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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.052
资料与方法
3年来收治糖尿病低血糖症病例16例次,11例为急诊入院病例,5例为住院期间发生低血糖反应;男10例,女6例;1型1例,2型15例。均为应用胰岛素人群,4例为合并肾功能不全病例。以下按其特征归纳分组描述。
第一组:4例住院期间发生低血糖,均为合并糖尿病肾病肾功能失代偿期,入院后继续应用基因重组人胰岛素,注射液甘舒霖早晚餐前各1次,监测早晚餐前餐后血糖基本达标。常规静滴改善肾血流、保护肾小管内皮药物,溶媒选择以葡萄糖为主,内加中和量胰岛素,按每3～4g糖1U胰岛素的比例计算胰岛素用量。输液过程中反复发生手抖、出汗、饥饿感,监测随机血糖在2.6～3.0mmol/L,给予静脉注射25%的葡萄糖20～40ml,症状迅速缓解。考虑低血糖发生的原因为静滴胰岛素用量偏多,予减至常规量的1/2,未再出现低血糖反应。糖尿病患者在发生肾功能不全时,胰岛素在体内清除率下降,胰岛素用量应更为保守,并加强血糖监测及时发现低血糖反应,避免低血糖现象发生。
第二组:患者,男,60岁,患2型糖尿病6年,平素口服降糖药消渴丸并控制饮食,近1年来改用胰岛素治疗,选用普通动物胰岛素皮下注射,三餐前速效,睡前中效。来院前1天参加亲属婚庆仪式,因不愿被他人关注自己患有此病,临时停用胰岛素,随身携带口服药消渴丸外出,在亲属家小住2天,每天早晚餐前口服消渴丸,第3天上午9:00返回自已家中,午餐前注射速效胰島素,注药后10分钟许,尚未用餐时突然头晕、视物模糊,随即意识不清,被家人抬送来院。查体:深昏迷状态,生命体征无异常,皮肤多汗,当即考虑到该患有可能为低血糖,立即监测随机血糖,1.67mmol/L,立即静推25%的葡萄糖60ml,神志很快转清,静滴5%的葡萄糖500ml,每分钟15～20滴,每30分钟监测血糖1次,血糖逐渐增至8～9mmol/L,嘱患者正常进午餐,停用当日晚餐前及睡前胰岛素,监测晚餐前后血糖分别为8mmol/L及11.2mmol/L,次晨空腹7.0mmol/L,恢复平素胰岛素用量血糖稳定,住院观察48小时出院。消渴丸内含长效磺脲类胰岛素促泌剂优降糖,该药药效可持续12～24小时。该患在早餐前服药后、午餐前注射速效胰岛素,两药降糖作用高峰发生叠加,出现严重低血糖反应,病情较为危险,且完全为人为因素所致,如患者在换药前后能电话咨询糖尿病科医师,则能避免该事件发生。
第三组:患者,男,53岁,患2型糖尿病10年,以往曾因并发糖尿病酮症入住我科,该患平素采用普通动物胰岛素——速效、长效合用早晚餐前各1次,当时医生即明确告知此模式不合理,长效胰岛素不应每日用药2次,该药作用可维持20～24小时,长期反复叠加极易发生低血糖。如因价格优势执意选择该药,每日只能用药1次。该患不肯遵循医嘱导致低血糖反复发生。以突发无力为主症来诊,监测血糖均为2～3mmol/L,口服25%的葡萄糖针剂,约5分钟后症状消失。患者因经济原因不肯留院观察,嘱12小时内反复口服蔗糖溶液。
第四组:住院其间发生低血糖患者1例,男,50岁,采用餐前皮下注射胰岛素,3餐前速效、睡前中效强化模式,血糖基本达标。该患静滴阿魏酸钠注射液,原液静滴该药内含10g葡萄糖,常规加4单位胰岛素。该患在连续2天静滴该药过程中发生低血糖反应,详查药品说明书后方知该药内含5g葡萄糖(药剂科进药批号发生改变)。减少中和量胰岛素用量,该患未再发生低血糖反应。提醒药剂科人员将药源变更信息及时告知临床,临床人员亦应及时详细阅读药品说明书,做到安全合理用药。
第五组:患者,男,90岁,因冠心病心律失常入住循环内科,后因胸片检查疑似肺结核转至我科,肺CT检查为中心型肺癌,该患平时体质极弱,兼年迈高龄,保守治疗。该患平素自测血糖,自备预混胰岛素,每日早晚餐前皮下注射,因经济原因,患者拒绝每日7次监测血糖,仅偶测早晚餐前血糖,为达标值。患者住院期间反复发生窦性心动过速,应用洋地黄类强心剂控制无效,一次值夜班医生偶然在其心律失常发作时监测随机血糖,发现血糖偏低,3.0mmol/L,而无饥饿、头晕、手抖、出汗等表现。给予静脉注射葡萄糖40ml后,心慌症状迅速缓解,心电图示心率正常。老年人发生低血糖时症状可极不典型,未按原则严格监测血糖,致使该患可能早已有低血糖现象发生,而未被医生发现。提醒对老年人应用胰岛素或口服中长效胰岛素促泌剂者,尤应增加监测血糖次数。
第六组:自杀行为导致持续性低血糖状态。患者,女,41岁,2型糖尿病病史6年,体质肥胖,家族病史典型,发病后从未系统治疗,2年前开始发现尿蛋白(++),目前血肌酐增高,已进入糖尿病肾病、慢性肾功能不全、氮质血症期,长期生活不能自理,精神极为痛苦,有明确自杀倾向。一日该患被家属发现呈昏睡状态,皮肤多汗,不能唤醒,面色苍白,立即送来医院。家属查看注射笔内剩余胰岛素药量,估计患者注药过量。测血糖1.1mmol/L,立即给予反复静脉注射25%葡萄糖注射液,共注射100ml时,患者神志逐渐转清,测末梢血血糖增至5.1mmol/L。患者自述有注射过量胰岛素经过,一次注射预混基因重组人胰岛素(甘舒霖30R)约110U。考虑其所用胰岛素以中效为主要成份,在体内持续有效可达12～14小时,故给予持续静滴10%的葡萄糖注射液,15～20滴/分,每隔3小时监测血糖1次,波动于7～8mmol/L,留院观察24小时,血糖稳定出院。
讨 论
糖尿病并发低血糖多发生在应用胰岛素及口服中、长效胰岛素促泌剂人群中。建议患者更新观念,不再应用长效胰岛素及长效胰岛素促泌剂,可降低低血糖发生的危险,临时变更治疗方案时及时电话咨询糖尿病专科医生,采取安全的、合理的用药模式。自备便携式血糖仪,随时监测血糖,可发现无症状的低血糖,避免严重低血糖的发生。对于低血糖的治疗,补糖的浓度及速度应根据具体病情而定,有的因降糖因素持续存在,应持续静滴葡萄糖,并严密监测血糖。个别患者在低血糖发生后体内升糖激素分泌量迅速增加,此时输糖过多会导致反应性高血糖。
资料与方法
3年来收治糖尿病低血糖症病例16例次,11例为急诊入院病例,5例为住院期间发生低血糖反应;男10例,女6例;1型1例,2型15例。均为应用胰岛素人群,4例为合并肾功能不全病例。以下按其特征归纳分组描述。
第一组:4例住院期间发生低血糖,均为合并糖尿病肾病肾功能失代偿期,入院后继续应用基因重组人胰岛素,注射液甘舒霖早晚餐前各1次,监测早晚餐前餐后血糖基本达标。常规静滴改善肾血流、保护肾小管内皮药物,溶媒选择以葡萄糖为主,内加中和量胰岛素,按每3～4g糖1U胰岛素的比例计算胰岛素用量。输液过程中反复发生手抖、出汗、饥饿感,监测随机血糖在2.6～3.0mmol/L,给予静脉注射25%的葡萄糖20～40ml,症状迅速缓解。考虑低血糖发生的原因为静滴胰岛素用量偏多,予减至常规量的1/2,未再出现低血糖反应。糖尿病患者在发生肾功能不全时,胰岛素在体内清除率下降,胰岛素用量应更为保守,并加强血糖监测及时发现低血糖反应,避免低血糖现象发生。
第二组:患者,男,60岁,患2型糖尿病6年,平素口服降糖药消渴丸并控制饮食,近1年来改用胰岛素治疗,选用普通动物胰岛素皮下注射,三餐前速效,睡前中效。来院前1天参加亲属婚庆仪式,因不愿被他人关注自己患有此病,临时停用胰岛素,随身携带口服药消渴丸外出,在亲属家小住2天,每天早晚餐前口服消渴丸,第3天上午9:00返回自已家中,午餐前注射速效胰島素,注药后10分钟许,尚未用餐时突然头晕、视物模糊,随即意识不清,被家人抬送来院。查体:深昏迷状态,生命体征无异常,皮肤多汗,当即考虑到该患有可能为低血糖,立即监测随机血糖,1.67mmol/L,立即静推25%的葡萄糖60ml,神志很快转清,静滴5%的葡萄糖500ml,每分钟15～20滴,每30分钟监测血糖1次,血糖逐渐增至8～9mmol/L,嘱患者正常进午餐,停用当日晚餐前及睡前胰岛素,监测晚餐前后血糖分别为8mmol/L及11.2mmol/L,次晨空腹7.0mmol/L,恢复平素胰岛素用量血糖稳定,住院观察48小时出院。消渴丸内含长效磺脲类胰岛素促泌剂优降糖,该药药效可持续12～24小时。该患在早餐前服药后、午餐前注射速效胰岛素,两药降糖作用高峰发生叠加,出现严重低血糖反应,病情较为危险,且完全为人为因素所致,如患者在换药前后能电话咨询糖尿病科医师,则能避免该事件发生。
第三组:患者,男,53岁,患2型糖尿病10年,以往曾因并发糖尿病酮症入住我科,该患平素采用普通动物胰岛素——速效、长效合用早晚餐前各1次,当时医生即明确告知此模式不合理,长效胰岛素不应每日用药2次,该药作用可维持20～24小时,长期反复叠加极易发生低血糖。如因价格优势执意选择该药,每日只能用药1次。该患不肯遵循医嘱导致低血糖反复发生。以突发无力为主症来诊,监测血糖均为2～3mmol/L,口服25%的葡萄糖针剂,约5分钟后症状消失。患者因经济原因不肯留院观察,嘱12小时内反复口服蔗糖溶液。
第四组:住院其间发生低血糖患者1例,男,50岁,采用餐前皮下注射胰岛素,3餐前速效、睡前中效强化模式,血糖基本达标。该患静滴阿魏酸钠注射液,原液静滴该药内含10g葡萄糖,常规加4单位胰岛素。该患在连续2天静滴该药过程中发生低血糖反应,详查药品说明书后方知该药内含5g葡萄糖(药剂科进药批号发生改变)。减少中和量胰岛素用量,该患未再发生低血糖反应。提醒药剂科人员将药源变更信息及时告知临床,临床人员亦应及时详细阅读药品说明书,做到安全合理用药。
第五组:患者,男,90岁,因冠心病心律失常入住循环内科,后因胸片检查疑似肺结核转至我科,肺CT检查为中心型肺癌,该患平时体质极弱,兼年迈高龄,保守治疗。该患平素自测血糖,自备预混胰岛素,每日早晚餐前皮下注射,因经济原因,患者拒绝每日7次监测血糖,仅偶测早晚餐前血糖,为达标值。患者住院期间反复发生窦性心动过速,应用洋地黄类强心剂控制无效,一次值夜班医生偶然在其心律失常发作时监测随机血糖,发现血糖偏低,3.0mmol/L,而无饥饿、头晕、手抖、出汗等表现。给予静脉注射葡萄糖40ml后,心慌症状迅速缓解,心电图示心率正常。老年人发生低血糖时症状可极不典型,未按原则严格监测血糖,致使该患可能早已有低血糖现象发生,而未被医生发现。提醒对老年人应用胰岛素或口服中长效胰岛素促泌剂者,尤应增加监测血糖次数。
第六组:自杀行为导致持续性低血糖状态。患者,女,41岁,2型糖尿病病史6年,体质肥胖,家族病史典型,发病后从未系统治疗,2年前开始发现尿蛋白(++),目前血肌酐增高,已进入糖尿病肾病、慢性肾功能不全、氮质血症期,长期生活不能自理,精神极为痛苦,有明确自杀倾向。一日该患被家属发现呈昏睡状态,皮肤多汗,不能唤醒,面色苍白,立即送来医院。家属查看注射笔内剩余胰岛素药量,估计患者注药过量。测血糖1.1mmol/L,立即给予反复静脉注射25%葡萄糖注射液,共注射100ml时,患者神志逐渐转清,测末梢血血糖增至5.1mmol/L。患者自述有注射过量胰岛素经过,一次注射预混基因重组人胰岛素(甘舒霖30R)约110U。考虑其所用胰岛素以中效为主要成份,在体内持续有效可达12～14小时,故给予持续静滴10%的葡萄糖注射液,15～20滴/分,每隔3小时监测血糖1次,波动于7～8mmol/L,留院观察24小时,血糖稳定出院。
讨 论
糖尿病并发低血糖多发生在应用胰岛素及口服中、长效胰岛素促泌剂人群中。建议患者更新观念,不再应用长效胰岛素及长效胰岛素促泌剂,可降低低血糖发生的危险,临时变更治疗方案时及时电话咨询糖尿病专科医生,采取安全的、合理的用药模式。自备便携式血糖仪,随时监测血糖,可发现无症状的低血糖,避免严重低血糖的发生。对于低血糖的治疗,补糖的浓度及速度应根据具体病情而定,有的因降糖因素持续存在,应持续静滴葡萄糖,并严密监测血糖。个别患者在低血糖发生后体内升糖激素分泌量迅速增加,此时输糖过多会导致反应性高血糖。