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【摘要】 目的 分析下肢远端恶性肿瘤保肢术后并发症发病原因，为临床防治提供参考。方法 随访观察到本院行保肢手术治疗的48例下肢远端恶性肿瘤患者术后并发症发生情况。结果 48例患者中有22例发生并发症，占45.83%；其中肿瘤局部复发7例（31.81%），感染、未愈合7例（31.82%），移植骨、脱位5例（22.73%），双侧肢体不等长3例（13.64%）。结论 四肢恶性骨肿瘤保肢术后并发症的发生与手术方式及术后辅助治疗、功能锻炼密切相关。
【关键词】 下肢远端恶性肿瘤；保肢手术；并发症
下肢远端恶性肿瘤是指发生于足踝部及小腿远端1/3处的恶性软组织及骨肿瘤[1]。该病临床较为罕见，治疗难度大，传统治疗模式是截肢术，随着研究的深入及医疗器械的发展，在肿瘤切除基础上，部分患者可以行保肢手术治疗。然而，保肢手术作为一种创伤性手术，术后容易发生各种并发症，影响预后。本文分析48例下肢远端恶性肿瘤肿瘤患者行保肢术治疗后并发症发生情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取从2007年5月-2011年12月期间到本院行保肢术治疗的48例下肢远端恶性肿瘤患者作为研究对象，所有患者均经病理学确诊。其中男28例，女20例；年龄11-65岁，平均（28.4±4.5）岁。肿瘤分类：软组织肿瘤30例，骨肿瘤18例。肿瘤部位：踝部16例，足背10例，足跟及足底各6例，足趾及小腿远端各5例。Enneking分期：IIA期10例，IIB期38例。
1.2 研究方法 术后对所有患者均进行为期6个月-5年的随访，观察并记录患者并发症发生情况，分析并发症临床特点、发病原因及防治措施。
2 结 果
48例患者术后发生并发症的有22例，占45.83%，包括肿瘤局部复发，感染、未愈合，移植骨骨折、脱位，肢体不等长。
2.1 肿瘤局部复发 肿瘤局部复发是保肢术后常见且危重并发症，一旦复发患肢就不宜保留了，而且复发往往意味着恶性程度增加。本组7例术后肿瘤局部复发，占31.82%，复发原因包括：①保肢术适应证把握不当。保肢术主要适用于ⅡA期患者，而ⅡB期只是保肢术相对适应证。对于ⅡB期伴有髓腔内有肿瘤组织或者肿瘤覆盖于主要神经血管鞘的患者应放弃保肢术。②肿瘤边界切除不足。单纯采用X线片确定肿瘤切除范围是不准确的，截骨平面应扩大到距离肿瘤8cm左右才能将肿瘤边界清除干净[2]。③辅助化疗不规范或化疗不敏感。
2.2 患肢感染、未愈合 术后感染会导致局部皮肤坏死，影响患肢愈合，严重的可能要行截肢术以清除感染组织。本组术后67例发生感染，占31.82%，术后感染、患肢未愈合原因包括：①软组织覆盖不良。部分患者因肿瘤累及局部皮肤，保肢术需进行广泛边缘切除，使覆盖创面的软组织不足，加之术中植骨或假体安装等会使皮肤受到反复摩擦，细菌容易进入创面皮肤而发生外源性感染。②灭活瘤体或异体骨植入局部早期血供不足。灭火瘤体及刚植入不久的异体骨与周围软组织一般无粘连，而是形成一个腔隙，腔隙容易积液而感染[3]。③患者机体对异体骨产生排异反应。排异反应会使炎性液体渗出，渗出液体为细菌提供生长条件，引发感染。
2.3 移植骨骨折、脱位 植入的异体骨或者自体骨与受体骨愈合需要较长时间，在此过程容易发生骨不连及骨折，一般发生于术后6-10月期间。本组5例术后发生应力骨折，占22.73%，骨折原因包括：①术后移植骨固定不良。术中重视对异体骨及受体骨接合部的固定有利于骨膜生长，促进接骨局部愈合。②移植骨关节面塌陷。接骨部位韧带松弛或者组织修复功能未恢复会使关节不稳定，容易造成骨端塌陷，使接骨局部受力不平衡，容易发生骨折。
2.4 双侧肢体不等长 保肢术后部分患者容易出现患侧肢体与正常肢体不等长，尤其好发于14岁以下患儿[4]。本组3例术后双侧肢体不等长，占13.64%，均为14岁以下患儿。双侧肢体不等长原因包括：①假体置换术。小儿下肢远端恶心肿瘤好发于干骺端，假体置换术会阻碍患肢的生长发育，导致双侧肢体不等长。②肿瘤性骨缺损。患肢肿瘤局部整段灭活会对骺板造成损害，影响局部血运，患肢生长发育受限制，引发双侧肢体不等长。
3 讨 论
下肢远端恶性肿瘤保肢术后并发症较多，包括肿瘤局部复发、感染、未愈合、移植骨骨折、脱位、肢体不等长，假体折断。并发症发病原因复杂、多样，既有保肢术适用问题，也有手术操作问题。为了提高保肢术治疗效果，减少并发症，临床应遵循以下原则：第一，严格掌握保肢术适应证，对于肿瘤直径较大、局部危险性较大的ⅡB期患者，尤其是辅助化疗效果不明显的患者，应考虑截肢手术。第二，术前应行MRI检查，准确判定肿瘤的范围及侵犯骨髓腔的长度，为截骨平面提供依据，同时也可为假体长度的确定提供依据，减少术后双侧肢体不等长发生率。第三，合理保留软组织。为了达到根治性目的，一方面要适当扩大肿瘤切除边界，一方面要保留足够的软组织使其能良好覆盖假体，因此要合理保留软组织。再次，稳妥固定接骨局部组织。术后移植骨骨折、脱位主要是因为接骨处固定不稳，术中应重建肌腱止点，采用锁定螺钉等稳妥固定接骨局部。最后，合理引流，负压引流管的放置应选在软组织丰满处，斜行穿过软组织及皮肤，术后24h内对创部加压包扎。
参考文献
[1] 马全平，程宏，任庆宏，等.四肢恶性骨肿瘤保肢术后并发症的分析及对策[J].实用骨科杂志，2011，17（02）：174-175.
[2] 何祖胜，白靖平，锡林宝勒日，等.四肢恶性骨肿瘤保肢手术失败的原因分析[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2012，4（01）：29-35.
[3] 陈铭，段宏，刘洋，等.股骨下段恶性骨肿瘤保肢术后中期肿瘤学预后及假体功能评估[J].中国骨与关节外科，2009，2（05）：382-386.
[4] 肖砚斌，许建波，马翔，等.膝关节周围恶性骨肿瘤的保肢治疗（附48例随访报告）[J].中国骨肿瘤骨病，2008，7（05）：272-275.
【关键词】 下肢远端恶性肿瘤；保肢手术；并发症
下肢远端恶性肿瘤是指发生于足踝部及小腿远端1/3处的恶性软组织及骨肿瘤[1]。该病临床较为罕见，治疗难度大，传统治疗模式是截肢术，随着研究的深入及医疗器械的发展，在肿瘤切除基础上，部分患者可以行保肢手术治疗。然而，保肢手术作为一种创伤性手术，术后容易发生各种并发症，影响预后。本文分析48例下肢远端恶性肿瘤肿瘤患者行保肢术治疗后并发症发生情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取从2007年5月-2011年12月期间到本院行保肢术治疗的48例下肢远端恶性肿瘤患者作为研究对象，所有患者均经病理学确诊。其中男28例，女20例；年龄11-65岁，平均（28.4±4.5）岁。肿瘤分类：软组织肿瘤30例，骨肿瘤18例。肿瘤部位：踝部16例，足背10例，足跟及足底各6例，足趾及小腿远端各5例。Enneking分期：IIA期10例，IIB期38例。
1.2 研究方法 术后对所有患者均进行为期6个月-5年的随访，观察并记录患者并发症发生情况，分析并发症临床特点、发病原因及防治措施。
2 结 果
48例患者术后发生并发症的有22例，占45.83%，包括肿瘤局部复发，感染、未愈合，移植骨骨折、脱位，肢体不等长。
2.1 肿瘤局部复发 肿瘤局部复发是保肢术后常见且危重并发症，一旦复发患肢就不宜保留了，而且复发往往意味着恶性程度增加。本组7例术后肿瘤局部复发，占31.82%，复发原因包括：①保肢术适应证把握不当。保肢术主要适用于ⅡA期患者，而ⅡB期只是保肢术相对适应证。对于ⅡB期伴有髓腔内有肿瘤组织或者肿瘤覆盖于主要神经血管鞘的患者应放弃保肢术。②肿瘤边界切除不足。单纯采用X线片确定肿瘤切除范围是不准确的，截骨平面应扩大到距离肿瘤8cm左右才能将肿瘤边界清除干净[2]。③辅助化疗不规范或化疗不敏感。
2.2 患肢感染、未愈合 术后感染会导致局部皮肤坏死，影响患肢愈合，严重的可能要行截肢术以清除感染组织。本组术后67例发生感染，占31.82%，术后感染、患肢未愈合原因包括：①软组织覆盖不良。部分患者因肿瘤累及局部皮肤，保肢术需进行广泛边缘切除，使覆盖创面的软组织不足，加之术中植骨或假体安装等会使皮肤受到反复摩擦，细菌容易进入创面皮肤而发生外源性感染。②灭活瘤体或异体骨植入局部早期血供不足。灭火瘤体及刚植入不久的异体骨与周围软组织一般无粘连，而是形成一个腔隙，腔隙容易积液而感染[3]。③患者机体对异体骨产生排异反应。排异反应会使炎性液体渗出，渗出液体为细菌提供生长条件，引发感染。
2.3 移植骨骨折、脱位 植入的异体骨或者自体骨与受体骨愈合需要较长时间，在此过程容易发生骨不连及骨折，一般发生于术后6-10月期间。本组5例术后发生应力骨折，占22.73%，骨折原因包括：①术后移植骨固定不良。术中重视对异体骨及受体骨接合部的固定有利于骨膜生长，促进接骨局部愈合。②移植骨关节面塌陷。接骨部位韧带松弛或者组织修复功能未恢复会使关节不稳定，容易造成骨端塌陷，使接骨局部受力不平衡，容易发生骨折。
2.4 双侧肢体不等长 保肢术后部分患者容易出现患侧肢体与正常肢体不等长，尤其好发于14岁以下患儿[4]。本组3例术后双侧肢体不等长，占13.64%，均为14岁以下患儿。双侧肢体不等长原因包括：①假体置换术。小儿下肢远端恶心肿瘤好发于干骺端，假体置换术会阻碍患肢的生长发育，导致双侧肢体不等长。②肿瘤性骨缺损。患肢肿瘤局部整段灭活会对骺板造成损害，影响局部血运，患肢生长发育受限制，引发双侧肢体不等长。
3 讨 论
下肢远端恶性肿瘤保肢术后并发症较多，包括肿瘤局部复发、感染、未愈合、移植骨骨折、脱位、肢体不等长，假体折断。并发症发病原因复杂、多样，既有保肢术适用问题，也有手术操作问题。为了提高保肢术治疗效果，减少并发症，临床应遵循以下原则：第一，严格掌握保肢术适应证，对于肿瘤直径较大、局部危险性较大的ⅡB期患者，尤其是辅助化疗效果不明显的患者，应考虑截肢手术。第二，术前应行MRI检查，准确判定肿瘤的范围及侵犯骨髓腔的长度，为截骨平面提供依据，同时也可为假体长度的确定提供依据，减少术后双侧肢体不等长发生率。第三，合理保留软组织。为了达到根治性目的，一方面要适当扩大肿瘤切除边界，一方面要保留足够的软组织使其能良好覆盖假体，因此要合理保留软组织。再次，稳妥固定接骨局部组织。术后移植骨骨折、脱位主要是因为接骨处固定不稳，术中应重建肌腱止点，采用锁定螺钉等稳妥固定接骨局部。最后，合理引流，负压引流管的放置应选在软组织丰满处，斜行穿过软组织及皮肤，术后24h内对创部加压包扎。
参考文献
[1] 马全平，程宏，任庆宏，等.四肢恶性骨肿瘤保肢术后并发症的分析及对策[J].实用骨科杂志，2011，17（02）：174-175.
[2] 何祖胜，白靖平，锡林宝勒日，等.四肢恶性骨肿瘤保肢手术失败的原因分析[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2012，4（01）：29-35.
[3] 陈铭，段宏，刘洋，等.股骨下段恶性骨肿瘤保肢术后中期肿瘤学预后及假体功能评估[J].中国骨与关节外科，2009，2（05）：382-386.
[4] 肖砚斌，许建波，马翔，等.膝关节周围恶性骨肿瘤的保肢治疗（附48例随访报告）[J].中国骨肿瘤骨病，2008，7（05）：272-275.