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【摘要】 总结1例99岁高龄颅脑损伤后脑出血（ICH）并蛛网膜下腔出血（SAH）患者的抢救与护理。针对出血后并发脑积水、颅内压增高、继发性脑血管痉挛、心律失常、应激性高血糖、稀释性低钠血症、低蛋白血症、电解质平衡紊乱、癫痫等多种严重并发症，采取了积极有效的护理措施，促进了患者奇迹般的康复。
【关键词】 高龄；颅脑损伤；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.624 文章编号：1004-7484（2013）-11-6642-02
脑损伤是外力直接或间接作用于头部造成的脑组织器质性损伤，是危害人类健康的常见疾病，是造成致残、致死的主要原因之一[1]。高龄患者同时又伴有多种疾病，发病后出现收缩压高、昏迷、脑血管痉挛等重型颅脑损伤患者死亡率及致残率极高预后也较差，因此是治疗与护理的重点和难点。95岁以上重型颅脑损伤合患者并有多种严重并发症既往又患有多种疾病患者成功救治的护理未见报道。我院于今年5月31日12N收治了1例99岁脑损伤后脑出血并蛛网膜下腔出血且出现多种严重并发症既往又患有多种疾病患者，经过采取积极有效的抢救和护理，很好地配合治疗，成功地救治了该患者，现患者语言表达、人物识别、计算能力已完全恢复正常，右侧肢体肌力恢复至3级[2]。现将护理体会报告如下。
1 病例资料
患者女，99岁，既往有高血压病史40余年，冠心病病史20余年，陈旧性前间壁心梗病史10余年，颅内肿瘤r刀治疗15年，青光眼病史8年，双侧卵巢囊肿切除术术后60余年，类风湿性关节炎病史20余年。5月31日凌晨因拿取物品时摔到，5小时后患者出现头疼、畏光、全身不适、谵妄而送往院。查头颅CT示蛛网膜下腔出血、左额顶叶脑出血、双额叶硬膜下积液。入院时患者呈嗜睡状、意识模糊，小便失禁，右侧肢体肌力0级[2]，脑膜刺激征阳性，血压198/100mmHg，入院20分钟后患者呈昏迷状哥拉斯哥昏迷量表（GCS）评分5分[1]，第2天晚患者突发房颤心率在130-180次/分之间并伴有四肢抽搐2次，住院第1天至第11天体温波动在36.5-38度之间，血白细胞持续升高由5月31日12.1×109/L达6月8日16.5×109/L，6月1日查血糖10.47mmol/L二氧化碳14mmol/L，6月1日留置尿管引流出咖啡色尿液，6月3日白蛋白30g/L尿素9.5mmol/L，6月8日血清钠128mmol/L钾2.6mmol/L钙1.9mmol/L，6月9日血清钠125.2mmol/L白蛋白25g/L钾2.81mmol/L钙1.84mmol/L二氧化碳15.7mmol/L，6月5日患者神志转朦胧状，6月6日患者神志清醒但反应差不能对答，经神经外科、麻醉科、心内科、神经内科联合治疗后病情逐渐好转，在整个治疗过程中我们制定并实施了有效的护理措施，很好地配合医生治疗，使患者奇迹般地康复。
2 抢救与护理
2.1 把握好时机是抢救成功的首要环节 立即进入监护病房严密监测生命体征、意识、瞳孔变化并做好抢救准备。救治过程中必须分秒必争，分工明确，一人负责保持呼吸道通畅，给予吸氧，心电监护，右侧锁骨下静脉穿刺置管建立静脉通路，另一人负责留置导尿，给患者去枕平卧头偏向一侧保持呼吸道通畅，应用气垫床预防褥疮，保持肢体功能位，第三人负责执行治疗，监测中心静脉压以调整输液的速度及输液量，监测动脉血氧饱和度，随时调整氧流量，以保证抢救措施及时实施。
2.2 严密观察生命体征及心电监测变化，密切配合抢救 患者高龄又处于昏迷状态，张口鼾声呼吸，易出现意外及并发症，随时有生命危险，而首次GCS评分越低，预后越差，因此必须严密观察生命体征、意识、瞳孔、氧饱和度、心电、中心静脉压及尿量变化并做好护理记录。做好预见性抢救准备：备好抢救物品及器械、气管插管、机械通气、吸痰等准备。
遵医嘱给予甘露醇脱水降颅压控制脑水肿，血管活性药物扩冠降血压，严密监测并控制血压使血压稳定在略高于病前水平，根据血压及时调节用药速度及量。准确记录液体出入量，观察尿液的量、颜色、性质及比重，以便及时调整输液速度、量及观察有无泌尿系疾病。密切观察体温变化及时有效的应用抗生素以预防感染。60岁以上老人SAH常伴有心脏损害的心电图改变[3]，应用甘露醇也可引起心律失常，且患者既往有冠心病及陈旧性前间壁心梗病史，因此给该患者配备了专人护理，24h持续心电监护，严密观察心率、心律和血压的变化，发现心律失常立即报告医生，及时抢救。
2.3 腰大池蛛网膜下腔持续引流护理 6月1日复查头颅CT提示血肿较前扩大，需及时手术治疗，但由于患者高龄同时又患有多种疾病，手术风险大不宜手术治疗。立即在局麻下行蛛网膜下腔置管引流术，（方法：患者取腰穿体位，消毒、铺巾，选L3-4间隙，在局麻下用18号硬膜外穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，成功后向头部置入硬膜外导管5cm。）穿刺针眼处严格消毒，无菌敷料覆盖固定，将导管接一次性输液器插入无菌引流瓶中形成闭式引流系统，引流瓶低于穿刺部位3cm，缓慢持续引流脑脊液。由于蛛网膜下腔在一定程度上与外界相通，容易发生蛛网膜下腔感染，严重者可逆行至颅内危及生命，因此对护理要求高，需严格执行无菌操作，预防颅内感染。护理中应注意：①保持引流通畅，密切观察引流液的量、颜色及性状。②置管部位敷料应保持清洁干燥，随时观察穿刺部位皮肤有无发红、肿胀、等异常现象。③引流管及引流瓶每日更换，严格无菌操作，每日记录引流量。④当病人更换卧位时应先夹闭引流管，观察导管是否脱落，摆放好体位后重新调节引流瓶位置，放开后观察导管及引流管有无受压、扭曲、闭塞等情况。⑤病室每天紫外线消毒1次，减少探视和人员流动。⑥接触病人前应严格进行手消毒。⑦拔管时严格无菌操作，拔管后穿刺点加压包扎，观察生命体征。
2.4 感染的预防控制 由于患者病情危重各种导管较多，因此感染的预防控制非常重要。①保持锁骨下穿刺部位的无菌、干燥，每天更换透明肤贴1次，更换时严格无菌操作，用安尔碘棉签由穿刺点向外进行消毒，消毒范围大于肤贴范围，并在肤贴上注明使用时间。②保持尿道口清洁。每日用消毒液棉球擦拭尿道口及外阴2次，每日更换集尿袋，每3h开放导尿管1次，遵医嘱膀胱冲洗每日2次严格无菌操作。③因患者处于昏迷状态，遵医嘱给予鼻饲饮食，做好口腔护理，防止逆行性感染及溃疡发生，每日3次进行口腔护理，并定时用棉棒蘸生理盐水湿润口腔。④保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻及呼吸道分泌物按时翻身拍背，改变体位，及时给予化痰治疗，必要时给予吸痰，每次吸痰时戴无菌手套，吸痰管一用一更换，每次开启1瓶100ml生理盐水一次一更换，吸痰手法正确轻柔，吸痰时间不超过15s。⑤保持皮肤清洁，作好皮肤护理，保持床单清洁、干燥，预防褥疮发生。 2.5 并发症的治疗、护理、观察与预防
2.5.1 继发性脑血管痉挛 继发性脑血管痉挛是SAH的一种严重并发症，国外文献普遍认为脑血管痉挛以及继发性的脑缺血改变是导致病情加重甚至死亡的重要原因。该患者从清醒到昏睡至昏迷，并出现了脑缺血的局灶症状，症状为偏瘫、持续发热、血白细胞持续生高等。经及时应用钙离子拮抗剂及蛛网膜下腔持续引流后患者病情好转。
2.5.2 再出血 再出血是SAH致命的并发症，预防再出血的发生是提高治疗成功率的关键。护理措施为：①绝对卧床休息，给患者提供安静、安全、舒适的环境，控制探视，避免不良刺激，给患者变换体位时尽量减少头部摆动幅度，头痛、烦躁不安、痫性发作时，及时给予镇静、止痛治疗。②遵医嘱及时给予抗纤溶药物。③预防便秘，保持大便通畅。预防感冒，避免剧烈咳嗽。控制血压避免血压过高。严密观察病情变化，发现异常及时报告医生处理。通过以上护理措施的实施患者在住院期间未发生再出血。
2.5.3 丘脑下部损害 丘脑下部损害可出现心律失常、应激性高血糖。6月1日晚患者突然出现烦躁，突发心房纤颤心率在130-180次/分之间，护理发现及时，立即报告医生给予抗心律失常、镇静等对症治疗，于3h后转为窦性心律，心率降至70-90次/分左右，但仍有频发房早，遵医嘱停用甘露醇、继续口服抗心律失常药物并严密观察心电情况，经过一系列积极有效的对症治疗后患者心脏情况逐渐好转，从而挽救了患者生命。6月1日查血糖10.47mmol/L，遵医嘱及时给予控制血糖治疗后血糖逐渐恢复正常。
2.5.4 痫性发作 6月1日、6月4日患者痫性发作共3次，及时给予镇静及采取有效护理措施后至今未再发生。由于住院后及时加床档，给予约束带适当约束，患者痫性发作时未发生受伤，保证了患者的安全。
2.5.5 感染 60岁以上老人SAH肺部感染、泌尿系和胆道感染并发症出现率高[3]。同时又合并意识障碍更容易发生多系统感染，通过我们有效的护理措施、抗感染治疗与严格无菌操作，防止了感染的发生。
2.5.6 脑积水 脑积水可加重病情，严重者可因脑疝形成而死亡。针对患者个体情况应用腰大池蛛网膜下腔持续缓慢引流及阿片受体拮抗剂后患者脑积水在短期内消失。
2.5.7 稀释性低钠血症 血钠降低可加重脑水肿同时也可加重病情，6月8日血清钠128mmol/L、6月9日血清钠125.2mmol/L，经及时控制水摄入量、补钠治疗、采取有效护理措施后患者血清钠逐渐恢复正常，未加重病情。
2.5.8 水电解质平衡紊乱、低蛋白血症 6月8日查血清钾2.6mmol/L钙1.9mmol/L，6月9日查血清白蛋白25g/L钾2.81mmol/L钙1.84mmol/L二氧化碳15.7mmol/L，遵医嘱及时纠正水电解质平衡紊乱、补充白蛋白、加强营养支持治疗并采取有效护理措施后，患者各项指标逐渐恢复正常。
2.5.9 应激性溃疡 ICH患者有发生应激性溃疡的危险，遵医嘱及时准确地用药、密切观察及护理，该患者未发生消化道出血。
2.6 康复治疗 6月5日患者右手出现水肿，护理给予抬高患肢，进行右手被动运动，每日从右手各指尖向上按摩促进血液循环。住院第5周患者正式开始进行康复训练，由于康复治疗及护理措施的科学有效患者于住院第7周语言表达、人物识别、计算能力已完全恢复正常，右侧肢体肌力恢复至3级。
3 小 结
本例重型颅脑损伤患者，由于高龄同时又伴有多种疾病及并发症，给整个治疗、护理带来极大的难度，能救治成功在临床上实属罕见。成功的经验不仅得益于医疗措施正确、得力，还得益于我们能正确地评估及实施科学有效的护理措施，及时地观察患者病情变化，积极配合治疗，为挽救生命赢得了时间，也为临床救治提供了经验。
参考文献
[1] 王新德，主编.实用临床神经病学.第一版.北京：科学技术文献出版社，2007，339，343.
[2] 尤黎明，吴瑛，主编.内科护理学.第四版.北京：人民卫生出版社，2006：592.
[3] 王维治，主编.神经病学.第四版.北京：人民卫生出版社，2001：150.
【关键词】 高龄；颅脑损伤；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.624 文章编号：1004-7484（2013）-11-6642-02
脑损伤是外力直接或间接作用于头部造成的脑组织器质性损伤，是危害人类健康的常见疾病，是造成致残、致死的主要原因之一[1]。高龄患者同时又伴有多种疾病，发病后出现收缩压高、昏迷、脑血管痉挛等重型颅脑损伤患者死亡率及致残率极高预后也较差，因此是治疗与护理的重点和难点。95岁以上重型颅脑损伤合患者并有多种严重并发症既往又患有多种疾病患者成功救治的护理未见报道。我院于今年5月31日12N收治了1例99岁脑损伤后脑出血并蛛网膜下腔出血且出现多种严重并发症既往又患有多种疾病患者，经过采取积极有效的抢救和护理，很好地配合治疗，成功地救治了该患者，现患者语言表达、人物识别、计算能力已完全恢复正常，右侧肢体肌力恢复至3级[2]。现将护理体会报告如下。
1 病例资料
患者女，99岁，既往有高血压病史40余年，冠心病病史20余年，陈旧性前间壁心梗病史10余年，颅内肿瘤r刀治疗15年，青光眼病史8年，双侧卵巢囊肿切除术术后60余年，类风湿性关节炎病史20余年。5月31日凌晨因拿取物品时摔到，5小时后患者出现头疼、畏光、全身不适、谵妄而送往院。查头颅CT示蛛网膜下腔出血、左额顶叶脑出血、双额叶硬膜下积液。入院时患者呈嗜睡状、意识模糊，小便失禁，右侧肢体肌力0级[2]，脑膜刺激征阳性，血压198/100mmHg，入院20分钟后患者呈昏迷状哥拉斯哥昏迷量表（GCS）评分5分[1]，第2天晚患者突发房颤心率在130-180次/分之间并伴有四肢抽搐2次，住院第1天至第11天体温波动在36.5-38度之间，血白细胞持续升高由5月31日12.1×109/L达6月8日16.5×109/L，6月1日查血糖10.47mmol/L二氧化碳14mmol/L，6月1日留置尿管引流出咖啡色尿液，6月3日白蛋白30g/L尿素9.5mmol/L，6月8日血清钠128mmol/L钾2.6mmol/L钙1.9mmol/L，6月9日血清钠125.2mmol/L白蛋白25g/L钾2.81mmol/L钙1.84mmol/L二氧化碳15.7mmol/L，6月5日患者神志转朦胧状，6月6日患者神志清醒但反应差不能对答，经神经外科、麻醉科、心内科、神经内科联合治疗后病情逐渐好转，在整个治疗过程中我们制定并实施了有效的护理措施，很好地配合医生治疗，使患者奇迹般地康复。
2 抢救与护理
2.1 把握好时机是抢救成功的首要环节 立即进入监护病房严密监测生命体征、意识、瞳孔变化并做好抢救准备。救治过程中必须分秒必争，分工明确，一人负责保持呼吸道通畅，给予吸氧，心电监护，右侧锁骨下静脉穿刺置管建立静脉通路，另一人负责留置导尿，给患者去枕平卧头偏向一侧保持呼吸道通畅，应用气垫床预防褥疮，保持肢体功能位，第三人负责执行治疗，监测中心静脉压以调整输液的速度及输液量，监测动脉血氧饱和度，随时调整氧流量，以保证抢救措施及时实施。
2.2 严密观察生命体征及心电监测变化，密切配合抢救 患者高龄又处于昏迷状态，张口鼾声呼吸，易出现意外及并发症，随时有生命危险，而首次GCS评分越低，预后越差，因此必须严密观察生命体征、意识、瞳孔、氧饱和度、心电、中心静脉压及尿量变化并做好护理记录。做好预见性抢救准备：备好抢救物品及器械、气管插管、机械通气、吸痰等准备。
遵医嘱给予甘露醇脱水降颅压控制脑水肿，血管活性药物扩冠降血压，严密监测并控制血压使血压稳定在略高于病前水平，根据血压及时调节用药速度及量。准确记录液体出入量，观察尿液的量、颜色、性质及比重，以便及时调整输液速度、量及观察有无泌尿系疾病。密切观察体温变化及时有效的应用抗生素以预防感染。60岁以上老人SAH常伴有心脏损害的心电图改变[3]，应用甘露醇也可引起心律失常，且患者既往有冠心病及陈旧性前间壁心梗病史，因此给该患者配备了专人护理，24h持续心电监护，严密观察心率、心律和血压的变化，发现心律失常立即报告医生，及时抢救。
2.3 腰大池蛛网膜下腔持续引流护理 6月1日复查头颅CT提示血肿较前扩大，需及时手术治疗，但由于患者高龄同时又患有多种疾病，手术风险大不宜手术治疗。立即在局麻下行蛛网膜下腔置管引流术，（方法：患者取腰穿体位，消毒、铺巾，选L3-4间隙，在局麻下用18号硬膜外穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，成功后向头部置入硬膜外导管5cm。）穿刺针眼处严格消毒，无菌敷料覆盖固定，将导管接一次性输液器插入无菌引流瓶中形成闭式引流系统，引流瓶低于穿刺部位3cm，缓慢持续引流脑脊液。由于蛛网膜下腔在一定程度上与外界相通，容易发生蛛网膜下腔感染，严重者可逆行至颅内危及生命，因此对护理要求高，需严格执行无菌操作，预防颅内感染。护理中应注意：①保持引流通畅，密切观察引流液的量、颜色及性状。②置管部位敷料应保持清洁干燥，随时观察穿刺部位皮肤有无发红、肿胀、等异常现象。③引流管及引流瓶每日更换，严格无菌操作，每日记录引流量。④当病人更换卧位时应先夹闭引流管，观察导管是否脱落，摆放好体位后重新调节引流瓶位置，放开后观察导管及引流管有无受压、扭曲、闭塞等情况。⑤病室每天紫外线消毒1次，减少探视和人员流动。⑥接触病人前应严格进行手消毒。⑦拔管时严格无菌操作，拔管后穿刺点加压包扎，观察生命体征。
2.4 感染的预防控制 由于患者病情危重各种导管较多，因此感染的预防控制非常重要。①保持锁骨下穿刺部位的无菌、干燥，每天更换透明肤贴1次，更换时严格无菌操作，用安尔碘棉签由穿刺点向外进行消毒，消毒范围大于肤贴范围，并在肤贴上注明使用时间。②保持尿道口清洁。每日用消毒液棉球擦拭尿道口及外阴2次，每日更换集尿袋，每3h开放导尿管1次，遵医嘱膀胱冲洗每日2次严格无菌操作。③因患者处于昏迷状态，遵医嘱给予鼻饲饮食，做好口腔护理，防止逆行性感染及溃疡发生，每日3次进行口腔护理，并定时用棉棒蘸生理盐水湿润口腔。④保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻及呼吸道分泌物按时翻身拍背，改变体位，及时给予化痰治疗，必要时给予吸痰，每次吸痰时戴无菌手套，吸痰管一用一更换，每次开启1瓶100ml生理盐水一次一更换，吸痰手法正确轻柔，吸痰时间不超过15s。⑤保持皮肤清洁，作好皮肤护理，保持床单清洁、干燥，预防褥疮发生。 2.5 并发症的治疗、护理、观察与预防
2.5.1 继发性脑血管痉挛 继发性脑血管痉挛是SAH的一种严重并发症，国外文献普遍认为脑血管痉挛以及继发性的脑缺血改变是导致病情加重甚至死亡的重要原因。该患者从清醒到昏睡至昏迷，并出现了脑缺血的局灶症状，症状为偏瘫、持续发热、血白细胞持续生高等。经及时应用钙离子拮抗剂及蛛网膜下腔持续引流后患者病情好转。
2.5.2 再出血 再出血是SAH致命的并发症，预防再出血的发生是提高治疗成功率的关键。护理措施为：①绝对卧床休息，给患者提供安静、安全、舒适的环境，控制探视，避免不良刺激，给患者变换体位时尽量减少头部摆动幅度，头痛、烦躁不安、痫性发作时，及时给予镇静、止痛治疗。②遵医嘱及时给予抗纤溶药物。③预防便秘，保持大便通畅。预防感冒，避免剧烈咳嗽。控制血压避免血压过高。严密观察病情变化，发现异常及时报告医生处理。通过以上护理措施的实施患者在住院期间未发生再出血。
2.5.3 丘脑下部损害 丘脑下部损害可出现心律失常、应激性高血糖。6月1日晚患者突然出现烦躁，突发心房纤颤心率在130-180次/分之间，护理发现及时，立即报告医生给予抗心律失常、镇静等对症治疗，于3h后转为窦性心律，心率降至70-90次/分左右，但仍有频发房早，遵医嘱停用甘露醇、继续口服抗心律失常药物并严密观察心电情况，经过一系列积极有效的对症治疗后患者心脏情况逐渐好转，从而挽救了患者生命。6月1日查血糖10.47mmol/L，遵医嘱及时给予控制血糖治疗后血糖逐渐恢复正常。
2.5.4 痫性发作 6月1日、6月4日患者痫性发作共3次，及时给予镇静及采取有效护理措施后至今未再发生。由于住院后及时加床档，给予约束带适当约束，患者痫性发作时未发生受伤，保证了患者的安全。
2.5.5 感染 60岁以上老人SAH肺部感染、泌尿系和胆道感染并发症出现率高[3]。同时又合并意识障碍更容易发生多系统感染，通过我们有效的护理措施、抗感染治疗与严格无菌操作，防止了感染的发生。
2.5.6 脑积水 脑积水可加重病情，严重者可因脑疝形成而死亡。针对患者个体情况应用腰大池蛛网膜下腔持续缓慢引流及阿片受体拮抗剂后患者脑积水在短期内消失。
2.5.7 稀释性低钠血症 血钠降低可加重脑水肿同时也可加重病情，6月8日血清钠128mmol/L、6月9日血清钠125.2mmol/L，经及时控制水摄入量、补钠治疗、采取有效护理措施后患者血清钠逐渐恢复正常，未加重病情。
2.5.8 水电解质平衡紊乱、低蛋白血症 6月8日查血清钾2.6mmol/L钙1.9mmol/L，6月9日查血清白蛋白25g/L钾2.81mmol/L钙1.84mmol/L二氧化碳15.7mmol/L，遵医嘱及时纠正水电解质平衡紊乱、补充白蛋白、加强营养支持治疗并采取有效护理措施后，患者各项指标逐渐恢复正常。
2.5.9 应激性溃疡 ICH患者有发生应激性溃疡的危险，遵医嘱及时准确地用药、密切观察及护理，该患者未发生消化道出血。
2.6 康复治疗 6月5日患者右手出现水肿，护理给予抬高患肢，进行右手被动运动，每日从右手各指尖向上按摩促进血液循环。住院第5周患者正式开始进行康复训练，由于康复治疗及护理措施的科学有效患者于住院第7周语言表达、人物识别、计算能力已完全恢复正常，右侧肢体肌力恢复至3级。
3 小 结
本例重型颅脑损伤患者，由于高龄同时又伴有多种疾病及并发症，给整个治疗、护理带来极大的难度，能救治成功在临床上实属罕见。成功的经验不仅得益于医疗措施正确、得力，还得益于我们能正确地评估及实施科学有效的护理措施，及时地观察患者病情变化，积极配合治疗，为挽救生命赢得了时间，也为临床救治提供了经验。
参考文献
[1] 王新德，主编.实用临床神经病学.第一版.北京：科学技术文献出版社，2007，339，343.
[2] 尤黎明，吴瑛，主编.内科护理学.第四版.北京：人民卫生出版社，2006：592.
[3] 王维治，主编.神经病学.第四版.北京：人民卫生出版社，2001：150.