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外阴白色病变是指女性外阴皮肤和黏膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病，以外阴奇痒、破溃、剧痛、皮肤变化为特征，治疗困难，容易复发，给患者带来很大的痛苦，是妇产科的一种常见病[1]。传统治疗方法主要是局部药物治疗、物理治疗（激光、冷冻）、手术治疗等[2]，临床疗效一直不满意。目前最新的治疗方法是聚焦超声治疗，就是在没有通过手术或穿刺破坏表面组织的前提下的一种非侵入性的新技术，其原理是利用超声波在组织内良好的能量穿透性和沉积性，把超声波的能量沉积在发生病变的真皮层内，通过超声的机械效应、热效应及空化效应，使病变组织内的小血管、毛细血管及神经末梢首先受到损伤，同时促进局部微血管的形成，增加血管内皮细胞膜的通透性，改善其微血管和神经末梢的营养状况，改变局部组织生长的微环境，促进组织修复和再生，从而达到使病变的外阴皮肤得以康复的目的[3]。
目前外阴白色病变聚焦超声治疗手术的麻醉方法基本上是腰硬联合麻醉或者静脉复合麻醉，腰硬联合麻醉麻醉效果确切，但血流动力学波动大，神经并发症发生率高，尿潴留严重，基本要留置尿管，给术后护理带来了很多困难，且要增加患者的住院天数，给患者增加了不必要的费用和麻烦。静脉复合麻醉则麻醉效果欠佳，安全性欠缺，术中很容易出现呼吸抑制，呼吸道管理困难，且术后复苏清醒缓慢等等，这两种麻醉方法都有着其自身的缺点。本研究探讨一种能够麻醉效果确切，血流动力学波动小，安全性高，苏醒质量好，恢复快，并发症少，不增加患者的住院天数和费用，不增加术后护理困难等的新型麻醉方法。
近年来在静脉麻醉领域出现了靶控输注（TargetControlledInfusion，TCI）技术，该技术结合群体药代—药效动力学模型和计算机技术，可以直接控制血药浓度或效应部位浓度[4]，从而调节控制麻醉深度的用药方法，TCI与传统用药方法最大的不同是不再以剂量为调节指标，而是直接调节靶浓度，至于如何实现此靶浓度，则由计算机根据群体药代—药效动力学模型计算用药方案并自动执行。其具有如下特点：麻醉诱导迅速；麻醉深度易于控制；麻醉过程平稳，尤其对病情危重的病人可明显增加麻醉的安全性，通过计算机计算可以预测病人的苏醒时间，指导麻醉停药时机[5]，总之，计算机辅助麻醉实现了麻醉药由经验用药到定量化用药的跨越，从而提高麻醉质量，提高麻醉用药的安全性和合理性。目前临床使用的麻醉药物中，以丙泊酚和瑞芬太尼的药代-药效动力学特征性最为适合应用于靶控输注[6]。
丙泊酚是近年来用于临床的一种新型静脉全身麻醉药，具有起效快、作用平稳、苏醒迅速、作用时间短、无明显的蓄积作用[7] ，其还具有独特的抗呕吐作用，在镇静的同时可减少恶心呕吐发生率，其机制可能是拮抗中枢神经系统多巴胺D2受体[8] 。瑞芬太尼是芬太尼类μ受体激动剂，属于新型人工合成阿片类镇痛麻醉药，于1996～98在德国首次上市，该药亲酯性强，广泛分布于人体组织，稳态分布容积为350ml/kg,分布半衰期T1/2α(0.5～1.5)min，消除半衰期T1/2β (5～8)min，持续输注半衰期T1/2cs(3～5)min，血浆蛋白结合率为70%～90%[9~11] 。由于其半衰期极短，持续静脉输注不产生蓄积作用，起效快，分布容积小，镇痛效果强，剂量容易控制，苏醒快，是真正的超短效及强效镇痛药[12] 。
丙泊酚和瑞芬太尼都是超短效麻醉药物，均有一定的循环抑制作用，单独应用剂量过大时容易出现低血压和心动过缓[13]，而两药合用时可明显降低各自药物剂量[14]，它们之间药代、药效动力学模式互为补充，使得丙泊酚和瑞芬太尼成为全凭静脉麻醉最有前景的组合之一，其药理特性适合静脉输注，如起效快，血浆清除率高，麻醉苏醒快，术后恶心呕吐发生率低等，再加上靶控输注技术的发展，使得麻醉深度易于调控，尤其在某些领域更能显示其优越性[15]。美国ASA提出的五大麻醉目标之一为“最佳的麻醉恢复质量，其不仅仅是个医学问题，也是一个值得重视的社会问题[16] ”，而靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，则能够很好地诠释这个问题。
喉罩（Laryngeal Mask Airway — LMA）是由英国的Archie Brain医生在1983年设计的一种精巧的声门上气道设备，它能封闭喉口，并保持喉口部的密封环境，在中等水平正压的情况下，能够进行自主通气和控制通气[17]。目前临床有五种类型的喉罩：普通喉罩（Classic LMA；LMA-ClassicTM）、可弯曲喉罩（Flexible LMA；LMA- FlexibleTM）、插管喉罩（Intubating LMA；LMA-FastrachTM）、一次性喉罩（Disposable LMA；LMA-UniqueTM）和双管喉罩（ProSeal LMA；LMA-ProSealTM）。普通喉罩最先面市，可用于普通手术病人的麻醉；可弯曲喉罩可用于耳鼻喉科、头颈外科和口腔科手术的麻醉；一次性喉罩用于急救复苏和有传染病的患者；双管喉罩可用于正压通气和气道保护。
其中双管喉罩（ProSeal LMA）是目前最新颖、最复杂、最精巧的第三代喉罩，其特点主要是对普通喉罩进行了改进，增添了一根引流管，形成一个既能与气道相通，又能与食管相通的双管喉罩。双管喉罩能承受更高的气道密封压，以及它能将消化道和呼吸道分隔开来的特性，在气道管理方面表现出了显著的优势。与面罩相比，双管喉罩具有许多优点[18]，其具有独特的双套囊和双管设计，减少了胃胀、返流、误吸的发生[19]，使其安全性较普通喉罩大为提高。喉罩置入时血流动力学波动小，应激反应轻微，可能与喉罩未进入气管，整体传入刺激小有关，最近研究提出的中枢致敏学说，在此方面可能也起了一定作用[20] 。喉罩是临床麻醉气道管理上的突破，因其自身的诸多优点已被广泛用于全身麻醉，这些优点包括：操作简便，无须喉镜暴露声门、不会造成声带和气管机械损伤，刺激性小，术中、术后能维持气道的自净，插拔喉罩时血流动力学稳定性好等等。上述诸多优势早已得到了充分的临床验证。至于麻醉并发症方面，多数研究都认为喉罩的并发症发生率远远低于气管插管[21] 。
近年来，随着医疗水平的发展，人们对麻醉的要求越来越高，在满足手术麻醉需要的同时，需要尽量减少病人的痛苦及损伤。因此对麻醉提出了更安全、简便、舒适、创伤小、麻醉时间短、恢复快的要求。喉罩的问世适应了这一需求，在一些中小全麻手术，喉罩有着许多独特的优势，其应用自然也越来越广泛。
总之，笔者认为，外阴白色病变聚焦超声治疗手术运用靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，再联合双管喉罩进行全麻，不但麻醉效果确切，而且血流动力学波动小，安全性高，苏醒质量好，恢复快，并发症少，不增加患者的住院天数和费用，不增加术后护理困难等等，值得临床大力推广使用。
参考文献:
[1] 乐杰，主编.妇产科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2004.251-254.
[2]王泽华.妇产科治疗学【M】.北京：人民卫生出版社，2009.
[3]张蔚清，陈彬彬，王新萍，外阴白色病变聚焦超声治疗68例临床分析【J】.中国妇幼保健，2007，30（22）：4306-4307.
[4]Glass PS，Glen JB，Kenny GN，et al，Anesthesiology，1997，86：1430.
[5]De Roode A，Van Gervan J M，Schoemaker R C，et al，A comparion of the effects of propofol and midazolam on memory during two levels of sedation by using target-contrilled infusion.Anesth Analg，2000.91：1056.
[6]盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学【M】.第4版.北京：科学出版社，2009.316.
[7]刘红梅.丙泊酚加瑞芬太尼用于无痛人工流产术100例麻醉效果的临床观察【J】.实用诊断与治疗杂志，2006，20（4）：288.
[8]吴红，杨晓斌，陆文汉.丙泊酚复合氯诺昔康预防全麻拔管期心血管反应的临床观察【J】.临床麻醉学杂志，2009，25（8）：684.
[9]Bailey PL，Egan TD，Stanley TH.Intravenous opioid anesthetics【M】.In：miller RD.Anesthesia.Fifth edition Churchill I Livingstone，2001，273-376.
[10]Clss psa.Can TJ，Howell SA review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil【J】.Analg，1999，89：S7-S14.
[11]Class psa，Hardman D，Kamiyama Y，et al.Preliminary short-acting opioiod：remifentanil(GI87084B)【J】.Anesth Analg，1993，77：1031-1040.
[12]余淑珍，刘保江.瑞芬太尼的药理学临床研究和应用进展【J】.国外医学麻醉学与复苏分册，2004，25（6）：356-358.
[13]Davis PJ，Cladis FP.The use of ultra-short-acting opioids in paediatric anaesthesia：The role of remifentanil.Clin Pharmacokinet，2005，44：787-796.
[14]Mertens MJ，Olofsen E，Engbers FH，et al.Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner：response surface modeling of perioperative remifentanil-propofolinteractions.Anesthesiology，2003，99347-359.
[15]朱爱兵.小剂量瑞芬太尼预防气管拔管心血管反应的临床观察【J】.安徽医药，2006，10（3）：178-179.
[16]Milne S E，Kenny C N，Schraag S.Propofol Aparing Effect of Remifentanil Using Closed-loop Anaesthesia【J】.Br J Anaesth，2003，90(5)：620-631.
[17]Brain Ai.The laryngeal mask-a new concept in airway management【J】.Br J Anaesth，1983，55：801-805.
[18]Brimacombe JR.Laryngeal mask anesthesia：principles and practice.2 ed【J】.Br J Anaesth，2005，94(5)：694-695.
[19]Brain AI，Verghese C，Strube PJ，et al.The LMA Proseal-a laryngeal mask with an oesophageal vent【J】.Br J Anaesth，2000，84(5)：650-654.
[20]Pennant JH，White PF.The laryngeal mask airway，its uses in anesthesiology.Anesthesiology，1993，79：144-163.
[21]马亚利，胡秀才，刘香阁，等.经典型喉罩和气管插管在腹腔镜手术中应用的比较【J】.中国医师进修杂志，2010，33（12）：43-44.
目前外阴白色病变聚焦超声治疗手术的麻醉方法基本上是腰硬联合麻醉或者静脉复合麻醉，腰硬联合麻醉麻醉效果确切，但血流动力学波动大，神经并发症发生率高，尿潴留严重，基本要留置尿管，给术后护理带来了很多困难，且要增加患者的住院天数，给患者增加了不必要的费用和麻烦。静脉复合麻醉则麻醉效果欠佳，安全性欠缺，术中很容易出现呼吸抑制，呼吸道管理困难，且术后复苏清醒缓慢等等，这两种麻醉方法都有着其自身的缺点。本研究探讨一种能够麻醉效果确切，血流动力学波动小，安全性高，苏醒质量好，恢复快，并发症少，不增加患者的住院天数和费用，不增加术后护理困难等的新型麻醉方法。
近年来在静脉麻醉领域出现了靶控输注（TargetControlledInfusion，TCI）技术，该技术结合群体药代—药效动力学模型和计算机技术，可以直接控制血药浓度或效应部位浓度[4]，从而调节控制麻醉深度的用药方法，TCI与传统用药方法最大的不同是不再以剂量为调节指标，而是直接调节靶浓度，至于如何实现此靶浓度，则由计算机根据群体药代—药效动力学模型计算用药方案并自动执行。其具有如下特点：麻醉诱导迅速；麻醉深度易于控制；麻醉过程平稳，尤其对病情危重的病人可明显增加麻醉的安全性，通过计算机计算可以预测病人的苏醒时间，指导麻醉停药时机[5]，总之，计算机辅助麻醉实现了麻醉药由经验用药到定量化用药的跨越，从而提高麻醉质量，提高麻醉用药的安全性和合理性。目前临床使用的麻醉药物中，以丙泊酚和瑞芬太尼的药代-药效动力学特征性最为适合应用于靶控输注[6]。
丙泊酚是近年来用于临床的一种新型静脉全身麻醉药，具有起效快、作用平稳、苏醒迅速、作用时间短、无明显的蓄积作用[7] ，其还具有独特的抗呕吐作用，在镇静的同时可减少恶心呕吐发生率，其机制可能是拮抗中枢神经系统多巴胺D2受体[8] 。瑞芬太尼是芬太尼类μ受体激动剂，属于新型人工合成阿片类镇痛麻醉药，于1996～98在德国首次上市，该药亲酯性强，广泛分布于人体组织，稳态分布容积为350ml/kg,分布半衰期T1/2α(0.5～1.5)min，消除半衰期T1/2β (5～8)min，持续输注半衰期T1/2cs(3～5)min，血浆蛋白结合率为70%～90%[9~11] 。由于其半衰期极短，持续静脉输注不产生蓄积作用，起效快，分布容积小，镇痛效果强，剂量容易控制，苏醒快，是真正的超短效及强效镇痛药[12] 。
丙泊酚和瑞芬太尼都是超短效麻醉药物，均有一定的循环抑制作用，单独应用剂量过大时容易出现低血压和心动过缓[13]，而两药合用时可明显降低各自药物剂量[14]，它们之间药代、药效动力学模式互为补充，使得丙泊酚和瑞芬太尼成为全凭静脉麻醉最有前景的组合之一，其药理特性适合静脉输注，如起效快，血浆清除率高，麻醉苏醒快，术后恶心呕吐发生率低等，再加上靶控输注技术的发展，使得麻醉深度易于调控，尤其在某些领域更能显示其优越性[15]。美国ASA提出的五大麻醉目标之一为“最佳的麻醉恢复质量，其不仅仅是个医学问题，也是一个值得重视的社会问题[16] ”，而靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，则能够很好地诠释这个问题。
喉罩（Laryngeal Mask Airway — LMA）是由英国的Archie Brain医生在1983年设计的一种精巧的声门上气道设备，它能封闭喉口，并保持喉口部的密封环境，在中等水平正压的情况下，能够进行自主通气和控制通气[17]。目前临床有五种类型的喉罩：普通喉罩（Classic LMA；LMA-ClassicTM）、可弯曲喉罩（Flexible LMA；LMA- FlexibleTM）、插管喉罩（Intubating LMA；LMA-FastrachTM）、一次性喉罩（Disposable LMA；LMA-UniqueTM）和双管喉罩（ProSeal LMA；LMA-ProSealTM）。普通喉罩最先面市，可用于普通手术病人的麻醉；可弯曲喉罩可用于耳鼻喉科、头颈外科和口腔科手术的麻醉；一次性喉罩用于急救复苏和有传染病的患者；双管喉罩可用于正压通气和气道保护。
其中双管喉罩（ProSeal LMA）是目前最新颖、最复杂、最精巧的第三代喉罩，其特点主要是对普通喉罩进行了改进，增添了一根引流管，形成一个既能与气道相通，又能与食管相通的双管喉罩。双管喉罩能承受更高的气道密封压，以及它能将消化道和呼吸道分隔开来的特性，在气道管理方面表现出了显著的优势。与面罩相比，双管喉罩具有许多优点[18]，其具有独特的双套囊和双管设计，减少了胃胀、返流、误吸的发生[19]，使其安全性较普通喉罩大为提高。喉罩置入时血流动力学波动小，应激反应轻微，可能与喉罩未进入气管，整体传入刺激小有关，最近研究提出的中枢致敏学说，在此方面可能也起了一定作用[20] 。喉罩是临床麻醉气道管理上的突破，因其自身的诸多优点已被广泛用于全身麻醉，这些优点包括：操作简便，无须喉镜暴露声门、不会造成声带和气管机械损伤，刺激性小，术中、术后能维持气道的自净，插拔喉罩时血流动力学稳定性好等等。上述诸多优势早已得到了充分的临床验证。至于麻醉并发症方面，多数研究都认为喉罩的并发症发生率远远低于气管插管[21] 。
近年来，随着医疗水平的发展，人们对麻醉的要求越来越高，在满足手术麻醉需要的同时，需要尽量减少病人的痛苦及损伤。因此对麻醉提出了更安全、简便、舒适、创伤小、麻醉时间短、恢复快的要求。喉罩的问世适应了这一需求，在一些中小全麻手术，喉罩有着许多独特的优势，其应用自然也越来越广泛。
总之，笔者认为，外阴白色病变聚焦超声治疗手术运用靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，再联合双管喉罩进行全麻，不但麻醉效果确切，而且血流动力学波动小，安全性高，苏醒质量好，恢复快，并发症少，不增加患者的住院天数和费用，不增加术后护理困难等等，值得临床大力推广使用。
参考文献:
[1] 乐杰，主编.妇产科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2004.251-254.
[2]王泽华.妇产科治疗学【M】.北京：人民卫生出版社，2009.
[3]张蔚清，陈彬彬，王新萍，外阴白色病变聚焦超声治疗68例临床分析【J】.中国妇幼保健，2007，30（22）：4306-4307.
[4]Glass PS，Glen JB，Kenny GN，et al，Anesthesiology，1997，86：1430.
[5]De Roode A，Van Gervan J M，Schoemaker R C，et al，A comparion of the effects of propofol and midazolam on memory during two levels of sedation by using target-contrilled infusion.Anesth Analg，2000.91：1056.
[6]盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学【M】.第4版.北京：科学出版社，2009.316.
[7]刘红梅.丙泊酚加瑞芬太尼用于无痛人工流产术100例麻醉效果的临床观察【J】.实用诊断与治疗杂志，2006，20（4）：288.
[8]吴红，杨晓斌，陆文汉.丙泊酚复合氯诺昔康预防全麻拔管期心血管反应的临床观察【J】.临床麻醉学杂志，2009，25（8）：684.
[9]Bailey PL，Egan TD，Stanley TH.Intravenous opioid anesthetics【M】.In：miller RD.Anesthesia.Fifth edition Churchill I Livingstone，2001，273-376.
[10]Clss psa.Can TJ，Howell SA review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil【J】.Analg，1999，89：S7-S14.
[11]Class psa，Hardman D，Kamiyama Y，et al.Preliminary short-acting opioiod：remifentanil(GI87084B)【J】.Anesth Analg，1993，77：1031-1040.
[12]余淑珍，刘保江.瑞芬太尼的药理学临床研究和应用进展【J】.国外医学麻醉学与复苏分册，2004，25（6）：356-358.
[13]Davis PJ，Cladis FP.The use of ultra-short-acting opioids in paediatric anaesthesia：The role of remifentanil.Clin Pharmacokinet，2005，44：787-796.
[14]Mertens MJ，Olofsen E，Engbers FH，et al.Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner：response surface modeling of perioperative remifentanil-propofolinteractions.Anesthesiology，2003，99347-359.
[15]朱爱兵.小剂量瑞芬太尼预防气管拔管心血管反应的临床观察【J】.安徽医药，2006，10（3）：178-179.
[16]Milne S E，Kenny C N，Schraag S.Propofol Aparing Effect of Remifentanil Using Closed-loop Anaesthesia【J】.Br J Anaesth，2003，90(5)：620-631.
[17]Brain Ai.The laryngeal mask-a new concept in airway management【J】.Br J Anaesth，1983，55：801-805.
[18]Brimacombe JR.Laryngeal mask anesthesia：principles and practice.2 ed【J】.Br J Anaesth，2005，94(5)：694-695.
[19]Brain AI，Verghese C，Strube PJ，et al.The LMA Proseal-a laryngeal mask with an oesophageal vent【J】.Br J Anaesth，2000，84(5)：650-654.
[20]Pennant JH，White PF.The laryngeal mask airway，its uses in anesthesiology.Anesthesiology，1993，79：144-163.
[21]马亚利，胡秀才，刘香阁，等.经典型喉罩和气管插管在腹腔镜手术中应用的比较【J】.中国医师进修杂志，2010，33（12）：43-44.