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【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0763—02
原发性肝癌及转移性肝癌是临床中常见的肝脏恶性肿瘤。放疗及化疗等方法治疗预后亦较差，手术方法是唯一可能达到治愈的一种方法。然而只有5%-15%的患者可以接受手术。且术后5年生存期为20%-40%大多数死于肝功能衰竭及其他功能障碍。肿瘤复发后再次切除率低，寻求一种方法对于复发的肿瘤进行有效地处理，是临床中需要迫切解决的问题。本文将介绍一种微创的治疗肝恶性肿瘤处理的一种方法，射频消融（Radiofrequency Ablation，RFA）本文将射频消融的工作原理、临床研究、适应症、并发症及疗效评判做一说明。
射频消融的
1 工作原理
射频治疗仪常有射频发生器、治疗电极、中性电极板三部分组成。三部分和患者形成闭合环路。射频治疗时常用的频率为375-500kHz.临床中常使用超声引导射频治疗电极刺入消融组织。在工作状态电极的非绝缘部分流出的交流电进入组织内，在人体内产生一个交变电场，其频率达到几十万赫兹，机体组织中的导电离子和极化分子在射频交变电流的作用下改变其运动方向，但由于各种导电离子的体积、质量以及所带有的电荷量不同，它们的反转和运动速度也就不同，造成离子振荡而摩擦产热，利用高温来凝固破坏组织，达到治疗目的。
2 治疗途径
射频治疗可以通过超声、CT等影像技术引导， 或者 开腹状态下直视下进行。开腹状态下射频消融具有直观，消融时间短，对于肿瘤邻近有重要血管或者肠管、膈肌等治疗时可以给予分离及保护，射频治疗电极误入腔静脉等重要血管出现出血等出现严重并发症可以迅速处理。开腹射频时还可以阻断入肝血流，减少消融时间达到治疗效果。经皮射频消融在局麻状态下就可以完成，避免全麻下的相关风险、创伤小、费用低等优点。多数患者需观察后可出院。超声引导可实时观察消融部位及消融效果，避免了X线辐射，对设备要求低，在临床中较为常用。
3 适用症和禁忌症
适用症有以下几点：1.预期存活3个月以上；2.病灶直径小于或者等于5cm的单结节型型肿瘤；3.肝内病灶数目小于或者等于3个，最大直径小于或者等于3个。4.原发病灶已经切除的转移性肝癌，转移直径小于5cm，数目小于3个；5.无肝外转移，无门静脉、肝静脉或者下腔静脉侵犯；6.合并肝硬化，肝功能Child-Pugh A级或者B级，且无大量腹腔积液；7.接受烧灼的肿瘤距胆管、胆囊、肝门部、胃肠等器官0.5-1.0cm以上。
禁忌症：1.位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；2.多发（病灶大于5个）或者弥漫性病灶。3.合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或者远处转移；4.Child-PughC级，有大量腹腔积液或者重度黄疸者；5.合并活动性感染，尤其胆道系统感染者；6.存在严重出血倾向；7.近1月内有食管胃底静脉破裂出血8.全身衰竭或恶病质9.安装心脏起搏器者。
4 射频治疗对肿瘤细胞的影响
射频消融后肿瘤坏死经历两个独立时相1。第一时相射频消融时产生高温，细胞内酶活性降低，60-100℃时线粒体内酶不可逆性损伤，细胞坏死细胞蛋白变性凝固坏死2，肿瘤细胞代谢旺盛，细胞膜胆固醇较正常细胞低，细胞内线粒体、及摄氧能力较正常细胞低，对热损伤敏感，第二时相：细胞凋亡及肿瘤免疫 射频消融后组织坏死持续存在，细胞坏死及热效应激活细胞凋亡程序，细胞核浓缩，细胞质模糊，坏死区激活补体系统活化，刺激机体免疫，还可能暴露或改变肿瘤表面隐藏的抗原，增强机体对肿瘤抗原的识别能力，而达到杀灭肿瘤的目的。
疗效评估
肝原发性恶性肿瘤射频治疗后甲胎蛋白会迅速下降，超声检查 射频消融后，肿瘤组织出现脱水凝固，超声可以观察到肿瘤的弱回声团块被强回声团块代替，由于缺乏特异性，常不容易判断疗效。CT平扫可观察到射频治疗的凝固性坏死为低密度影3、4.有些患者低密度中心有高密度影，有学者认为病灶出血或细胞明显脱水所致。经病理检查证实射频治疗后低密度坏死区不均匀高密度影可能为尚未完全达到坏死标准的肿瘤细胞岛。随着时间延长，低密度坏死区会逐渐缩小，有学者建议应在射频治疗后1周经行扫描5。增强CT可以观察到平扫的低密度区无强化，而残留的肿瘤有血供则出现强化。在射频治疗区附近可出现一增强环，经研究表明为病灶周围出血及炎症水肿表现。大多数会在射频治疗后1月消失。射频治疗后早期因局部炎症反应，而出现环状强化，故CT检查常在射频治疗后1月复查。MRI T1加权像坏死区层低密度影，而周围出现环状高密度影，增强后该环有强化。T2加权像坏死区层高密度影，外周低密度区，与T1加权像的环状高密度区一致的区域为坏死组织周围炎症反应所致。在环状区内侧可看到底密度带，该区为消融组织实际区域，为判断消融范围影像指标正电子发射计算机体层摄影（PET），恶性肿瘤代谢旺盛，它将会摄取被同位素标记的氟脱氧葡萄糖，标记的氟脱氧葡萄糖会在肿瘤局部聚集成像。临床常用来对转移性肝恶性肿瘤射频效果的检测。射频 消融后根据组织的消融情况分为四区：紧靠电极周围的碳化组织的应用区。陈敏山6.等通过临床随机对照研究，对112例临床分期属于Ia期和IIb期的小肝癌行开腹肝切除及经皮射频消融治疗，术后1、2、3年生存率无显著差异，对于肿瘤直径≤3cm的Ia期小肝癌，近期疗效优于手术切除，并认为条件许可及技术有保证的情况下可部分代替开腹手术。Livraghi 7 通过研究表明对于直径<2CM的肝原发性恶性肿瘤经皮射频消融与手术切除，在术后1、3、5年总生存率及肿瘤复发率相当。而经皮射频消融还具有住院时间短、费用低、术后并发症、微创方面具有明显优势。
并发症
射频消融后常见的并发症有以下几点：1.发热 射频消融治疗后，肿瘤组织坏死，刺激机体内源性致热源而发热，体温一般38-40℃。经对症处理后多好转，若体温持续不退，应警惕并发肝脓肿可能。2.肝功能衰竭，为射频治疗严重并发症，多见于患者肝硬化明显，消融过多肝组织，或损伤肝脏重要血管而出现，一项研究结果示：射频治疗区占肝组织30-35%引起严重炎症，死亡率增加8，多少患者仅出现一过性转氨酶升高、黄疸等。3.肝区疼痛，肿瘤离肝包膜表面越近，疼痛越明显，射频消融后常有胸膜与肝表面组织粘连，深呼吸时疼痛加重，范瑞芳、柴褔录等9通过经皮射频消融治疗37例HCC患者，结果12例患者出现发热12例，寒战1例，全身不适7例，消融部位疼痛5例，呕吐2例，呃逆2例，治疗后3天症状最明显，消融后症状的发生与肿瘤体积、消融区体积射频治疗时间及血清转氨酶水平明显相关性（P<0.01）肿瘤体积<50cm3（直径4.5cm）共19例，未发生消融后综合征，腫瘤体积>50cm3共18例发生消融后综合征 比较少见的有肿瘤溶解综合征，Barry10等于2002年报道了肝恶性肿瘤射频治疗后出现高尿酸血症、高磷酸血症、高钾血症及低钙血症，可能与肿瘤细胞死亡后大量细胞内溶质释放入血，造成高血钾高磷酸及高尿酸血症，贴近大血管的瘤体行射频消融时血管内红细胞大量破坏，高磷酸与钙离子结石形成低钙血症，尿酸盐与磷酸钙化物在肾小管沉积可造成氮质血症及肾功能不全。
射频消融对于小肝癌作用较好，对于大肝癌，虽然进行多点定位射频治疗，仍然则容易出现肿瘤残留。翟博、陈夷等11对1999年12月至2007年4月，上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院1341例原发性肝癌病人的2696个肿瘤实施了超声引导经皮射频消融，术后1-2月复查肿瘤残留发生率。结果132例患者的192例肿瘤射频消融治疗后出现活性组织残留。并显示出了肿瘤大小、部位、生长方式、术前TACE治/射频发生器类型及超定位清晰度等指标与术后肿瘤残留显性相关。≤3cm，3-4cm，4-5cm，和≥5cm术后肿瘤残留率分别为4%，11.8%21.8%和45.7%，肿瘤越大射频消融后残留率越高。
总之，射频消融运用肝恶性肿瘤治疗以来表现出创伤小，适用范围广，操作时间短等优点，对于小肝癌作用确切，对于大肝癌需同TACE等方法结合治疗，将明显的提高肝恶性肿瘤的生存率。
参考文献：
[1] Vanagas T， Gulbinas A，Pundzius J，et al，Radiofrequency ablation of liver tumors （1）：biological background][J]，Medicina（Kaunas），2010，46（1）：13
[2] Lencioni R，Crocetti L.Image-guided thermal ablation of hepatocellular carcinoma [J].Crit Rev Oncol Hematol，2008，66（3）：200
[3] Lu DS，Yu NC，Raman SS，et al.Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma；treatment success as defined by histologic examination of the explanted liver.Radiology.2005，234；954-960
[4] Kim SK，Lim HK， Kim YH，et al.Hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation ：spectrum of imaging findings （Review）.Radiographic，2003，23：107-121
[5] Tsuda M，Majima K，Yamada T，et al.Hepatocellular carcinoma after radiofrequency ablation therapy ：dynamic CT evaluation of treatment .Clin imaging，2001，25：409-415
[6] 陈敏山、李锦清、梁惠宏、林小军等经皮射频消融与手术切除治疗小肝癌的疗效比较，中华医学杂志，2005，85：80-83
[7] Livraghi T.Single HCC smaller than 2 cm ：surgery or ablation ：interventional oncologist's perspective[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2010，17（4）：425-429
[8] Ng KK，Lam CM，Poon RT，et al.Comparison of systemic responses of radiofrequency ablation，cryotherapy，and surgical resection in a porcine liver model [J].Ann Surg Oncol，2004，11（11）：650
[9] 范瑞芳、柴褔录、贺冠宪等原发性肝癌射频消融后综合征的临床观察，中华肝胆外科杂志，2007，5，13，5 300-303
[10] Barry BD，Kell MR，Redmond HP.Tumor lysis syndrome following endoscopic radiofrequency interstitial thermal ablation of colorectal liver metastases.Surg Endosc，2002，16：1109
[11] 翟博、陈夷等原发性肝癌射频消融后肿瘤残留分析，中华肝胆外科雜志2009，4：254-258
原发性肝癌及转移性肝癌是临床中常见的肝脏恶性肿瘤。放疗及化疗等方法治疗预后亦较差，手术方法是唯一可能达到治愈的一种方法。然而只有5%-15%的患者可以接受手术。且术后5年生存期为20%-40%大多数死于肝功能衰竭及其他功能障碍。肿瘤复发后再次切除率低，寻求一种方法对于复发的肿瘤进行有效地处理，是临床中需要迫切解决的问题。本文将介绍一种微创的治疗肝恶性肿瘤处理的一种方法，射频消融（Radiofrequency Ablation，RFA）本文将射频消融的工作原理、临床研究、适应症、并发症及疗效评判做一说明。
射频消融的
1 工作原理
射频治疗仪常有射频发生器、治疗电极、中性电极板三部分组成。三部分和患者形成闭合环路。射频治疗时常用的频率为375-500kHz.临床中常使用超声引导射频治疗电极刺入消融组织。在工作状态电极的非绝缘部分流出的交流电进入组织内，在人体内产生一个交变电场，其频率达到几十万赫兹，机体组织中的导电离子和极化分子在射频交变电流的作用下改变其运动方向，但由于各种导电离子的体积、质量以及所带有的电荷量不同，它们的反转和运动速度也就不同，造成离子振荡而摩擦产热，利用高温来凝固破坏组织，达到治疗目的。
2 治疗途径
射频治疗可以通过超声、CT等影像技术引导， 或者 开腹状态下直视下进行。开腹状态下射频消融具有直观，消融时间短，对于肿瘤邻近有重要血管或者肠管、膈肌等治疗时可以给予分离及保护，射频治疗电极误入腔静脉等重要血管出现出血等出现严重并发症可以迅速处理。开腹射频时还可以阻断入肝血流，减少消融时间达到治疗效果。经皮射频消融在局麻状态下就可以完成，避免全麻下的相关风险、创伤小、费用低等优点。多数患者需观察后可出院。超声引导可实时观察消融部位及消融效果，避免了X线辐射，对设备要求低，在临床中较为常用。
3 适用症和禁忌症
适用症有以下几点：1.预期存活3个月以上；2.病灶直径小于或者等于5cm的单结节型型肿瘤；3.肝内病灶数目小于或者等于3个，最大直径小于或者等于3个。4.原发病灶已经切除的转移性肝癌，转移直径小于5cm，数目小于3个；5.无肝外转移，无门静脉、肝静脉或者下腔静脉侵犯；6.合并肝硬化，肝功能Child-Pugh A级或者B级，且无大量腹腔积液；7.接受烧灼的肿瘤距胆管、胆囊、肝门部、胃肠等器官0.5-1.0cm以上。
禁忌症：1.位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；2.多发（病灶大于5个）或者弥漫性病灶。3.合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或者远处转移；4.Child-PughC级，有大量腹腔积液或者重度黄疸者；5.合并活动性感染，尤其胆道系统感染者；6.存在严重出血倾向；7.近1月内有食管胃底静脉破裂出血8.全身衰竭或恶病质9.安装心脏起搏器者。
4 射频治疗对肿瘤细胞的影响
射频消融后肿瘤坏死经历两个独立时相1。第一时相射频消融时产生高温，细胞内酶活性降低，60-100℃时线粒体内酶不可逆性损伤，细胞坏死细胞蛋白变性凝固坏死2，肿瘤细胞代谢旺盛，细胞膜胆固醇较正常细胞低，细胞内线粒体、及摄氧能力较正常细胞低，对热损伤敏感，第二时相：细胞凋亡及肿瘤免疫 射频消融后组织坏死持续存在，细胞坏死及热效应激活细胞凋亡程序，细胞核浓缩，细胞质模糊，坏死区激活补体系统活化，刺激机体免疫，还可能暴露或改变肿瘤表面隐藏的抗原，增强机体对肿瘤抗原的识别能力，而达到杀灭肿瘤的目的。
疗效评估
肝原发性恶性肿瘤射频治疗后甲胎蛋白会迅速下降，超声检查 射频消融后，肿瘤组织出现脱水凝固，超声可以观察到肿瘤的弱回声团块被强回声团块代替，由于缺乏特异性，常不容易判断疗效。CT平扫可观察到射频治疗的凝固性坏死为低密度影3、4.有些患者低密度中心有高密度影，有学者认为病灶出血或细胞明显脱水所致。经病理检查证实射频治疗后低密度坏死区不均匀高密度影可能为尚未完全达到坏死标准的肿瘤细胞岛。随着时间延长，低密度坏死区会逐渐缩小，有学者建议应在射频治疗后1周经行扫描5。增强CT可以观察到平扫的低密度区无强化，而残留的肿瘤有血供则出现强化。在射频治疗区附近可出现一增强环，经研究表明为病灶周围出血及炎症水肿表现。大多数会在射频治疗后1月消失。射频治疗后早期因局部炎症反应，而出现环状强化，故CT检查常在射频治疗后1月复查。MRI T1加权像坏死区层低密度影，而周围出现环状高密度影，增强后该环有强化。T2加权像坏死区层高密度影，外周低密度区，与T1加权像的环状高密度区一致的区域为坏死组织周围炎症反应所致。在环状区内侧可看到底密度带，该区为消融组织实际区域，为判断消融范围影像指标正电子发射计算机体层摄影（PET），恶性肿瘤代谢旺盛，它将会摄取被同位素标记的氟脱氧葡萄糖，标记的氟脱氧葡萄糖会在肿瘤局部聚集成像。临床常用来对转移性肝恶性肿瘤射频效果的检测。射频 消融后根据组织的消融情况分为四区：紧靠电极周围的碳化组织的应用区。陈敏山6.等通过临床随机对照研究，对112例临床分期属于Ia期和IIb期的小肝癌行开腹肝切除及经皮射频消融治疗，术后1、2、3年生存率无显著差异，对于肿瘤直径≤3cm的Ia期小肝癌，近期疗效优于手术切除，并认为条件许可及技术有保证的情况下可部分代替开腹手术。Livraghi 7 通过研究表明对于直径<2CM的肝原发性恶性肿瘤经皮射频消融与手术切除，在术后1、3、5年总生存率及肿瘤复发率相当。而经皮射频消融还具有住院时间短、费用低、术后并发症、微创方面具有明显优势。
并发症
射频消融后常见的并发症有以下几点：1.发热 射频消融治疗后，肿瘤组织坏死，刺激机体内源性致热源而发热，体温一般38-40℃。经对症处理后多好转，若体温持续不退，应警惕并发肝脓肿可能。2.肝功能衰竭，为射频治疗严重并发症，多见于患者肝硬化明显，消融过多肝组织，或损伤肝脏重要血管而出现，一项研究结果示：射频治疗区占肝组织30-35%引起严重炎症，死亡率增加8，多少患者仅出现一过性转氨酶升高、黄疸等。3.肝区疼痛，肿瘤离肝包膜表面越近，疼痛越明显，射频消融后常有胸膜与肝表面组织粘连，深呼吸时疼痛加重，范瑞芳、柴褔录等9通过经皮射频消融治疗37例HCC患者，结果12例患者出现发热12例，寒战1例，全身不适7例，消融部位疼痛5例，呕吐2例，呃逆2例，治疗后3天症状最明显，消融后症状的发生与肿瘤体积、消融区体积射频治疗时间及血清转氨酶水平明显相关性（P<0.01）肿瘤体积<50cm3（直径4.5cm）共19例，未发生消融后综合征，腫瘤体积>50cm3共18例发生消融后综合征 比较少见的有肿瘤溶解综合征，Barry10等于2002年报道了肝恶性肿瘤射频治疗后出现高尿酸血症、高磷酸血症、高钾血症及低钙血症，可能与肿瘤细胞死亡后大量细胞内溶质释放入血，造成高血钾高磷酸及高尿酸血症，贴近大血管的瘤体行射频消融时血管内红细胞大量破坏，高磷酸与钙离子结石形成低钙血症，尿酸盐与磷酸钙化物在肾小管沉积可造成氮质血症及肾功能不全。
射频消融对于小肝癌作用较好，对于大肝癌，虽然进行多点定位射频治疗，仍然则容易出现肿瘤残留。翟博、陈夷等11对1999年12月至2007年4月，上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院1341例原发性肝癌病人的2696个肿瘤实施了超声引导经皮射频消融，术后1-2月复查肿瘤残留发生率。结果132例患者的192例肿瘤射频消融治疗后出现活性组织残留。并显示出了肿瘤大小、部位、生长方式、术前TACE治/射频发生器类型及超定位清晰度等指标与术后肿瘤残留显性相关。≤3cm，3-4cm，4-5cm，和≥5cm术后肿瘤残留率分别为4%，11.8%21.8%和45.7%，肿瘤越大射频消融后残留率越高。
总之，射频消融运用肝恶性肿瘤治疗以来表现出创伤小，适用范围广，操作时间短等优点，对于小肝癌作用确切，对于大肝癌需同TACE等方法结合治疗，将明显的提高肝恶性肿瘤的生存率。
参考文献：
[1] Vanagas T， Gulbinas A，Pundzius J，et al，Radiofrequency ablation of liver tumors （1）：biological background][J]，Medicina（Kaunas），2010，46（1）：13
[2] Lencioni R，Crocetti L.Image-guided thermal ablation of hepatocellular carcinoma [J].Crit Rev Oncol Hematol，2008，66（3）：200
[3] Lu DS，Yu NC，Raman SS，et al.Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma；treatment success as defined by histologic examination of the explanted liver.Radiology.2005，234；954-960
[4] Kim SK，Lim HK， Kim YH，et al.Hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation ：spectrum of imaging findings （Review）.Radiographic，2003，23：107-121
[5] Tsuda M，Majima K，Yamada T，et al.Hepatocellular carcinoma after radiofrequency ablation therapy ：dynamic CT evaluation of treatment .Clin imaging，2001，25：409-415
[6] 陈敏山、李锦清、梁惠宏、林小军等经皮射频消融与手术切除治疗小肝癌的疗效比较，中华医学杂志，2005，85：80-83
[7] Livraghi T.Single HCC smaller than 2 cm ：surgery or ablation ：interventional oncologist's perspective[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2010，17（4）：425-429
[8] Ng KK，Lam CM，Poon RT，et al.Comparison of systemic responses of radiofrequency ablation，cryotherapy，and surgical resection in a porcine liver model [J].Ann Surg Oncol，2004，11（11）：650
[9] 范瑞芳、柴褔录、贺冠宪等原发性肝癌射频消融后综合征的临床观察，中华肝胆外科杂志，2007，5，13，5 300-303
[10] Barry BD，Kell MR，Redmond HP.Tumor lysis syndrome following endoscopic radiofrequency interstitial thermal ablation of colorectal liver metastases.Surg Endosc，2002，16：1109
[11] 翟博、陈夷等原发性肝癌射频消融后肿瘤残留分析，中华肝胆外科雜志2009，4：254-258