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急性有机磷农药中毒(AOPP)患者抢救24小时后,可有如下5种病情发展类型。
趋向痊愈
患者表现为症状,体征基本消失,全血胆碱酯酶(AChE)活力接近正常或低下。如是经皮肤中毒者,全血AChE多数可接近正常(正常值的60%左右),可以必要时给予阿托品1 mg肌注并纸片法测AChE活力。AChE活力若能稳定在50%~60%,半日后可出院。如是经口中毒者,血AChE活力40%左右,一方面要维持轻度阿托品化24~28小时,另一方面氯磷啶1g肌注,每4~6小时1次,连用2~3天,以防“反跳”和呼吸肌麻痹。同时监测AChE活力,监护病人。当AChE活力稳定在50%~60%2天后,可以出院。
阿托品过量中毒
患者表现为面色灰白,躁动不安,体温升高(37.8~38.5℃),血压高于140/90 mmHg,脉搏120次/分以上,皮干,瞳孔大小不定或缩小,肺可复现湿啰音,尿潴留,甚至发生呼吸困难和昏迷。此时由于出现了缩瞳,面色灰白和肺湿啰音等与阿托品作用反相的体征,易与“反跳”相混淆。如不能很好鉴别,常常造成阿托品用量进一步增加而致病人于死地。鉴别阿托品过量中毒与“反跳”的要点:先将瞳孔、面色和肺啰音这三个阿托品过使用时间长后易变的指标除外,看皮干、口干、血压、脉搏、体温(如前述)这几个不易变动的指标是否存在。如存在,就是阿托品过量;反之,如出汗,血压、脉搏偏低,体温不升,就是“反跳”出现[1]。
处理:①停用阿托品,必要时可临时用1~2mg 肌注。②氯磷碇1g/次,每6小时肌注,连用2天,以后视病情而定,目的仍是为防止外周性呼吸肌麻痹和“反跳”。③躁动严重者,可给安定5~10mg肌注,不用胆碱能拮抗剂毛果芸香碱、新斯的明等。④通过输液加强排泄。
阿托品等用量不足或“反跳”
此情况已很少见到。病人表现为:胆碱能症状体征未完全消失或重现,特别是無皮干或口干,无血压、脉搏和体温升高,全血AChE活力低于正常。
处理:①追加足量抗毒剂,尽快达到阿托品化,适当给予维持量(含复能剂)。②排除毒源,对“反跳”者要重新清洗皮肤,洗胃。 注重通便,以利排除肠道毒物。③防治脑水肿,给予适量脱水剂。④昏迷病人呼吸困难可给纳络酮0.8mg/次,每2小时,肌注,共5次,可适当重复。⑤肝太乐0.5g/次,静滴,每日2次。目的为解除农药中有机溶剂(苯甲苯等)毒性。
中间综合征
中间综合征(IMS)是发生在急性胆碱能危相 (ACC)和有机磷迟发多神经病(OPIDP)之间的一组肌麻痹综合征,多发生在中毒后1~4天。危重病例因呼吸肌麻痹(RMP)呼吸衰竭或严重并发症而死亡。IMS发生率、病死率高,应强调在AOPP急性症状缓解后,作仔细的神经系统检查并熟悉IMS发病初期的临床表现。表现特征为:清醒患者处于阿托品化状态,全血AChE活力较低,逐渐出现眼无力,眼球转动受限,吞咽困难,饮水呛咳,抬头及上肢抬高费力等,严重者可突然感到胸闷、憋气、恐惧、紧张、出汗,继之很快发展到呼吸困难、呼吸停止,即发生外周性呼吸肌麻痹,由于缺氧等,可出现昏迷[2]。全血AChE活力低下。有条件者应常规性做肌电图检查,以便早期诊断及时处理。
处理:①RMP患者,正确应用机械通气是抢救的关键。必要时加用PEEP,使萎陷肺泡尽量复张。机械通气期间应加强呼吸道护理,严密观察病情变化,防止因痰栓形成或浓痰堵塞气管,因而造成窒息。应根据心电监护,血气分析,及时调整呼吸机参数。对有严重并发症如心跳骤停、多器官损害、休克、严重感染等,要采取相应的综合处理。②给予突击量氯磷啶肌注:氯磷啶1g, 每1小时1次肌注。连续3次。接着每2小时1次,连续3次,以后改为每4小时1次,24小时后,每4~6小时1次,连续2~3天,以后视病情而定。原则上直到出现自主呼吸为止[3]。③肝太乐0.5g静滴,每日2次[4]。肝太乐可以对有机磷农药中毒中所含有机苯甲苯、二甲苯等解毒。④综合治疗:适当给予脱水剂、激素、纳络酮、能量合剂、营养支持、抗感染、少量多次输新鲜血液等。
脑水肿
脑水肿,对抗毒药反应差,不易观察真实用药效果。发生原因有:①有机磷农药可引起脑组织间质充血水肿,细胞脂肪变性等;②脑组织因乙酰胆碱堆积,使脑血管收缩,血流减少,供氧供能减少,造成脑细胞水肿;由于脑血管壁通透性增加可引起间质水肿;③存在肺水肿,呼吸衰竭,酸中毒时易发生脑水肿;④治疗中大量低渗洗胃液的吸收,过多补液,大量静滴低渗液等。临床表现:颅内压升高表现,剧烈头痛,喷射性呕吐;嗜睡或躁动,抽搐,突然神志不清;呼吸浅慢,深浅不一,节律不齐,血压上升,脉搏有力;脑脊液压力升高,脑电图改变等。其眼底改变较轻,往往眼底未出现相应改变之前,脑水肿已很严重,一般无视神经乳头水肿或出血。
处理:根据以上病因治疗,应用中枢性抗胆碱药,东莨菪碱还应特别注意,脱水剂(20%甘洛醇,速尿)的应用,维生素C的给予和维持呼吸,血压等措施。
参考文献
1 赵德禄.有机磷农药中毒“反跳”与阿托品过量的鉴别和治疗.中华内科杂志,1998,37(9):639
2 邱泽武,赵德禄,史寅奎,等.氧化乐果急性中毒后对大鼠膈肌功能的影响.中华内科杂志,1999,38(5):5
3 赵德禄,王汉斌,王玉琛,等.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹九例治疗观察.中华内科杂志,1998,37(2):126
4 王汉斌,赵德禄,黄韶清.有机溶剂对氧化乐果抑制离体大鼠膈肌的影响.军事医学科学院院刊,1997,21:105
趋向痊愈
患者表现为症状,体征基本消失,全血胆碱酯酶(AChE)活力接近正常或低下。如是经皮肤中毒者,全血AChE多数可接近正常(正常值的60%左右),可以必要时给予阿托品1 mg肌注并纸片法测AChE活力。AChE活力若能稳定在50%~60%,半日后可出院。如是经口中毒者,血AChE活力40%左右,一方面要维持轻度阿托品化24~28小时,另一方面氯磷啶1g肌注,每4~6小时1次,连用2~3天,以防“反跳”和呼吸肌麻痹。同时监测AChE活力,监护病人。当AChE活力稳定在50%~60%2天后,可以出院。
阿托品过量中毒
患者表现为面色灰白,躁动不安,体温升高(37.8~38.5℃),血压高于140/90 mmHg,脉搏120次/分以上,皮干,瞳孔大小不定或缩小,肺可复现湿啰音,尿潴留,甚至发生呼吸困难和昏迷。此时由于出现了缩瞳,面色灰白和肺湿啰音等与阿托品作用反相的体征,易与“反跳”相混淆。如不能很好鉴别,常常造成阿托品用量进一步增加而致病人于死地。鉴别阿托品过量中毒与“反跳”的要点:先将瞳孔、面色和肺啰音这三个阿托品过使用时间长后易变的指标除外,看皮干、口干、血压、脉搏、体温(如前述)这几个不易变动的指标是否存在。如存在,就是阿托品过量;反之,如出汗,血压、脉搏偏低,体温不升,就是“反跳”出现[1]。
处理:①停用阿托品,必要时可临时用1~2mg 肌注。②氯磷碇1g/次,每6小时肌注,连用2天,以后视病情而定,目的仍是为防止外周性呼吸肌麻痹和“反跳”。③躁动严重者,可给安定5~10mg肌注,不用胆碱能拮抗剂毛果芸香碱、新斯的明等。④通过输液加强排泄。
阿托品等用量不足或“反跳”
此情况已很少见到。病人表现为:胆碱能症状体征未完全消失或重现,特别是無皮干或口干,无血压、脉搏和体温升高,全血AChE活力低于正常。
处理:①追加足量抗毒剂,尽快达到阿托品化,适当给予维持量(含复能剂)。②排除毒源,对“反跳”者要重新清洗皮肤,洗胃。 注重通便,以利排除肠道毒物。③防治脑水肿,给予适量脱水剂。④昏迷病人呼吸困难可给纳络酮0.8mg/次,每2小时,肌注,共5次,可适当重复。⑤肝太乐0.5g/次,静滴,每日2次。目的为解除农药中有机溶剂(苯甲苯等)毒性。
中间综合征
中间综合征(IMS)是发生在急性胆碱能危相 (ACC)和有机磷迟发多神经病(OPIDP)之间的一组肌麻痹综合征,多发生在中毒后1~4天。危重病例因呼吸肌麻痹(RMP)呼吸衰竭或严重并发症而死亡。IMS发生率、病死率高,应强调在AOPP急性症状缓解后,作仔细的神经系统检查并熟悉IMS发病初期的临床表现。表现特征为:清醒患者处于阿托品化状态,全血AChE活力较低,逐渐出现眼无力,眼球转动受限,吞咽困难,饮水呛咳,抬头及上肢抬高费力等,严重者可突然感到胸闷、憋气、恐惧、紧张、出汗,继之很快发展到呼吸困难、呼吸停止,即发生外周性呼吸肌麻痹,由于缺氧等,可出现昏迷[2]。全血AChE活力低下。有条件者应常规性做肌电图检查,以便早期诊断及时处理。
处理:①RMP患者,正确应用机械通气是抢救的关键。必要时加用PEEP,使萎陷肺泡尽量复张。机械通气期间应加强呼吸道护理,严密观察病情变化,防止因痰栓形成或浓痰堵塞气管,因而造成窒息。应根据心电监护,血气分析,及时调整呼吸机参数。对有严重并发症如心跳骤停、多器官损害、休克、严重感染等,要采取相应的综合处理。②给予突击量氯磷啶肌注:氯磷啶1g, 每1小时1次肌注。连续3次。接着每2小时1次,连续3次,以后改为每4小时1次,24小时后,每4~6小时1次,连续2~3天,以后视病情而定。原则上直到出现自主呼吸为止[3]。③肝太乐0.5g静滴,每日2次[4]。肝太乐可以对有机磷农药中毒中所含有机苯甲苯、二甲苯等解毒。④综合治疗:适当给予脱水剂、激素、纳络酮、能量合剂、营养支持、抗感染、少量多次输新鲜血液等。
脑水肿
脑水肿,对抗毒药反应差,不易观察真实用药效果。发生原因有:①有机磷农药可引起脑组织间质充血水肿,细胞脂肪变性等;②脑组织因乙酰胆碱堆积,使脑血管收缩,血流减少,供氧供能减少,造成脑细胞水肿;由于脑血管壁通透性增加可引起间质水肿;③存在肺水肿,呼吸衰竭,酸中毒时易发生脑水肿;④治疗中大量低渗洗胃液的吸收,过多补液,大量静滴低渗液等。临床表现:颅内压升高表现,剧烈头痛,喷射性呕吐;嗜睡或躁动,抽搐,突然神志不清;呼吸浅慢,深浅不一,节律不齐,血压上升,脉搏有力;脑脊液压力升高,脑电图改变等。其眼底改变较轻,往往眼底未出现相应改变之前,脑水肿已很严重,一般无视神经乳头水肿或出血。
处理:根据以上病因治疗,应用中枢性抗胆碱药,东莨菪碱还应特别注意,脱水剂(20%甘洛醇,速尿)的应用,维生素C的给予和维持呼吸,血压等措施。
参考文献
1 赵德禄.有机磷农药中毒“反跳”与阿托品过量的鉴别和治疗.中华内科杂志,1998,37(9):639
2 邱泽武,赵德禄,史寅奎,等.氧化乐果急性中毒后对大鼠膈肌功能的影响.中华内科杂志,1999,38(5):5
3 赵德禄,王汉斌,王玉琛,等.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹九例治疗观察.中华内科杂志,1998,37(2):126
4 王汉斌,赵德禄,黄韶清.有机溶剂对氧化乐果抑制离体大鼠膈肌的影响.军事医学科学院院刊,1997,21:105