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1例70岁男性慢性阻塞性肺疾病患者口服复方妥英麻黄茶碱(每片含苯妥英钠50 mg，马来酸氯苯那敏1 mg，盐酸麻黄碱5 mg，咖啡因7.5 mg，可可碱12.5 mg，茶碱12.5 mg，颠茄流浸膏0.009 ml)3片，3次/d。用药29个月后出现步态不稳，双下肢活动不灵；用药35个月后患者症状加重，并出现发作性意识模糊、白天睡眠增多、胡言乱语等精神症状。实验室检查示苯妥英钠血药浓度30 mg/L，考虑为苯妥英钠中毒。停用复方妥英麻黄茶碱并给予对症支持治疗。10 d后患者意识转清，精神症状消失，苯妥英钠血药浓度15 mg/L。14 d后患者可独自行走。