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【摘 要】 目的探讨发生急性脑卒中时心脏的相关变化及治疗措施。方法：对36例急性脑卒中时并发心脏变化的病例进行分析。结果：急性脑卒中病人的心脏损害主要表现为ST段、T波改变、心律失常、假性心梗样图形、急性心力衰竭及心肌酶升高。心肌酶升高16例，心律失常18例，其中以脑出血发病率最高。 结论：应重视急性脑卒中并发心脏病的早期发现，采取综合治疗。
【关键词】 急性脑卒中 心肌酶 心肌缺血 心律失常
【中图分类号】 R44 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2015）01-0028-01
急性脑卒中常合并心脏损害，因其病情危重，发病凶险，病死率高，因此受人关注。我院2006-2012年收治的急性脑卒中，并发急性急性心肌损伤的36例，现分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：经过颅脑CT或核磁共振成像（MRI）确诊的急性脑卒中病人36例，男27例，女9例，年龄32—77岁，平均61.8岁，入院时发病0.5—72小时，平均12小时，其中脑梗塞11例，占30.5%，脑出血19例，占52.8%，蛛网膜下腔出血6例，占16.7%，所有病例均经头颅CT或头颅MRI、腰穿确诊，且患者本人或家属否认既往有心脏病史、心律失常及心电图检查。
1.2 诊断标准：发生脑血管病时出现心电图（ECG）异常，或在原有ECG（或心电监护）异常的基础上出现新的ECG（或心电监护）改变[1]。本组36例患者均符合以上诊断。
1.3 检查方法：患者入院后常规行心电图，异常者于入院后第3、5、7天复查心电图，后有症状时随时复查心电图，其中26例行动态心电监护检查。患者入院后常规行心肌酶和电解质检查。
1.4 心电图改变：36例患者中均有不同程度心电图改变，其中ST-T改变16例，占44.4%，心律失常18例，其中传导阻滞2例，占5.6%，窦性心动过缓4例，占11.1%，窦性心动过速7例，占19.4%，房性期前收缩2例，占5.6%，室性期前收缩3例，占8.3%，心肌梗塞2例，在占5.6%。
1.5 生化检查：36例患者中心肌酶异常15例，占41.7%，脑梗塞4例，脑出血9例，蛛网膜下腔出血2例，其中谷草转氨酶（AST）异常，13例，占36.1%，值波动在58—186U/L，肌酸激酶（CK）异常12例，占33.3%，值波动在122—2586U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）异常7例，占19.4%，值波动在39—862U/L。合并低钾血症和（或）低钠血症24例，其中低钾血症14例，占38.9%，血钾2.49—3.5mmol/L，低钠血症6例，占16.7%，血钠121—135mmol/L，二者均异常4例占11.1%。
1.6 治疗及预后：对36例急性脑卒中患者除行脑血管的常规治疗外，均给予环磷腺苷、极化液每日1次治疗，并给予保护胃粘膜、维持水电解质及酸碱平衡等对症治疗。随着病情控制及好转，心肌酶逐渐下降，ST—T段逐渐好转。本组患者存活31例，死亡5例，1月后复查心电图，31例患者中心电图完全恢复19例，不同程度恢复12例，总有效率86.1%。36例急性脑卒中合并心脏病患者死亡7例，占17.5%，分别死于脑疝4例，占57.1%，心力衰竭2例，占28.6%，心律失常1例，占14.3%。
2 讨论
急性脑血管病可导致机体多脏器的影响，对心脏产生损害，尤其是大面积脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血（SAH）、急性颅脑外伤累及下丘脑、脑干自主神经所引起类似心肌梗塞、心内膜下缺血、心肌缺血、心律失常或心力衰竭，统称为脑心综合症（BHS），当脑病渐趋平稳或好转时则心脏病的症状及心电图异常随之好转或消失。
2.1 脑心综合症发生率：急性脑卒中发生脑心综合症的发病率目前各家报道不一，其中脑梗塞为25.9%--73.0%，脑出血为55.7%--90%，蛛网膜下腔出血为73.4%--94.7%[2]。本组36例病例中脑出血发生率占52.8%最高，前次为脑梗塞在30.5%，蛛网膜下腔出血占16.7%。本组数据因脑出血、蛛网膜下腔出血病例数偏少和入选标准不易掌握，从而导致发病率与文献偏差。
2.2 急性脑卒中对心脏影响的临床特点：（1）急性脑卒中后心电图异常出现的时间为发病后12小时到2天者占80%，以后急性期的波形异常持续到2周，长者可达4周，而心律失常多半在2—7天内消失，这可能与急性期脑卒中脑水肿高峰期大多出现在1周有关[3]。本组心电图改变以心肌缺血和心律失常多见，随着病情好转，心电图基本恢复正常，因此，心电图变化可作为病情转归的一个参考指标[4]。（2）根据36例病例观察，心电图异常和病情程度无明显直接关系，重症病例心电图异常多见，但心电图变化和病情变化程度并非完全一致，有的病例心电图改善但病情加重。（3）急性脑卒中病灶部位和心电图有一定关系，大脑半球卒中时室性、房性期前收缩较脑干卒中者多，左侧额叶血肿多半发Q-T间期延长和T波异常，颞叶血肿伴发窦性心动过缓及室性期前收缩多见，丘脑及基底节出血窦性心动过缓常见，脑干出血多见阵发性房颤或房性期前收缩。（4）心肌酶谱异常，文献报道急性脑血管病中孩子心肌酶谱均有不同程度升高，以脑出血最为明显，占56.25%[5]。（5）本组死亡率占17.5%，死亡原因为脑疝、心力衰竭及心律失常，分别为57.1%、28.6%和1403%。
2.3 急性脑卒中对心脏影响机制：
急性脑卒中合并脑心综合症发生机制可能与丘脑下部、脑干网状结构边缘自主神经中枢功能失调，神经体液调节紊乱有关。脑干丘脑本身病灶及其邻近部位如基底节区卒中后缺血，缺氧导致水肿，直接或间接地损害脑干及丘脑下部，导致血管神经受损。本组研究脑出血组发生率明显高于脑梗塞组，可能与脑出血颅内压增高、颞叶沟回或延髓心血管中枢受压，影响对心脏的调节。蛛网膜下腔出血则是血性脑脊液及炎症介质刺激边缘叶，通过神经纤维联系，刺激下丘脑—延髓心血管中枢，而缺血性急性脑血管病无血肿压迫，脑水肿为局限性，因而对植物神经刺激远不如出血性脑血管病，心肌损害发生率较低。
综合上述，急性脑卒中由多种机制对心脏产生一定影响，在临床上易被忽视，尤其出血性病灶靠近丘脑、脑干部位者更要注意对心脏的影响，及时发现、动态观察，采取综合治疗，避免加重心脏负担和血容量不足，及时采取心脏保护措施，防止因急性脑卒中对心脏影响从而加重对机体的损伤。
参考文献
[1]龙洁，脑心综合症，中国实用内科杂志，1997，17（H），648—649.
[2]曾红科，孙诚，脑心综合症145例临床分析（J），广东医学，1999，20（B），1—5.
[3]曾红科，孙诚，脑心综合症145例临床分析（J），广东医学，1999，20（B），1—5.
[4]徐荣贵、冯琳华，王琥等，急性脑血管意外致脑心综合症165例分析临床荟萃，1998，13（15），689—690.
[5]郭玉璞、王文志、李允德等脑血管病治疗专家论文集，沈阳出版社，1995，329—337.
【关键词】 急性脑卒中 心肌酶 心肌缺血 心律失常
【中图分类号】 R44 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2015）01-0028-01
急性脑卒中常合并心脏损害，因其病情危重，发病凶险，病死率高，因此受人关注。我院2006-2012年收治的急性脑卒中，并发急性急性心肌损伤的36例，现分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：经过颅脑CT或核磁共振成像（MRI）确诊的急性脑卒中病人36例，男27例，女9例，年龄32—77岁，平均61.8岁，入院时发病0.5—72小时，平均12小时，其中脑梗塞11例，占30.5%，脑出血19例，占52.8%，蛛网膜下腔出血6例，占16.7%，所有病例均经头颅CT或头颅MRI、腰穿确诊，且患者本人或家属否认既往有心脏病史、心律失常及心电图检查。
1.2 诊断标准：发生脑血管病时出现心电图（ECG）异常，或在原有ECG（或心电监护）异常的基础上出现新的ECG（或心电监护）改变[1]。本组36例患者均符合以上诊断。
1.3 检查方法：患者入院后常规行心电图，异常者于入院后第3、5、7天复查心电图，后有症状时随时复查心电图，其中26例行动态心电监护检查。患者入院后常规行心肌酶和电解质检查。
1.4 心电图改变：36例患者中均有不同程度心电图改变，其中ST-T改变16例，占44.4%，心律失常18例，其中传导阻滞2例，占5.6%，窦性心动过缓4例，占11.1%，窦性心动过速7例，占19.4%，房性期前收缩2例，占5.6%，室性期前收缩3例，占8.3%，心肌梗塞2例，在占5.6%。
1.5 生化检查：36例患者中心肌酶异常15例，占41.7%，脑梗塞4例，脑出血9例，蛛网膜下腔出血2例，其中谷草转氨酶（AST）异常，13例，占36.1%，值波动在58—186U/L，肌酸激酶（CK）异常12例，占33.3%，值波动在122—2586U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）异常7例，占19.4%，值波动在39—862U/L。合并低钾血症和（或）低钠血症24例，其中低钾血症14例，占38.9%，血钾2.49—3.5mmol/L，低钠血症6例，占16.7%，血钠121—135mmol/L，二者均异常4例占11.1%。
1.6 治疗及预后：对36例急性脑卒中患者除行脑血管的常规治疗外，均给予环磷腺苷、极化液每日1次治疗，并给予保护胃粘膜、维持水电解质及酸碱平衡等对症治疗。随着病情控制及好转，心肌酶逐渐下降，ST—T段逐渐好转。本组患者存活31例，死亡5例，1月后复查心电图，31例患者中心电图完全恢复19例，不同程度恢复12例，总有效率86.1%。36例急性脑卒中合并心脏病患者死亡7例，占17.5%，分别死于脑疝4例，占57.1%，心力衰竭2例，占28.6%，心律失常1例，占14.3%。
2 讨论
急性脑血管病可导致机体多脏器的影响，对心脏产生损害，尤其是大面积脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血（SAH）、急性颅脑外伤累及下丘脑、脑干自主神经所引起类似心肌梗塞、心内膜下缺血、心肌缺血、心律失常或心力衰竭，统称为脑心综合症（BHS），当脑病渐趋平稳或好转时则心脏病的症状及心电图异常随之好转或消失。
2.1 脑心综合症发生率：急性脑卒中发生脑心综合症的发病率目前各家报道不一，其中脑梗塞为25.9%--73.0%，脑出血为55.7%--90%，蛛网膜下腔出血为73.4%--94.7%[2]。本组36例病例中脑出血发生率占52.8%最高，前次为脑梗塞在30.5%，蛛网膜下腔出血占16.7%。本组数据因脑出血、蛛网膜下腔出血病例数偏少和入选标准不易掌握，从而导致发病率与文献偏差。
2.2 急性脑卒中对心脏影响的临床特点：（1）急性脑卒中后心电图异常出现的时间为发病后12小时到2天者占80%，以后急性期的波形异常持续到2周，长者可达4周，而心律失常多半在2—7天内消失，这可能与急性期脑卒中脑水肿高峰期大多出现在1周有关[3]。本组心电图改变以心肌缺血和心律失常多见，随着病情好转，心电图基本恢复正常，因此，心电图变化可作为病情转归的一个参考指标[4]。（2）根据36例病例观察，心电图异常和病情程度无明显直接关系，重症病例心电图异常多见，但心电图变化和病情变化程度并非完全一致，有的病例心电图改善但病情加重。（3）急性脑卒中病灶部位和心电图有一定关系，大脑半球卒中时室性、房性期前收缩较脑干卒中者多，左侧额叶血肿多半发Q-T间期延长和T波异常，颞叶血肿伴发窦性心动过缓及室性期前收缩多见，丘脑及基底节出血窦性心动过缓常见，脑干出血多见阵发性房颤或房性期前收缩。（4）心肌酶谱异常，文献报道急性脑血管病中孩子心肌酶谱均有不同程度升高，以脑出血最为明显，占56.25%[5]。（5）本组死亡率占17.5%，死亡原因为脑疝、心力衰竭及心律失常，分别为57.1%、28.6%和1403%。
2.3 急性脑卒中对心脏影响机制：
急性脑卒中合并脑心综合症发生机制可能与丘脑下部、脑干网状结构边缘自主神经中枢功能失调，神经体液调节紊乱有关。脑干丘脑本身病灶及其邻近部位如基底节区卒中后缺血，缺氧导致水肿，直接或间接地损害脑干及丘脑下部，导致血管神经受损。本组研究脑出血组发生率明显高于脑梗塞组，可能与脑出血颅内压增高、颞叶沟回或延髓心血管中枢受压，影响对心脏的调节。蛛网膜下腔出血则是血性脑脊液及炎症介质刺激边缘叶，通过神经纤维联系，刺激下丘脑—延髓心血管中枢，而缺血性急性脑血管病无血肿压迫，脑水肿为局限性，因而对植物神经刺激远不如出血性脑血管病，心肌损害发生率较低。
综合上述，急性脑卒中由多种机制对心脏产生一定影响，在临床上易被忽视，尤其出血性病灶靠近丘脑、脑干部位者更要注意对心脏的影响，及时发现、动态观察，采取综合治疗，避免加重心脏负担和血容量不足，及时采取心脏保护措施，防止因急性脑卒中对心脏影响从而加重对机体的损伤。
参考文献
[1]龙洁，脑心综合症，中国实用内科杂志，1997，17（H），648—649.
[2]曾红科，孙诚，脑心综合症145例临床分析（J），广东医学，1999，20（B），1—5.
[3]曾红科，孙诚，脑心综合症145例临床分析（J），广东医学，1999，20（B），1—5.
[4]徐荣贵、冯琳华，王琥等，急性脑血管意外致脑心综合症165例分析临床荟萃，1998，13（15），689—690.
[5]郭玉璞、王文志、李允德等脑血管病治疗专家论文集，沈阳出版社，1995，329—337.