李江,王标. 微创法超薄皮瓣式皮肤扩张法在面颈部瘢痕治疗中的应用[J]. 中国美容医学, 2004,13（2）:174-175.
[2]张 继,王春梅,尹 林. 扩张的超薄皮瓣分区修复颜面部烧伤瘢痕[J]. 中国美容医学,2007,16（1）:47-51.
[3]鲁开化,马显杰,艾玉峰. 扩张后的胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕[J]. 中华整形烧伤外科杂志,1996,12（3）:187-89.
[4]马显杰,鲁开化,艾玉峰. 应用扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕[J]. 中国实用美容整形外科杂志,2005,16（3）:134-136.
[5]李 江,吴玉家,王 标 等. 微创技术在皮肤扩张器埋置术中的应用评价[J]. 中国美容医学, 2002,11（6）:545-547.
[6]李 江,王 标,陈明福,等. 导管外置扩张法的安全性分析[J]. 中国美容医学, 2001,10（6）:511-512.
[7]李 江,王 标,陈明福,等. 经瘢痕内与扩张区主轴垂直小切口埋置扩张器行快速扩张术[J]．中华医学美学美容杂志,2002,8（1）:18-20.
[收稿日期]2007-05-29[修回日期]2007-09-03
编辑/张惠娟
[关键词]组织扩张术；超薄皮瓣；胸三角皮瓣；皮瓣延迟术
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）10-1353-03
Expanded delto-pectoral ultra-thin flaps for aesthetic repair of large cicatrix inface
LI Jiang1,LIU Guo2,CHEN Cen-fu1,YU Ren-yi1,WANG Ke-hua1,GUO Xiao-ping1
(1.Department of Plastic & Aesthetic Surgery,General Hospital of Jinan Military Region, Jinan 250031,Shandong,China)
Abstract： ObjectiveTo develop a method for aesthetic repair of large cicatrix in the face. MethodsSeventeen cases of patients with large cicatrix in the face were chosen in this study. nineteen large volume expanders were inserted into the subcutaneous pockets in the delto-pectoral zone and were inflated by fast expansion model. Two months later, the flaps were prefabricated, thinned and transplanted. After scars were resected, all the wounds were repaired.ResultsAll of the nineteen flaps were survived completely and the wounds healed well after transplantation. The long term follow up results show that the color and texture of the flaps match the recipient place well without swelling. The superficial and deep sensation recovered very fast.ConclusionIt is safe, practical and effective that the delto-pectoral flaps were used to repair large scar in the face. After the shaped flaps were prefabricated and thinned, ideal function and aesthetic effects could be achieved.
Key words: tissue expansion; ultra-thin flap; delto-pectoral flap; flap delay
皮肤扩张术是颌面部瘢痕常用的修复方法[1-2]，当瘢痕面积较大时，局部皮肤扩张法或局部皮肤重复扩张法不能取得理想修复效果，但用胸三角区扩张后皮瓣带蒂转移可以一次性修复较大面积的颌面部瘢痕[3-4]。为了解决常规扩张后胸三角皮瓣移植的局部臃肿问题，我们采用了皮瓣超薄处理技术，以提高胸三角皮瓣移植后颌面部的美学质量。
1病例选择
面部瘢痕患者17例，其中男性9例，女性4例，年龄16～47岁。瘢痕范围主要分布在眉水平线以下、双耳以前的颌面部、颌颈沟以上。瘢痕面积最小6cm×8cm，最大12cm×18cm。本组患者采用双侧胸三角区同时扩张2例，单侧扩张15例。共埋置19个软质扩张器，容量400～800ml。
2方法
2.1 手术麻醉：所有病例均采用局部肿胀麻醉。必要时加用氟度合剂（氟哌啶5mg，度冷丁100mg，共4ml）。一次给药1/2量，肌注或缓慢静推。肿胀麻醉药的配制: 0.75%布比卡因10ml、2%利多卡因10 ml、肾上腺素0.5mg、5%碳酸氢钠3 ml，加生理盐水至400ml。
2.2 扩张器埋置方法：采用微创切口导管外置技术埋置扩张器[5-7]。术中患者取平卧位，用饱合高锰酸钾溶液标记扩张区边界：上界为锁骨上缘1.0cm；下界为第四肋骨；内侧界为胸骨旁线外1.0cm；外界在肩峰附近。手术切口在腋前襞，距扩张区下界2.0cm，长约2.0cm，与扩张区边线垂直。手术切开皮肤全层后，即用组织剪向扩张区作直入式钝性分离，剥离平面在胸大肌肌膜浅层。完成剥离后，用手掌平压剥离区挤出皮下间隙中的脂肪颗粒和渗出液。将扩张器卷折置入皮下间隙，扩张器导管经皮肤微孔引出皮外并与外置式注射壶对接。另经手术切口安放负压引流管。缝合切口后向扩张器内大量注水至局部皮肤出现轻微苍白反应。注水中作局部按摩使扩张器充分撑开。皮肤缝合口涂四环素眼膏后暴露或加用创可贴保护。
2.3 术后管理及注水扩张方法：术后持续负压引流，引流量少于2ml/天或引流物呈淡黄色即可拔管。手术切口每日消毒1次，术后15～20天拆线。术后第2～3天开始作每天注水快速扩张，每次注水量不定，以患者有明显胀感为度。至扩张区皮肤有透亮感或有明显的血管扩张现象即终止扩张，静养5天左右准备作皮瓣定形延迟术。
2.4 皮瓣定形延迟术：为保证扩张后皮瓣的最高成活能力，所有皮瓣均作前期皮瓣预制，即“皮瓣定形延迟术”。标记颌面部拟修复区边界线，将此边界线复制在软质布片上，剪除多余布料即制成皮瓣定形模板。将模板边界描记在胸三角区皮肤上成为皮瓣延迟手术切口线， 间断切开皮肤和皮下脂肪，每3cm长度留一个0.2cm宽的皮桥。用5-0丝线缝合皮下层，用8-0尼龙线间断缝合皮肤。
2.5 胸三角皮瓣超薄处理和转移：皮瓣延迟术后观察5～7天作超薄皮瓣成形转移术。术中将延迟手术缝合的切口重新切开形成皮瓣，用精细剥离法将皮瓣远端大部分纤维包膜去除，脂肪组织也作部分剪除，保留的脂肪层厚度小于3mm, 使皮瓣成为超薄皮瓣。然后封闭皮瓣供区，将皮瓣蒂部制成管形待转移。另将面部皮肤病变按术前设计切除并止血。最后将超薄扩张后皮瓣带蒂转移至颌面部创面。精细缝合后妥善包扎。
2.6 胸三角皮瓣蒂部延迟和超薄处理：胸三角皮瓣转移术后2周，在局麻下作皮瓣管形蒂内部减薄术和管形蒂末端不全离断延迟术。此处理是将皮瓣由蒂部顺行供血改变为皮瓣部向蒂部逆行供血。
2.7 胸三角皮瓣断蒂修复术：皮瓣蒂部延迟术后3～5天作皮瓣断蒂修复术。术中切断胸三角皮瓣的管形蒂，将蒂部切开展平并作皮瓣进一步减薄。切除面部需二期修复的剩余瘢痕组织，用胸三角皮瓣的扁平蒂部组织修复面部新创面。胸部创面直接缝合封闭。
3结果
本组17例19个胸三角区。扩张器埋置术后有1个部位血肿、3个部位感染、1个部位扩张器外露，经对症处理全部得到控制。19个胸三角皮瓣定型延迟术后未出现血运障碍。皮瓣作超薄处理后带蒂转移至面部完好成活，有2个皮瓣出现远端轻微皮下瘀血和小水泡形成，但未出现皮瓣坏死。皮瓣组织移植完成后轻微肿胀，色泽与正常皮肤接近，周边部有少量色素沉着。面部表面观和双侧对称性较好。面部手术缝合口愈合良好。
术后4个月至2年随访13例，移植到面部的皮肤软组织表面平整，皮瓣色泽与面部正常皮肤相近，柔软度好。术后2月触觉恢复，术后4个月有较好的痛温觉恢复。皮肤缝合口有少量瘢痕遗留，其中有4例患者进行了后期皮肤缝合口瘢痕美容修复。
术后2～3年随防3例，皮瓣柔软度优良，表面色泽恢复到术前本色，无臃肿感，皮瓣与受区形成良好匹配。皮瓣区痛温觉、触压觉和两点辨别觉与周边部的正常面部皮肤无明显差别。病例介绍见图1～4。
4讨论
胸三角皮瓣是面颈部皮肤缺损修复的常用皮瓣。该皮瓣主要靠第二和第三胸廓内动脉末梢穿支供血。这两根动脉血管与颈横动脉降支和胸肩峰动脉有吻合，所以，皮瓣形成区有良好的血液供养。这些动脉血管也都是终末皮动脉，走行于脂肪层，在深筋膜浅面剥离都能将所需要的动脉包含在皮瓣中。用扩张后胸三角皮瓣修复面部皮肤病损已有一些很成功的文献报道。胸三角皮瓣移植修复面部瘢痕适用于以下情况：一是瘢痕面积较大，患者要求一次完成瘢痕修复者；二是局部有扩张条件，但预计两次扩张也不能完成修复者；三是局部无皮肤扩张条件者。
在临床应用中，胸三角皮瓣移植后比较臃肿、皮瓣感觉恢复不全和皮瓣坏死并发症等问题一直影响到胸三角皮瓣的修复效果。为了解决胸三角皮瓣移植中存在的问题，我们在皮瓣扩张的基础上，作了三种技术改进，即：皮瓣延迟术、定形预制和超薄处理，使胸三角皮瓣移植效果得到提高。延迟手术中，在切口线上保留多个皮桥，其目的是保持皮瓣三边切开后的原有形态，并避免皮瓣延迟后出现血运障碍。胸三角皮瓣的延迟手术同时也是皮瓣的定形预制手术，经适当放大设计的定形皮瓣在形状上与拟修复区相同，在后续的转移中不需修整便可完好修复面部受区创面。皮瓣的超薄处理分为两步，即：皮瓣带蒂转移中减薄和皮瓣断蒂转移中减薄。皮瓣减薄一般是去除纤维包膜组织和少量脂肪层组织。如果患者面部较瘦，只去除纤维包膜层即可。去除纤维包膜层的另一个好处是皮瓣下部瘢痕少，后期柔软度好，感觉恢复快。
本组病例资料表明，新方法具有以下优点：①手术成功率高，风险小；②皮瓣色泽与周边正常皮肤相同或近似；③移植组织平坦不臃肿；④有良好的痛、温觉和触、压觉；⑤皮肤缝合口瘢痕少。
[参考文献]
[1]李江,王标. 微创法超薄皮瓣式皮肤扩张法在面颈部瘢痕治疗中的应用[J]. 中国美容医学, 2004,13（2）:174-175.
[2]张 继,王春梅,尹 林. 扩张的超薄皮瓣分区修复颜面部烧伤瘢痕[J]. 中国美容医学,2007,16（1）:47-51.
[3]鲁开化,马显杰,艾玉峰. 扩张后的胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕[J]. 中华整形烧伤外科杂志,1996,12（3）:187-89.
[4]马显杰,鲁开化,艾玉峰. 应用扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕[J]. 中国实用美容整形外科杂志,2005,16（3）:134-136.
[5]李 江,吴玉家,王 标 等. 微创技术在皮肤扩张器埋置术中的应用评价[J]. 中国美容医学, 2002,11（6）:545-547.
[6]李 江,王 标,陈明福,等. 导管外置扩张法的安全性分析[J]. 中国美容医学, 2001,10（6）:511-512.
[7]李 江,王 标,陈明福,等. 经瘢痕内与扩张区主轴垂直小切口埋置扩张器行快速扩张术[J]．中华医学美学美容杂志,2002,8（1）:18-20.
[收稿日期]2007-05-29[修回日期]2007-09-03
编辑/张惠娟