儿科7例住院患者烫伤的根本原因分析

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目的对我院儿科已发生烫伤事件使用根本原因分析法(RCA)进行根因与近端原因分析,制订有效的预防措施,降低住院患者烫伤不良事件的发生,提高患者住院安全性。方法应用头脑风暴法、两步递进式追问根因确认法及系统因素追溯法(根本原因分析法工具)对我科2016年-2018年发生的7例烫伤不良事件进行分析。结果运用根本原因分析法对住院患者烫伤不良事件进行管理,措施规范、改进后无烫伤不良事件发生。结论根本原因分析法助于确认住院患者烫伤根本原因,建立、实施完整的预防措施,明显减少住院患者烫伤事件的发生。
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