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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析笔者所在医院收治的10例CSP患者的临床资料，分析其诊断及治疗方法和效果。结果 10例患者中8例通过B超确诊，2例报告为宫内妊娠，治疗方法有药物治疗：MTX、米非司酮；刮宫术；子宫动脉栓塞术；保守手术：病灶挖除术并保留子宫；子宫次全切除术。根据不同的CSP分型、hCG浓度高低选择不同的方法，其中4例用药物保守治疗或刮宫术保留子宫，2例行子宫动脉栓塞术保留子宫，2例行病灶挖除术修复子宫，2例因大出血无生育要求行子宫次全切除术。结论 CSP主要通过B超确诊，治疗应强调个体化，根据CSP的不同分型，以及患者对生育功能的不同要求，采取不同的治疗方案。
【关键词】 子宫瘢痕妊娠； B超； 个体化治疗
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是异位妊娠中的少见类型，其在正常妊娠中的发生率为11∶1800～1∶2216，占异位妊娠的6.1％或＜1％［1,2］，是剖宫产术后的远期并发症之一，临床少见，但随着剖宫产率的逐年提高而呈上升趋势。如不能早期诊断和正确处理，可能会发生子宫破裂和大出血，甚至切除子宫。本文回顾性分析了笔者所在医院2008年8月～2010年7月收治的10例患者的临床资料，旨在探讨其合理的诊断和治疗方法，以免发生严重的后果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2008年8月～2010年8月收治的10例子宫峡部剖宫产瘢痕妊娠病例。患者年龄26～39岁,平均（32.7±3.5）岁。孕次7～9次，平均（3.7±1.6）次。所有病例均有停经史，停经天数46～168 d，平均（57.2±3.5） d。流产次数0～6次，平均（2.0±1.6）次。剖宫产术式均为子宫下段横切口,剖宫产次数8例为1次，2例为2次。
1.2 临床表现 停经后不规则阴道流血：5例表现为少量阴道流血，2例接近月经量流血，1例无阴道出血，1例病例诊断难免流产,在清宫术中发生大出血约700 ml，1例孕4月余子宫破裂阴道大出血。
1.3 辅助检查 （1）B超：l例病例报告为宫内早孕，1例报告为中孕。8例病例报告子宫增大。剖宫产切口部位见不均质中低回声包块或子宫峡部前壁肌层内无回声（孕囊），有或无胎芽、胎心，包块周围多有丰富血流信号。根据超声图像进行分型：内生型：孕囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向子宫峡部或宫腔方向生长；外生型：孕囊完全种植在子宫瘢痕缺损处，并朝向膀胱及腹腔方向生长。（2）血hCG：10例病例血hCG均升高，波动于1860～17 686 U/L。
1.4 治疗 根据不同的CSP分型、hCG浓度高低以及对生育的不同要求选择不同的方法。有活动性大出血、无生育要求者行子宫次全切除术。有生育要求者行保守治疗：hCG浓度高于3000 U/L者一律予MTX静脉化疗，方法0.4 mg/kg，5 d一个疗程，视hCG下降情况，必要时重复使用，同时给予米非司酮100 mg/d。内生型者，试行刮宫术，术后根据hCG情况重复使用MTX及米非司酮。外生型者，MTX预处理后行手术病灶挖除术。有活动性出血要求保留子宫者行双侧子宫动脉栓塞术。根据各患者的具体情况单用或联用以上保守性方法。
2 结果
（1）MTX+刮宫术：5例，用MTX按0.4 mg/kg肌肉注射，1次/d，5 d为一个疗程，治疗1～2个疗程，待血hCG下降明显，行B超监视下刮宫术。成功4例，其中3例术中出血量200～400 ml，1例MTX治愈未行刮宫术。1例出血超过1000 ml，行双侧子宫动脉栓塞术保全子宫。（2）MTX+米非司酮+刮宫术+介入治疗：1例病例为2次剖宫产术后7个月再次妊娠，予以MTX+米非司酮+刮宫术，术后不规则阴道流血，hCG下降不理想，B超报告子宫下段瘢痕处有液性暗区，要求保留生育功能做双侧子宫动脉栓塞术。栓塞术后3周hCG降到正常范围。（3）MTX+子宫壁病灶挖除术+子宫修补术：2例病例病灶＞6 cm,并向宫外突起，B超提示局部血流丰富，用MTX静脉治疗一个周期及宫颈局部注射MTX后行开腹手术病灶挖除，并修复子宫下段，术后4周血hCG恢复正常范围。（3）子宫次全切除术：2例病例因大出血行子宫次全切除术，其中1例为清宫术中大出血，无生育要求而经腹切除子宫，另外1例为停经4月余并阴道大出血，行剖腹探查术，术中见子宫破裂而行子宫次全切除术。
3 讨论
随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠作为剖宫产的远期并发症其发病率也逐渐上升。剖宫产术后切口妊娠的病因尚不明确。大多数还是认为主要与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全，血供减少，子宫切口愈合不良，瘢痕裂开有关。剖宫产术后的切口瘢痕组织薄弱使胚胎着床于此，底蜕膜形成不佳而不利于孕卵发育，且绒毛易于穿透子宫肌层，甚至穿透浆膜层。剖宫产横切口位置较低者，在子宫复旧后，瘢痕多位于峡部，常在妊娠早期出现阴道出血，药物流产时不见绒毛或胎盘排出，人流或清宫时可有大量出血，子宫壁异常包块，hCG持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状。
1997年，Godin等［3］最早利用阴道超声诊断CSP,诊断标准如下：（1）无宫腔妊娠的证据；（2）无宫颈管妊娠证据；（3）妊娠囊种植在子宫下段前壁；（4）妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层有缺陷。严格的诊断还包括胎盘附着部位必须有宫颈腺体，胎盘组织紧密附着宫颈。近年来随着彩色多普勒超声及阴道超声检查的广泛使用，本病已能得到广泛诊断。本组病例除1例中孕子宫破裂及1例诊断难免流产外，其余均得到早期诊断并获得较好的治疗效果。
按照Vialt等的观点，CSP有两种类型，且结局并不完全相同。内生型：孕囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向子宫峡部或宫腔方向生长，这种CSP可以期待到活产，但仍然有大出血的致命风险；外生型：孕囊完全种植在子宫瘢痕缺损处，并朝向膀胱及腹腔方向生长，这种类型在早期即可发生大出血及子宫破裂。
许多证据表明，CSP确诊后及时终止妊娠是治疗的首选。目前CSP尚无统一的治疗方案，其主要治疗目的是杀死胚胎，排出妊娠囊，避免与控制大出血，尽可能保留患者生育功能。过去多数患者需行子宫切除术以挽救生命。邵温群等［4］报道5例均行全子宫切除术，但不少患者需保留子宫和生育能力，故保守治疗逐渐受到关注。保守治疗的目的是杀死胚胎，减少出血，保留子宫，保留生育功能［5］。目前保守治疗的方法尚处于探索阶段，见文献报道的保守治疗方法包括药物治疗及保守性手术，前者主要是应用MTX、5-Fu、米非司酮以及一些中药制剂杀胚胎治疗，保守性手术主要包括清宫术、宫腔镜下病灶电切术、开腹或腹腔镜下病灶挖除术、双侧子宫动脉栓塞术。具体来讲应强调个性化治疗，根据多方面因素综合考虑，包括发病的部位、孕囊侵入子宫壁的深度及病灶大小等，以及患者对生育的不同要求和经济状况，对于有生育要求或较年轻的患者应尽量保留其生育功能。当确诊剖宫产瘢痕妊娠后，根据患者的不同情况作出不同的处理方案。当孕囊侵入较表浅，且大部分凸向宫腔时，可在超声或腹腔镜监视下进行清宫术，必要时可先行子宫动脉栓塞后再行清宫术，不提倡对所有患者均贸然行清宫术，因为可能会导致致命性的大出血。当孕囊完全位于瘢痕的肌壁间时，如病灶小于3 cm,可在超声引导下穿刺孕囊，并局部注射MTX；如病灶较大且超声提示血供丰富，且膀胱或腹腔方向凸起时，主张选择手术治疗，开腹或腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段修补术，或选择子宫切除术；如孕囊侵入较深或几乎穿透瘢痕全层，则直接选择上述手术治疗。本组病例根据患者的不同情况予以个体化治疗，8例患者保全子宫，1例大出血，无生育要求予以子宫次全切除术，另一例病例孕4月余子宫破裂大出血行子宫次全切除术。
综上所述，医生应结合病史、辅助检查综合分析判断，以期对子宫瘢痕妊娠作出早期诊断，以避免大出血和子宫破裂的发生。治疗应强调个体化，根据CSP的不同分型，以及患者对生育功能的不同要求，采取不同的治疗方案。
参考文献
［1］ Jurkovie D，BlUer K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21：220-227.
［2］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean gear pregrmncy：issues inmanagement.Ultrasound Obstet Gyneeol，2004，23：247-253.
［3］ Godin PA,Bassil S,Dommezj.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean sectioncar.Fertil,1997,67（2）:398-400.
［4］ 邵温群，郑斐，石一复.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例分析.中华妇产科杂志,2003,38:366-367.
［5］ 徐宪颂.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠15例临床分析.中国医学创新，2009,6（32）：43-44.
（收稿日期：2010-10-26）
（本文编辑：陈丹云）
【关键词】 子宫瘢痕妊娠； B超； 个体化治疗
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是异位妊娠中的少见类型，其在正常妊娠中的发生率为11∶1800～1∶2216，占异位妊娠的6.1％或＜1％［1,2］，是剖宫产术后的远期并发症之一，临床少见，但随着剖宫产率的逐年提高而呈上升趋势。如不能早期诊断和正确处理，可能会发生子宫破裂和大出血，甚至切除子宫。本文回顾性分析了笔者所在医院2008年8月～2010年7月收治的10例患者的临床资料，旨在探讨其合理的诊断和治疗方法，以免发生严重的后果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2008年8月～2010年8月收治的10例子宫峡部剖宫产瘢痕妊娠病例。患者年龄26～39岁,平均（32.7±3.5）岁。孕次7～9次，平均（3.7±1.6）次。所有病例均有停经史，停经天数46～168 d，平均（57.2±3.5） d。流产次数0～6次，平均（2.0±1.6）次。剖宫产术式均为子宫下段横切口,剖宫产次数8例为1次，2例为2次。
1.2 临床表现 停经后不规则阴道流血：5例表现为少量阴道流血，2例接近月经量流血，1例无阴道出血，1例病例诊断难免流产,在清宫术中发生大出血约700 ml，1例孕4月余子宫破裂阴道大出血。
1.3 辅助检查 （1）B超：l例病例报告为宫内早孕，1例报告为中孕。8例病例报告子宫增大。剖宫产切口部位见不均质中低回声包块或子宫峡部前壁肌层内无回声（孕囊），有或无胎芽、胎心，包块周围多有丰富血流信号。根据超声图像进行分型：内生型：孕囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向子宫峡部或宫腔方向生长；外生型：孕囊完全种植在子宫瘢痕缺损处，并朝向膀胱及腹腔方向生长。（2）血hCG：10例病例血hCG均升高，波动于1860～17 686 U/L。
1.4 治疗 根据不同的CSP分型、hCG浓度高低以及对生育的不同要求选择不同的方法。有活动性大出血、无生育要求者行子宫次全切除术。有生育要求者行保守治疗：hCG浓度高于3000 U/L者一律予MTX静脉化疗，方法0.4 mg/kg，5 d一个疗程，视hCG下降情况，必要时重复使用，同时给予米非司酮100 mg/d。内生型者，试行刮宫术，术后根据hCG情况重复使用MTX及米非司酮。外生型者，MTX预处理后行手术病灶挖除术。有活动性出血要求保留子宫者行双侧子宫动脉栓塞术。根据各患者的具体情况单用或联用以上保守性方法。
2 结果
（1）MTX+刮宫术：5例，用MTX按0.4 mg/kg肌肉注射，1次/d，5 d为一个疗程，治疗1～2个疗程，待血hCG下降明显，行B超监视下刮宫术。成功4例，其中3例术中出血量200～400 ml，1例MTX治愈未行刮宫术。1例出血超过1000 ml，行双侧子宫动脉栓塞术保全子宫。（2）MTX+米非司酮+刮宫术+介入治疗：1例病例为2次剖宫产术后7个月再次妊娠，予以MTX+米非司酮+刮宫术，术后不规则阴道流血，hCG下降不理想，B超报告子宫下段瘢痕处有液性暗区，要求保留生育功能做双侧子宫动脉栓塞术。栓塞术后3周hCG降到正常范围。（3）MTX+子宫壁病灶挖除术+子宫修补术：2例病例病灶＞6 cm,并向宫外突起，B超提示局部血流丰富，用MTX静脉治疗一个周期及宫颈局部注射MTX后行开腹手术病灶挖除，并修复子宫下段，术后4周血hCG恢复正常范围。（3）子宫次全切除术：2例病例因大出血行子宫次全切除术，其中1例为清宫术中大出血，无生育要求而经腹切除子宫，另外1例为停经4月余并阴道大出血，行剖腹探查术，术中见子宫破裂而行子宫次全切除术。
3 讨论
随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠作为剖宫产的远期并发症其发病率也逐渐上升。剖宫产术后切口妊娠的病因尚不明确。大多数还是认为主要与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全，血供减少，子宫切口愈合不良，瘢痕裂开有关。剖宫产术后的切口瘢痕组织薄弱使胚胎着床于此，底蜕膜形成不佳而不利于孕卵发育，且绒毛易于穿透子宫肌层，甚至穿透浆膜层。剖宫产横切口位置较低者，在子宫复旧后，瘢痕多位于峡部，常在妊娠早期出现阴道出血，药物流产时不见绒毛或胎盘排出，人流或清宫时可有大量出血，子宫壁异常包块，hCG持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状。
1997年，Godin等［3］最早利用阴道超声诊断CSP,诊断标准如下：（1）无宫腔妊娠的证据；（2）无宫颈管妊娠证据；（3）妊娠囊种植在子宫下段前壁；（4）妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层有缺陷。严格的诊断还包括胎盘附着部位必须有宫颈腺体，胎盘组织紧密附着宫颈。近年来随着彩色多普勒超声及阴道超声检查的广泛使用，本病已能得到广泛诊断。本组病例除1例中孕子宫破裂及1例诊断难免流产外，其余均得到早期诊断并获得较好的治疗效果。
按照Vialt等的观点，CSP有两种类型，且结局并不完全相同。内生型：孕囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向子宫峡部或宫腔方向生长，这种CSP可以期待到活产，但仍然有大出血的致命风险；外生型：孕囊完全种植在子宫瘢痕缺损处，并朝向膀胱及腹腔方向生长，这种类型在早期即可发生大出血及子宫破裂。
许多证据表明，CSP确诊后及时终止妊娠是治疗的首选。目前CSP尚无统一的治疗方案，其主要治疗目的是杀死胚胎，排出妊娠囊，避免与控制大出血，尽可能保留患者生育功能。过去多数患者需行子宫切除术以挽救生命。邵温群等［4］报道5例均行全子宫切除术，但不少患者需保留子宫和生育能力，故保守治疗逐渐受到关注。保守治疗的目的是杀死胚胎，减少出血，保留子宫，保留生育功能［5］。目前保守治疗的方法尚处于探索阶段，见文献报道的保守治疗方法包括药物治疗及保守性手术，前者主要是应用MTX、5-Fu、米非司酮以及一些中药制剂杀胚胎治疗，保守性手术主要包括清宫术、宫腔镜下病灶电切术、开腹或腹腔镜下病灶挖除术、双侧子宫动脉栓塞术。具体来讲应强调个性化治疗，根据多方面因素综合考虑，包括发病的部位、孕囊侵入子宫壁的深度及病灶大小等，以及患者对生育的不同要求和经济状况，对于有生育要求或较年轻的患者应尽量保留其生育功能。当确诊剖宫产瘢痕妊娠后，根据患者的不同情况作出不同的处理方案。当孕囊侵入较表浅，且大部分凸向宫腔时，可在超声或腹腔镜监视下进行清宫术，必要时可先行子宫动脉栓塞后再行清宫术，不提倡对所有患者均贸然行清宫术，因为可能会导致致命性的大出血。当孕囊完全位于瘢痕的肌壁间时，如病灶小于3 cm,可在超声引导下穿刺孕囊，并局部注射MTX；如病灶较大且超声提示血供丰富，且膀胱或腹腔方向凸起时，主张选择手术治疗，开腹或腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段修补术，或选择子宫切除术；如孕囊侵入较深或几乎穿透瘢痕全层，则直接选择上述手术治疗。本组病例根据患者的不同情况予以个体化治疗，8例患者保全子宫，1例大出血，无生育要求予以子宫次全切除术，另一例病例孕4月余子宫破裂大出血行子宫次全切除术。
综上所述，医生应结合病史、辅助检查综合分析判断，以期对子宫瘢痕妊娠作出早期诊断，以避免大出血和子宫破裂的发生。治疗应强调个体化，根据CSP的不同分型，以及患者对生育功能的不同要求，采取不同的治疗方案。
参考文献
［1］ Jurkovie D，BlUer K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21：220-227.
［2］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean gear pregrmncy：issues inmanagement.Ultrasound Obstet Gyneeol，2004，23：247-253.
［3］ Godin PA,Bassil S,Dommezj.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean sectioncar.Fertil,1997,67（2）:398-400.
［4］ 邵温群，郑斐，石一复.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例分析.中华妇产科杂志,2003,38:366-367.
［5］ 徐宪颂.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠15例临床分析.中国医学创新，2009,6（32）：43-44.
（收稿日期：2010-10-26）
（本文编辑：陈丹云）