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关键词重症;表皮松解症;护理
中毒性大疱性表皮松解症,又称Lyell综合征,是全身皮肤大片表皮炎症,红斑,水疱,继之松解坏死和剥脱的一组征候群[1] 。该病起病急,进展快,严重者可危及生命。因此护理得当否可直接影响预后。2004年 1 月至2009年4月我院收治了20例重症中毒性大疱性表皮松解症患者,经过精心治疗和护理,病情痊愈。
1 临床资料
1.1 一般资料
2004年 1 月至2009年4月我院收治重症中毒性大疱性表皮松解症患者20例,男14例,女6例。年齡10～45岁(20±6.5),城镇2例,农村18例;发病季节均在 2～3 月。主要临床表现:①发病方式:以呼吸道感染为首发症状者12例,以皮疹为首发症状者8例。②皮肤与黏膜损害:全部病例在入院时均表现全身密集分布红斑水疱,表皮松解剥脱,尼氏征阳性。7例口腔黏膜血痂和糜烂,眼睑、肛周肿胀糜烂,伴较多的分泌物,皮损面积已达 90% 以上,4例皮损面积约达50%,2例女患者外阴黏膜有糜烂与渗出。③发热:10例患儿有轻中度发热,5例患儿最高体温达到40℃。
1.2 治疗及转归
停用可疑性致敏药,应用二联抗生素、足量皮质类固醇激素抗过敏、支持补液及外用药物局部治疗。平均7～10天患者无发热及咳嗽咳痰,10～15天躯干表皮剥脱结痂,面积缩小,无增生水疱,30～40天患者全身皮疹痊愈无并发症,无溃疡疤痕形成,康复出院。
2 护理
2.1 环境设置与管理:
将患者安置于安静、光线柔和的单人房间,避免与感染者同居一室。内配有中央空调、空气消毒机,配备齐全的抢救物品及药物并保持备用状态,病床上配备气垫或水垫等安全防护措施。
患者被服、衣物均采用全棉柔软制品并行消毒,衣着厚薄合适,不宜过紧,以减少局部皮肤摩损。
室温控制在 28～34℃,湿度保持在 40%～50% 之间,湿度过高不利于皮肤水泡的吸收,湿度过低,呼吸道黏膜干燥刺激咳嗽[2]。物体表面每日用 0.5% “84”液擦拭两次,空气消毒机消毒2次,每次1小时,开窗通风二次,保持空气流通及清新。
限制陪人并相对固定,以减少外源性感染。陪人进出病房穿隔离衣,戴口罩,接触患者戴一次性无菌手套。尽量避免探视,特殊情况需进病房探视时,同陪人要求一致,或站在病房玻璃门外观望并打开床头呼叫器进行探视。
2.2 皮肤损害护理
皮肤护理是本病例重要的防护手段之一,是保证有效治疗和预防感染的关键。若护理不当可加重或直接威胁患者生命。
2.2.1 卫生处置
加强健康卫生知识教育,剪短头发及指甲,并挫平指趾甲,避免搔抓皮肤,以免抓破皮肤引起感染。保持床单位的清洁、平整、舒适和床单被褥干燥柔软,及时清理脱落痂皮和皮屑。
2.2.2 体位
平卧位,四肢稍外展以暴露腋窝、腹股沟及会阴部等皮肤皱褶处,腘窝、足跟处用软棉布垫高。全身皮肤行暴露疗法,采用支被架架空被褥,使患者全身皮肤裸露于支被架内,避免被褥重力压迫和接触创面[3]。每两小时翻身一次,避免局部长时间受压,使皮损加重及皮肤粘连。
2.2.3 皮肤水泡处理
在水泡的低部位用无菌1ml注射器皮试针头抽吸,保持疱壁完整,使表皮紧贴皮下,暂时形成保护膜,再用涂湿润烧伤膏保护皮肤。
2.2.4 局部用药护理
由于皮损严重,全身应用抗生素难以达到局部,控制创面的细菌繁殖还需早期局部应用抑菌或杀菌制剂。进行局部涂拭药物时,注意要均匀薄涂、薄粘,棉签、棉球不宜滚动,以免表皮下水泡移动加重表皮松解。每日在1:5000高锰酸钾溶液中盆浴一次或用生理盐水纱布分片湿敷 30 分钟于糜烂渗出处[4],再用洁菌灵擦剂清除分泌物,皱褶糜烂渗出处用阿米卡星洗剂喷雾,在面积大的糜烂渗出处轻涂湿润烧伤膏,面积小的糜烂渗出处上轻涂氯锌油,以达到皮肤清热消炎、生肌止痒的作用。最后用红外线照射受损的皮肤,每次30min,每日 2 次,达到皮肤收敛,干燥,预防感染,促进创面愈合的目的。并及时清除坏死上皮,用无菌剪、无菌镊修剪痂皮、皮翘。
2.3 黏膜的护理
2.3.1 眼部护理
本病常合并有眼部损害,出现不同程度的畏光及眼干、结膜充血、眼周糜烂,严重者可致失明。因此眼部护理至关重要。眼部每天用生理盐水冲洗,一天二次,盐水温度32℃～37℃,将眼部分泌物冲洗干净,滴泰利必妥眼液与爱丽滴眼液交替滴眼使用,每日6次,以防止眼睑粘连,保持湿润达到减轻眼部炎症的作用,临睡前涂泰利必妥眼膏。同时鼓励患者多睁眼,多转动眼球,以防结膜、角膜软化,勿用手揉擦眼部。
2.3.2 口腔护理
患者均有不同程度口腔黏膜溃疡及分泌物,每次进食后、临睡前均要做口腔处理。操作时注意轻柔,避免发生出血和疼痛,先用生理盐水和 1.4% 的碳酸氢钠溶液清洗口腔,再涂制霉菌素稀释液,口唇皲裂处涂维生素AD滴剂,以起到清洁滋润,促进溃疡愈合,预防感染的作用。
2.3.3 阴部及肛周护理
外阴粘摸肿胀处,用1:2000醋酸铅纱布湿敷,每日2 次。每次便后,先用生理盐水冲洗阴部、肛周,0.1%新洁尔灭棉球清洁外阴分泌物和痂皮,再涂药性温和的红霉素眼膏,至创面愈合。
2.4 严密观察病情变化
每 4 小时测量体温、心率、呼吸、神志、瞳孔各1次,随时注意尿量及大便颜色,并详细记录。高热时,及时采用降温措施,鼓励多饮水,做好高温时的常规护理,注意病情变化。每日仔细观察皮损的变化情况,包括:有无新发红斑、水疱;原有水疱是否破损及其范围和程度;原糜烂面是否有感染迹象;新鲜的组织创面有无水肿、糜烂及循环不良;口腔、鼻咽、眼、阴部及肛周粘膜有无充血、糜烂及溃疡。发现异常及时通知医生,以采取治疗措施,进行详细记录。
2.5 静脉保护
穿刺部位尽量避开水泡部位和避免使用压脉带及胶布。相对固定经验丰富、穿刺技术娴熟的护士进行静脉注射,做到一次成功,避免患者反复穿刺带来的痛苦和抵触情绪。患者全身有散在红斑水疱伴破溃,血管显示不清又难以固定,我们从皮损较轻的手背部、足背部选择血管进行外周静脉留置针置管,用无菌剪将无菌敷贴剪成3㎝×4㎝覆盖针柄,在敷贴上用无菌绷带包扎两圈固定,时间记录于护理单内,并列入交接班。
先采集各项血液标本,在按先后顺序接静脉液体输入,用输液泵控制滴速,严密观察输液情况,已便及时处理。
再次采集血液标本及静脉穿刺时,仍需要根据皮损情况进行有计划、有目的的选择血管。拔针时棉签按压沿血管方向,使皮肤和血管针眼同时被压,按压3～4min,有效地防止皮下淤血[5]。
2.6 营养供给
机体及创面修复时需大量营养物质,正确代谢营养支持及调理,有利于预防和控制感染,促进创面愈合[6]。根据病情及年龄静脉营养补液,及高蛋白,高维生素,易消化的清淡饮食,注意食物的色、香、味多品种不重复,增进食欲。一般先流质饮食,半流质饮食,最后过渡到软食、普食。
2.7 心理护理
患者又大多来自农村,文化程度不高,经济状况欠佳,又缺少对该病了解,惟恐预后不良,留下后遗症,因此家属思想负担非常重。我们注意其情绪的变化,主动向患者及家长进行沟通,取得信任,进行安慰鼓励,用通俗易懂的语言解释病情及预后情况,以减轻心理负担,增加战胜疾病的信心。
2.8 出院指导
出院时指导患者按医嘱正确服药,养成良好的饮食习惯及卫生习惯,适当体育运动,增强机体免疫力,预防感染,强调定期复查的重要性,注意不适随诊。同时,我们将不定期进行电话回访,了解患者的身体健康状况。
3 小结
中毒大疱性表皮松解症是药疹中最严重的一型,皮损初起为弥漫性鲜红色斑,近半数呈多行红斑,触痛明显,24小时内即呈暗紫色,青铜色,继而出现大小不一的水疱,尼氏征阳性,表皮细柔似腐肉样,稍搓之即大片剥离,皮损面积可达50%以上。眼、口腔、外阴、呼吸道、消化道黏膜可同时受累,出现糜烂溃疡甚至失明。一般患者可在2～3周内愈合,全身中毒症状较重,可出现高热,谵妄,抽搐,累及多脏器,危及生命。影响预后的因素是患者年龄,裸露皮损的比例,感染及出血等并发症,而感染是最常见死因。护理得当否可直接影响预后,因此创造相对无菌环境,加强皮肤黏膜护理,保护其不受损伤及继发感染,是护理成败关键,同时,严密观察病情及皮肤和黏膜的动态变化,认真做好护理记录,注重心理护理,保证足够的营养供给是护理工作的重要环节。
参考文献
[1] 王侠生、廖康煌. 杨国亮皮肤病学.上海科学技术文献出版社.2005.585-586.
[2] 李树贞.现代护理学.北京.人民军医出版社.2000.1051-1138.
[3] 俆润华、徐桂荣. 现代儿科护理学北京:人民军医出版社.2003.601.
[4] 张家玲、陈玉风、洪波.儿童重症多形红班护理.中华护理杂志.2004.352-353
[5] 郭静、曲凯.浅谈小儿静脉的保护. 中华现代护理学杂志.2005 年 11 月第 2 卷第 21 期.286-287.
[6] 黎鳌.黎鳌烧伤学.上海科学技术出版社.2001.782.
中毒性大疱性表皮松解症,又称Lyell综合征,是全身皮肤大片表皮炎症,红斑,水疱,继之松解坏死和剥脱的一组征候群[1] 。该病起病急,进展快,严重者可危及生命。因此护理得当否可直接影响预后。2004年 1 月至2009年4月我院收治了20例重症中毒性大疱性表皮松解症患者,经过精心治疗和护理,病情痊愈。
1 临床资料
1.1 一般资料
2004年 1 月至2009年4月我院收治重症中毒性大疱性表皮松解症患者20例,男14例,女6例。年齡10～45岁(20±6.5),城镇2例,农村18例;发病季节均在 2～3 月。主要临床表现:①发病方式:以呼吸道感染为首发症状者12例,以皮疹为首发症状者8例。②皮肤与黏膜损害:全部病例在入院时均表现全身密集分布红斑水疱,表皮松解剥脱,尼氏征阳性。7例口腔黏膜血痂和糜烂,眼睑、肛周肿胀糜烂,伴较多的分泌物,皮损面积已达 90% 以上,4例皮损面积约达50%,2例女患者外阴黏膜有糜烂与渗出。③发热:10例患儿有轻中度发热,5例患儿最高体温达到40℃。
1.2 治疗及转归
停用可疑性致敏药,应用二联抗生素、足量皮质类固醇激素抗过敏、支持补液及外用药物局部治疗。平均7～10天患者无发热及咳嗽咳痰,10～15天躯干表皮剥脱结痂,面积缩小,无增生水疱,30～40天患者全身皮疹痊愈无并发症,无溃疡疤痕形成,康复出院。
2 护理
2.1 环境设置与管理:
将患者安置于安静、光线柔和的单人房间,避免与感染者同居一室。内配有中央空调、空气消毒机,配备齐全的抢救物品及药物并保持备用状态,病床上配备气垫或水垫等安全防护措施。
患者被服、衣物均采用全棉柔软制品并行消毒,衣着厚薄合适,不宜过紧,以减少局部皮肤摩损。
室温控制在 28～34℃,湿度保持在 40%～50% 之间,湿度过高不利于皮肤水泡的吸收,湿度过低,呼吸道黏膜干燥刺激咳嗽[2]。物体表面每日用 0.5% “84”液擦拭两次,空气消毒机消毒2次,每次1小时,开窗通风二次,保持空气流通及清新。
限制陪人并相对固定,以减少外源性感染。陪人进出病房穿隔离衣,戴口罩,接触患者戴一次性无菌手套。尽量避免探视,特殊情况需进病房探视时,同陪人要求一致,或站在病房玻璃门外观望并打开床头呼叫器进行探视。
2.2 皮肤损害护理
皮肤护理是本病例重要的防护手段之一,是保证有效治疗和预防感染的关键。若护理不当可加重或直接威胁患者生命。
2.2.1 卫生处置
加强健康卫生知识教育,剪短头发及指甲,并挫平指趾甲,避免搔抓皮肤,以免抓破皮肤引起感染。保持床单位的清洁、平整、舒适和床单被褥干燥柔软,及时清理脱落痂皮和皮屑。
2.2.2 体位
平卧位,四肢稍外展以暴露腋窝、腹股沟及会阴部等皮肤皱褶处,腘窝、足跟处用软棉布垫高。全身皮肤行暴露疗法,采用支被架架空被褥,使患者全身皮肤裸露于支被架内,避免被褥重力压迫和接触创面[3]。每两小时翻身一次,避免局部长时间受压,使皮损加重及皮肤粘连。
2.2.3 皮肤水泡处理
在水泡的低部位用无菌1ml注射器皮试针头抽吸,保持疱壁完整,使表皮紧贴皮下,暂时形成保护膜,再用涂湿润烧伤膏保护皮肤。
2.2.4 局部用药护理
由于皮损严重,全身应用抗生素难以达到局部,控制创面的细菌繁殖还需早期局部应用抑菌或杀菌制剂。进行局部涂拭药物时,注意要均匀薄涂、薄粘,棉签、棉球不宜滚动,以免表皮下水泡移动加重表皮松解。每日在1:5000高锰酸钾溶液中盆浴一次或用生理盐水纱布分片湿敷 30 分钟于糜烂渗出处[4],再用洁菌灵擦剂清除分泌物,皱褶糜烂渗出处用阿米卡星洗剂喷雾,在面积大的糜烂渗出处轻涂湿润烧伤膏,面积小的糜烂渗出处上轻涂氯锌油,以达到皮肤清热消炎、生肌止痒的作用。最后用红外线照射受损的皮肤,每次30min,每日 2 次,达到皮肤收敛,干燥,预防感染,促进创面愈合的目的。并及时清除坏死上皮,用无菌剪、无菌镊修剪痂皮、皮翘。
2.3 黏膜的护理
2.3.1 眼部护理
本病常合并有眼部损害,出现不同程度的畏光及眼干、结膜充血、眼周糜烂,严重者可致失明。因此眼部护理至关重要。眼部每天用生理盐水冲洗,一天二次,盐水温度32℃～37℃,将眼部分泌物冲洗干净,滴泰利必妥眼液与爱丽滴眼液交替滴眼使用,每日6次,以防止眼睑粘连,保持湿润达到减轻眼部炎症的作用,临睡前涂泰利必妥眼膏。同时鼓励患者多睁眼,多转动眼球,以防结膜、角膜软化,勿用手揉擦眼部。
2.3.2 口腔护理
患者均有不同程度口腔黏膜溃疡及分泌物,每次进食后、临睡前均要做口腔处理。操作时注意轻柔,避免发生出血和疼痛,先用生理盐水和 1.4% 的碳酸氢钠溶液清洗口腔,再涂制霉菌素稀释液,口唇皲裂处涂维生素AD滴剂,以起到清洁滋润,促进溃疡愈合,预防感染的作用。
2.3.3 阴部及肛周护理
外阴粘摸肿胀处,用1:2000醋酸铅纱布湿敷,每日2 次。每次便后,先用生理盐水冲洗阴部、肛周,0.1%新洁尔灭棉球清洁外阴分泌物和痂皮,再涂药性温和的红霉素眼膏,至创面愈合。
2.4 严密观察病情变化
每 4 小时测量体温、心率、呼吸、神志、瞳孔各1次,随时注意尿量及大便颜色,并详细记录。高热时,及时采用降温措施,鼓励多饮水,做好高温时的常规护理,注意病情变化。每日仔细观察皮损的变化情况,包括:有无新发红斑、水疱;原有水疱是否破损及其范围和程度;原糜烂面是否有感染迹象;新鲜的组织创面有无水肿、糜烂及循环不良;口腔、鼻咽、眼、阴部及肛周粘膜有无充血、糜烂及溃疡。发现异常及时通知医生,以采取治疗措施,进行详细记录。
2.5 静脉保护
穿刺部位尽量避开水泡部位和避免使用压脉带及胶布。相对固定经验丰富、穿刺技术娴熟的护士进行静脉注射,做到一次成功,避免患者反复穿刺带来的痛苦和抵触情绪。患者全身有散在红斑水疱伴破溃,血管显示不清又难以固定,我们从皮损较轻的手背部、足背部选择血管进行外周静脉留置针置管,用无菌剪将无菌敷贴剪成3㎝×4㎝覆盖针柄,在敷贴上用无菌绷带包扎两圈固定,时间记录于护理单内,并列入交接班。
先采集各项血液标本,在按先后顺序接静脉液体输入,用输液泵控制滴速,严密观察输液情况,已便及时处理。
再次采集血液标本及静脉穿刺时,仍需要根据皮损情况进行有计划、有目的的选择血管。拔针时棉签按压沿血管方向,使皮肤和血管针眼同时被压,按压3～4min,有效地防止皮下淤血[5]。
2.6 营养供给
机体及创面修复时需大量营养物质,正确代谢营养支持及调理,有利于预防和控制感染,促进创面愈合[6]。根据病情及年龄静脉营养补液,及高蛋白,高维生素,易消化的清淡饮食,注意食物的色、香、味多品种不重复,增进食欲。一般先流质饮食,半流质饮食,最后过渡到软食、普食。
2.7 心理护理
患者又大多来自农村,文化程度不高,经济状况欠佳,又缺少对该病了解,惟恐预后不良,留下后遗症,因此家属思想负担非常重。我们注意其情绪的变化,主动向患者及家长进行沟通,取得信任,进行安慰鼓励,用通俗易懂的语言解释病情及预后情况,以减轻心理负担,增加战胜疾病的信心。
2.8 出院指导
出院时指导患者按医嘱正确服药,养成良好的饮食习惯及卫生习惯,适当体育运动,增强机体免疫力,预防感染,强调定期复查的重要性,注意不适随诊。同时,我们将不定期进行电话回访,了解患者的身体健康状况。
3 小结
中毒大疱性表皮松解症是药疹中最严重的一型,皮损初起为弥漫性鲜红色斑,近半数呈多行红斑,触痛明显,24小时内即呈暗紫色,青铜色,继而出现大小不一的水疱,尼氏征阳性,表皮细柔似腐肉样,稍搓之即大片剥离,皮损面积可达50%以上。眼、口腔、外阴、呼吸道、消化道黏膜可同时受累,出现糜烂溃疡甚至失明。一般患者可在2～3周内愈合,全身中毒症状较重,可出现高热,谵妄,抽搐,累及多脏器,危及生命。影响预后的因素是患者年龄,裸露皮损的比例,感染及出血等并发症,而感染是最常见死因。护理得当否可直接影响预后,因此创造相对无菌环境,加强皮肤黏膜护理,保护其不受损伤及继发感染,是护理成败关键,同时,严密观察病情及皮肤和黏膜的动态变化,认真做好护理记录,注重心理护理,保证足够的营养供给是护理工作的重要环节。
参考文献
[1] 王侠生、廖康煌. 杨国亮皮肤病学.上海科学技术文献出版社.2005.585-586.
[2] 李树贞.现代护理学.北京.人民军医出版社.2000.1051-1138.
[3] 俆润华、徐桂荣. 现代儿科护理学北京:人民军医出版社.2003.601.
[4] 张家玲、陈玉风、洪波.儿童重症多形红班护理.中华护理杂志.2004.352-353
[5] 郭静、曲凯.浅谈小儿静脉的保护. 中华现代护理学杂志.2005 年 11 月第 2 卷第 21 期.286-287.
[6] 黎鳌.黎鳌烧伤学.上海科学技术出版社.2001.782.